中國(guó)小兒急性上呼吸道感染相關(guān)臨床指南的解讀

李立+廖星+趙靜+謝雁鳴

[摘要] 小兒急性上呼吸道感染系由各種病原引起的上呼吸道感染，是小兒最常見的疾病之一，發(fā)病率約占兒科門診患者60%以上。經(jīng)過(guò)檢索，收集到了國(guó)內(nèi)相關(guān)組織機(jī)構(gòu)先后發(fā)布的5個(gè)小兒急性上呼吸道感染相關(guān)臨床診療指南，該文逐一進(jìn)行簡(jiǎn)要回顧和解讀，發(fā)現(xiàn)該類指南存在數(shù)量較少、質(zhì)量較低、更新較慢的問(wèn)題。同時(shí)，針對(duì)于目前兒科臨床上存在的抗生素濫用問(wèn)題，討論了中醫(yī)補(bǔ)充/替代抗生素治療小兒急性上呼吸道感染方面的優(yōu)勢(shì)和前景。

[關(guān)鍵詞] 小兒；急性；上呼吸道感染；指南；西醫(yī)；中醫(yī)；中藥

Interpretation of chinese clinical guidelines for acute upper

respiratory tract infection in children

LI Li，LIAO Xing，ZHAO Jing，XIE Yan-ming

（Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

[Abstract] Acute upper respiratory tract infection（AURI） in pediatrics is the most common disease in children，often caused by a variety of pathogens. The incidence of clinic patients accounts for over 60%. The domestic organizations and institutes have issued 5 agnostic and therapeutic clinical guidelines about AURI in children. This article briefly reviewed and interpreted the contents and qualities of the relevant guidelines. There are fewer problems with them，such us smaller quantities，lower quality，slower update. The future of Chinese medicine against AURI in children was discussed in the end.

[Key words] pediatric；acute；upper respiratory tract infection；guidelines；western medicine；traditional Chinese medicine；herbs

小兒急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection in children）系由各種病原引起的上呼吸道感染（簡(jiǎn)稱小兒上感），是小兒最常見的疾病，發(fā)病率約占兒科門診患者60%以上[1]。對(duì)于兒童年齡的界定，聯(lián)合國(guó)《兒童權(quán)利公約》中指出“兒童”的年齡為18歲以下，我國(guó)不同學(xué)科對(duì)兒童有不同的概念和范圍，多圍繞10～18歲[2]。在我國(guó)兒科中，兒童常被統(tǒng)稱為小兒，限定的年齡與具體的疾病有關(guān)。對(duì)于小兒急性上呼吸道感染，幼兒期發(fā)病最多，5歲以下小兒平均每人每年發(fā)生4～6次，學(xué)齡兒童逐漸減少。病情輕重程度也相差很大，一般年長(zhǎng)兒較輕，嬰幼兒時(shí)期則重癥較多。嬰幼兒在發(fā)生急性上呼吸道感染時(shí)，常伴發(fā)高熱驚厥和急性腹痛的發(fā)生[3]。

近幾年，隨著小兒急性上呼吸道感染基礎(chǔ)研究的深入和臨床驗(yàn)證的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)，關(guān)于該病診斷和治療方面的指南意見正在逐步完善。本文盡可能全面的檢索國(guó)內(nèi)小兒急性上呼吸道感染中西醫(yī)相關(guān)的指南，并逐一進(jìn)行簡(jiǎn)要回顧和解讀，力求能夠全面深入地反映小兒上感的研究進(jìn)展。

1 相關(guān)指南的檢索

1.1 確定檢索詞 中文檢索詞以“指南”、“上呼吸道”、“上感”、“感冒”、“小兒”、“兒童”、“兒科”、“中醫(yī)”、“中藥”等作為檢索詞組合。

1.2 選擇數(shù)據(jù)庫(kù) 中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)臨床指南文庫(kù)。檢索時(shí)間為2017年3月。

1.3 檢索的實(shí)施 主要采取人工檢索、計(jì)算機(jī)檢索和網(wǎng)絡(luò)檢索相結(jié)合的方法查詢相關(guān)文獻(xiàn)。納入指南以國(guó)內(nèi)學(xué)會(huì)公開發(fā)表的指南為主，排除針對(duì)成年人、流感、下呼吸道感染或反復(fù)呼吸道感染等疾病的指南，以及指南的征稿通知、征求意見稿、指南的評(píng)價(jià)及重復(fù)報(bào)道等文獻(xiàn)。

1.4 檢索結(jié)果 根據(jù)以上檢索策略，查找到與“小兒急性上呼吸道感染”相關(guān)的指南共5部，其中西醫(yī)類指南2部，中醫(yī)類指南3部，見表1。

2 中國(guó)西醫(yī)類相關(guān)指南解讀

2.1 《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）》[4，9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組通過(guò)組織國(guó)內(nèi)呼吸方面專家召開專題研討會(huì)，在1999 年發(fā)布了《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）》，該指南是中國(guó)第一部?jī)和R床指南，主要針對(duì)臨床上抗生素“經(jīng)驗(yàn)性”用藥及日趨嚴(yán)重耐藥病原菌產(chǎn)生等情況而制定。該指南將急性呼吸道感染（ARI）分為上呼吸道感染（URI）和下呼吸道感染（LRI）兩大部分分別論述，兩者的解剖界限在喉部，喉本身屬于上呼吸道。中藥及抗病毒類藥物的選用不在該指南中論及。針對(duì)URI，根據(jù)發(fā)病部位，將其分成了普通感冒、中耳炎、鼻竇炎、咽炎和扁桃體炎、喉炎和急性會(huì)厭炎幾個(gè)部分。并提出，由于不同感染部位的病原學(xué)有同有異，所以要做到ARI抗生素合理使用，就必須對(duì)URI 做出明確的定位診斷，不宜籠統(tǒng)診斷為URI，否則客觀上極易為濫用抗生素創(chuàng)造條件。針對(duì)URI不同部位的疾病，除外發(fā)病概況、病原學(xué)特點(diǎn)，還詳細(xì)制定了相應(yīng)的抗生素實(shí)用原則，包括抗生素使用類別，計(jì)量和療程等。

2.2 《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊(cè)（急性上呼吸道感染）》[5] 2005年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊(cè)》對(duì)兒科各專業(yè)常見疾病分15章進(jìn)行分別論述，其中在第9章呼吸系統(tǒng)疾病中對(duì)急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療進(jìn)行了詳細(xì)闡述。該指南提出急性上呼吸道感染絕大多數(shù)與鼻病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒等病毒感染有關(guān)，亦可由肺炎支原體、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等直接引起或繼發(fā)感染。對(duì)于抗生素類藥物的使用提出：鏈球菌所引起的咽炎或扁桃體炎，用青霉素類或第一代頭孢菌素治療。

3 中國(guó)中醫(yī)類相關(guān)指南解讀

3.1 《小兒感冒中醫(yī)診療指南》[6] 2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)在國(guó)家中醫(yī)藥管理局及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的委托下開展《中醫(yī)兒科常見病中醫(yī)診療指南》制定工作，為了能夠高質(zhì)量完成任務(wù)，《中醫(yī)兒科雜志》選載刊出了《小兒感冒中醫(yī)診療指南》意見征求稿。該指南制定了小兒感冒的診斷、辨證和治療。將本病辨證分為主證和兼證，主證包括風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、暑邪感冒和適宜感冒，兼證分為夾痰證、夾滯證和夾驚證。治療原則以疏風(fēng)解表為基本原則，根據(jù)不同證型相應(yīng)治以辛溫解表、辛涼解表、清暑化濕及清熱解毒。治療兼證時(shí)應(yīng)在解表的基礎(chǔ)上，分別佐以化痰、消導(dǎo)、鎮(zhèn)驚之法。除外中藥湯劑，還提出了中成藥和中藥外治法的使用計(jì)量和方法。

3.2 《小兒急性上呼吸道病毒感染中醫(yī)診療指南》[7] 2011年，由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)委員汪受傳教授負(fù)責(zé)制定了《小兒急性上呼吸道病毒感染中醫(yī)診療指南》，該指南是在文獻(xiàn)研究和專家意見集成的基礎(chǔ)上，基于“證據(jù)”的循證診療指南。指南明確了使用范圍為小兒急性上呼吸道病毒感染的診斷和治療，一定程度上排除了細(xì)菌所至的上呼吸道感染；規(guī)范了小兒急性上呼吸道病毒感染的術(shù)語(yǔ)和定義。關(guān)于本指南中提出的診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、辨證分型和方藥、中成藥、外治法等治療方案，與2009年的《小兒感冒中醫(yī)診療指南》無(wú)明顯差別，但值得一提的是，其參照2001年國(guó)際感染論壇（International Sepsis Forum，ISF）提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治法明確了推薦級(jí)別。

3.3 《中醫(yī)兒科常見病診療指南（小兒感冒）》[8] 《中醫(yī)兒科常見病診療指南》的編制工作是從2006年開始，實(shí)施過(guò)程共分為了3個(gè)階段，其中小兒感冒的指南曾在2009年《中醫(yī)兒科雜志》中發(fā)表[6]，公開征求意見。項(xiàng)目組總結(jié)專家學(xué)者的意見，加上專家論證會(huì)后的評(píng)審意見，對(duì)指南進(jìn)行整合修改，最終在2012年7月正式發(fā)布，確定指南編號(hào)為ZYYXH/T247-2012。此次2012年版小兒感冒中醫(yī)診療指南較2009年的征求意見稿進(jìn)行了諸多完善：第一范圍，明確了指南的使用人群的年齡，規(guī)定為18周歲以下的感冒患者；第二術(shù)語(yǔ)和定義，明確提出該病相當(dāng)于西醫(yī)的“急性上呼吸道感染”；第三診斷，剔除了病史的描述；第四辨證，兼證的證型名稱進(jìn)行了完善，定為感冒夾痰證、感冒夾滯證、感冒夾驚證；第五治法，每個(gè)證型的主方?jīng)]有變化，但標(biāo)明了主方的中醫(yī)古籍出處，中成藥剔除了雙黃連顆粒和小兒金丹片，補(bǔ)充了小兒豉翹清熱顆粒和小兒感冒舒顆粒，所有推薦的治療方法都采用Delphi 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并標(biāo)注推薦級(jí)別。

4 討論

4.1 中國(guó)小兒急性上呼吸道感染相關(guān)臨床指南質(zhì)量現(xiàn)狀 縱觀上述指南，可以發(fā)現(xiàn)按照循證醫(yī)學(xué)原則制定臨床指南是新趨勢(shì)[10]，中醫(yī)類小兒急性上呼吸道感染的指南制定起步較晚，但也正在逐步規(guī)范化，并開始重視循證證據(jù)的收集和支持，尤其是《小兒急性上呼吸道病毒感染中醫(yī)診療指南》及《中醫(yī)兒科常見病診療指南（小兒感冒）》 兩部指南都開始注重“證據(jù)”的收集和評(píng)級(jí)，并開展廣泛的專家論證和訪談，再結(jié)合中醫(yī)自身特點(diǎn)，遵循“形式上與國(guó)際接軌，內(nèi)容上反映古今共識(shí)與學(xué)科進(jìn)展，以利中醫(yī)兒科診療指南推廣全國(guó)、推向世界”的指導(dǎo)思想，制定出了能夠?yàn)橹嗅t(yī)兒科臨床診療和科研的廣泛接受和應(yīng)用的診療指南。但也應(yīng)該客觀地認(rèn)識(shí)目前國(guó)內(nèi)兒童指南的總體質(zhì)量，2011年一項(xiàng)采用AGREE 工具，對(duì)中國(guó)兒童循證臨床指南的質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)[11]的研究，指出我國(guó)兒童臨床指南起步晚、開發(fā)面窄、量少、發(fā)展速度慢且尚無(wú)更新，選題尚需規(guī)范、質(zhì)量有待提高。所以建議國(guó)家應(yīng)公開招標(biāo)指南開發(fā)項(xiàng)目、集中注冊(cè)、全程質(zhì)控，政府加大投入，擇優(yōu)資助，將高質(zhì)量指南推薦意見列入醫(yī)療質(zhì)量保證的審查程序，提供執(zhí)行指南的反饋意見，推廣高質(zhì)量指南應(yīng)用。

4.2 小兒急性上呼吸道感染治療中抗生素應(yīng)用情況 根據(jù)世界衛(wèi)組織于2015年發(fā)布一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，有61%中國(guó)人誤認(rèn)為抗生素可治愈感冒；關(guān)于急性上呼吸道感染患兒使用抗生素情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)80%以上的上呼吸道感染患兒都在應(yīng)用抗生素治療[12-14]。不合理應(yīng)用的情況大致有：一是聯(lián)用的不合理?？股氐穆?lián)用必需要有明顯的指征，聯(lián)用的宗旨是利用藥物的相互協(xié)同作用，增加抗菌力，減少藥物毒性，但對(duì)于未明原因而采用聯(lián)用容易導(dǎo)致嚴(yán)重感染，加重病情；二是抗菌譜不明確，未明確致病菌時(shí)，錯(cuò)誤使用抗菌素會(huì)導(dǎo)致濫用的情況發(fā)生[15]；三是地方或基層醫(yī)療水平有限，醫(yī)生從醫(yī)年限、知識(shí)與診斷水平及家長(zhǎng)自主用藥[16]?？股卦趦和械膹V泛使用甚至濫用，引起細(xì)菌耐菌株的增長(zhǎng)，病原菌產(chǎn)生耐藥性，多種過(guò)敏及毒副反應(yīng)，同時(shí)還會(huì)造成患兒免疫力低下及藥物性營(yíng)養(yǎng)不良的情況出現(xiàn)。

4.3 中醫(yī)藥補(bǔ)充/替代抗生素治療小兒急性上呼吸道感染的優(yōu)勢(shì)與展望 西醫(yī)疾病“普通感冒”是急性上呼吸道感染中的一種，而根據(jù)中醫(yī)古籍記載，急性上呼吸道感染屬于中醫(yī)“感冒”、“傷風(fēng)”、“傷寒”等病名范疇，宋代楊士瀛在《仁齋小兒方論·傷寒》參蘇飲方下有：“治感冒風(fēng)邪，發(fā)熱頭疼，咳嗽聲重，涕唾稠黏”[17]，在人參枳實(shí)湯方下亦有“治感冒嗽喘，胸滿痰滯”[17]，提出了“感冒”稱謂、癥狀和診療方藥。小兒急性上感的病機(jī)多由于外感風(fēng)寒，侵襲肺衛(wèi)，肺失宣發(fā)肅降，加之小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，寒溫不能自調(diào)，肌膚嫩，神氣怯，易于感邪，感受外邪后很快出現(xiàn)衛(wèi)表及上焦肺系癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，流涕頭痛等，又因小兒陽(yáng)常有余，臟腑薄，藩籬疏，故易于傳變化熱，出現(xiàn)外寒內(nèi)熱之象，治療以疏表宣肺清熱為主法[18]。在治療方面，感冒由遵循《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”之法，辛散解表，祛除外邪，另外，根據(jù)所感外邪寒熱暑濕的不同，還應(yīng)分別選用辛溫、 辛涼、 清暑解表法。正如《幼科釋謎·感冒》云：“當(dāng)其感冒，淺在肌膚，表之則散，發(fā)之則祛，病斯痊矣?！盵19]

基于以上理論，中藥治療小兒急性上呼吸道感染治療具有諸多優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在改善臨床癥狀、縮短病程，而且還能提高患兒的整體免疫力，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治，具有較高的安全性。針對(duì)于目前我國(guó)抗生素在兒科應(yīng)用中存在的諸多問(wèn)題，從整體觀念、辨證論治角度開展對(duì)中醫(yī)藥補(bǔ)充或替代抗生素治療小兒上呼吸道感染，具有重要的意義。有研究發(fā)現(xiàn)上呼吸道感染患者抗生素治療后，中醫(yī)證候發(fā)生了改變，提示在中醫(yī)藥可以搭配抗生素，起到增效減毒的作用，有利于縮短病程，提高生存質(zhì)量[20]。另外一些中藥制劑也體現(xiàn)出了對(duì)抗生素的協(xié)同、補(bǔ)充甚至替代作用，比如痰熱清注射液聯(lián)合小兒感冒舒顆?？傆行拭黠@優(yōu)于利巴韋林復(fù)合頭孢羥氨芐青霉素干糖漿[21]，炎琥寧注射液與抗生素連用，比單用抗生素能夠明細(xì)縮短退熱時(shí)間[22]；喜炎平與頭孢硫脒連用能夠縮短療程[23]。

小兒急性上呼吸道感染的相關(guān)指南是臨床防治工作的基本依據(jù)，然而就此臨床上的常見病多發(fā)病，從1999年至今，僅檢索到了5部小兒急性上呼吸道感染相關(guān)指南，而且都不是循證臨床指南，所以該病的指南存在數(shù)量較少、質(zhì)量較低、更新較慢的問(wèn)題。雖然西醫(yī)對(duì)小兒急性上呼吸道感染的抗生素類藥使用進(jìn)行了規(guī)范，但臨床上仍有較普遍的抗生素濫用的問(wèn)題。文獻(xiàn)提示，中醫(yī)在補(bǔ)充/替代抗生素治療小兒急性上呼吸道感染方面有很好的效果和應(yīng)用前景，但目前尚無(wú)該類可推薦的指南用于臨床診療，針對(duì)這一問(wèn)題，希望在不久的將來(lái)，中醫(yī)藥工作者能夠?qū)ｉT制定補(bǔ)充或替代抗生素的指南，為中國(guó)兒童上呼吸道感染的治療做出更大貢獻(xiàn)。

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[責(zé)任編輯 丁廣治]