大型綜合醫(yī)院在落實(shí)屬地居民肺癌篩查工作中的實(shí)踐探討

■ 王明剛馬迎民黃愛萍魏明慧王久民戴璐紅程 煜曹金鑫

大型綜合醫(yī)院在落實(shí)屬地居民肺癌篩查工作中的實(shí)踐探討

■ 王明剛①馬迎民①黃愛萍①魏明慧①王久民①戴璐紅①程 煜①曹金鑫①

肺癌 篩查體系 健康管理

肺癌篩查作為肺癌防控的重要方法和手段，以往國內(nèi)的肺癌篩查偏向于數(shù)據(jù)統(tǒng)計和社區(qū)預(yù)防，較少關(guān)注篩查的體系設(shè)計和后續(xù)診療，而國外的肺癌篩查體系不能完全適合國內(nèi)國情。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)依托承擔(dān)屬地居民2013年度肺癌臨床篩查工作的契機(jī)，建立了一套聯(lián)合大型綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、適合國內(nèi)國情、能夠在現(xiàn)有醫(yī)療條件下運(yùn)行的肺癌篩查體系，并運(yùn)行該體系對屬地高危人群1438人進(jìn)行肺癌篩查，發(fā)現(xiàn)肺部“陽性”結(jié)節(jié)219例，確診肺癌4例，均已接受醫(yī)療干預(yù)，體系運(yùn)行效果良好。

Author’s address：Beijing Chaoyang Hospital Jingxi Branch Affiliated to Capital Medical University, No.5, Jingyuan Road, Shijingshan District, Beijing, 100043, PRC

1　肺癌篩查體系流程

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)（以下簡稱“朝陽醫(yī)院京西院區(qū)”）承擔(dān)了2013年度屬地（石景山地區(qū)）居民的肺癌臨床篩查工作。主要工作內(nèi)容是負(fù)責(zé)組織社區(qū)篩查報送的高危人員到醫(yī)院接受胸部低劑量CT（LDCT）篩查，并根據(jù)篩查情況進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)和追蹤隨防。為圓滿完成此次肺癌篩查工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指定門診辦公室牽頭，組織放射科、胸外科、門診服務(wù)中心以及涉及到的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組成項(xiàng)目工作領(lǐng)導(dǎo)小組，召開協(xié)調(diào)溝通會議，共同制定了篩查工作的時間節(jié)點(diǎn)、工作流程、職責(zé)范圍，同時查找國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定了高危人員篩查報送到醫(yī)院后的工作流程，見圖1。

1.1詳細(xì)步驟

第一階段：由門診辦和放射科主要負(fù)責(zé)，對社區(qū)報告的高危人員分批次進(jìn)行LDCT檢查（高危人員的定義采用美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南中的高風(fēng)險人群定義[1]，社區(qū)篩查人員均接受相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)后上崗），具體日程安排由門診辦制定并通知放射科，之后由門診服務(wù)中心專人負(fù)責(zé)通知被檢查者檢查時間、地點(diǎn)并確認(rèn)，檢查當(dāng)日由門診辦、門診服務(wù)中心和放射科組成工作小組開通綠色通道，專門負(fù)責(zé)接待、協(xié)調(diào)被檢人員完成登記和檢查，檢查完畢后由放射科組織高級職稱醫(yī)師初次閱片，未發(fā)現(xiàn)異常者為陰性，發(fā)現(xiàn)直徑≥4mm肺部陰影者為陽性[2]，陰性者進(jìn)入第四階段；陽性者進(jìn)入第二階段。閱片完畢后將被檢查者資料、CT影像及結(jié)果上報領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組整理匯總后上報衛(wèi)生主管部門。

圖1　肺癌高危人員篩報送到朝陽醫(yī)院京西院區(qū)后的工作流程

第二階段：由胸外科主要負(fù)責(zé)，第一階段陽性者CT影像由胸外科組織高級職稱醫(yī)師再次閱片，考慮肺部陰影為良性腫物者為陰性，肺部陰影可疑為肺癌者為陽性，再次閱片結(jié)束后，將被檢查者資料、CT影像及結(jié)果整理匯總，上報領(lǐng)導(dǎo)小組。陰性者進(jìn)入第四階段；陽性者由胸外科指定專人負(fù)責(zé)約談，告知病情及下一步診治方案，具體時間節(jié)點(diǎn)和流程由胸外科組織實(shí)施并上報領(lǐng)導(dǎo)小組，約談后愿意接受進(jìn)一步診療者進(jìn)入第三階段，不愿意接受治療者由社區(qū)及醫(yī)院進(jìn)行肺癌健康宣教，宣教后接受診療者進(jìn)入第三階段，仍不接受治療者進(jìn)入第四階段。

第三階段：由胸外科、呼吸科和腫瘤科主要負(fù)責(zé)，對進(jìn)入第三階段人員制定進(jìn)一步診斷及治療方案，具體方案制定由胸外科、呼吸科和腫瘤科聯(lián)合完成，方案制定完成后上報領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組確認(rèn)后負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室及醫(yī)療人員，包括支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢及胸腔鏡活檢等方式明確診斷，診斷明確后將資料整理匯總并上報領(lǐng)導(dǎo)小組，良性腫物者進(jìn)入第四階段；確診肺癌者由胸外科、呼吸科、放射科和中醫(yī)科等相關(guān)科室共同討論治療計劃[3]，完成治療后進(jìn)入第四階段。

第四階段：由社區(qū)及醫(yī)院共同負(fù)責(zé)，對接受篩查人群（初篩陰性，復(fù)篩良性，不接受診療及接受診療人群）進(jìn)行定期和長期隨訪并進(jìn)行肺癌健康宣教，將隨訪結(jié)果上報領(lǐng)導(dǎo)小組，記錄并保存資料。

1.2肺癌篩查系統(tǒng)特點(diǎn)

結(jié)構(gòu)完整，不再局限于單純社區(qū)篩查，而是將社區(qū)和大型綜合醫(yī)院有機(jī)結(jié)合在一起，將社區(qū)的高覆蓋性和大型醫(yī)院的高端醫(yī)療優(yōu)勢有機(jī)結(jié)合，為社區(qū)屬地居民提供了一套完整和完善的肺癌篩查及診治平臺。

居民、社區(qū)及醫(yī)院共贏，居民得到了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠，健康有了保證。社區(qū)較為全面地掌握了屬地居民的情況，獲得了相關(guān)流行病學(xué)資料，為后續(xù)的統(tǒng)計和健康宣教工作提供了便利，并且得到了強(qiáng)大的技術(shù)、資金和人員支持，為社區(qū)衛(wèi)生體系的發(fā)展提供了機(jī)遇、積累了經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院依靠本身的技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢，為屬地居民提供了切實(shí)的服務(wù)，贏得了良好的社會效益，體現(xiàn)了大型公立醫(yī)院的社會公益性。

在篩查過程中可同時開展其他相關(guān)的課題研究，收集到的資料和數(shù)據(jù)亦可成為地區(qū)流行病學(xué)等相關(guān)課題研究的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，使肺癌篩查的意義和功能進(jìn)一步提高和擴(kuò)大。

2　篩查結(jié)果

2013年9月28日－2014年2月23日，朝陽醫(yī)院京西院區(qū)接受魯谷社區(qū)衛(wèi)生站、八角社區(qū)衛(wèi)生站和五里坨社區(qū)衛(wèi)生站3個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的高危人群1777人，共計安排了14批1438人LDCT掃描篩查。篩查過程中同期為“北京市戶籍居民肺癌早診早治項(xiàng)目臨床篩查人員衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查”完成調(diào)查問卷294份。初篩共發(fā)現(xiàn)肺部“陽性”結(jié)節(jié)219人，初篩陽性率15.2%，胸外科為其中199名被篩查人提供了完全免費(fèi)的會診和專業(yè)咨詢（20人通知后未進(jìn)行咨詢），并遵照體系進(jìn)程和《北京市肺癌早診早治項(xiàng)目實(shí)施方案-V1.1》處理規(guī)范的路徑做了相應(yīng)的處理?？梢煞伟┦杖朐哼M(jìn)一步診治5人，行纖維支氣管鏡檢查4人，胸腔穿刺活檢1人；確診肺癌4人，其中肺癌IIIb期以上患者2例，無法手術(shù)現(xiàn)已接受化療；接受手術(shù)2人（微創(chuàng)肺葉切除、楔形切除各1人）；其余篩查出的肺部“陽性”結(jié)節(jié)人群經(jīng)進(jìn)一步診斷及復(fù)查后均除外肺部惡性腫瘤，返回所屬社區(qū)定期復(fù)查并長期隨訪，最終返回魯谷社區(qū)病歷367份，其中陽性病歷63份；八角社區(qū)病歷688份，陽性病歷85份；五里坨社區(qū)病歷383份，陽性病歷71份。

3　討論

本次肺癌篩查工作取得了圓滿成功，成果包括3方面。（1）獲得了2013年度屬地肺癌高危人群和發(fā)病率等流行病學(xué)結(jié)果，并且該體系建立之后將能夠穩(wěn)定和長期地提供該地區(qū)的肺癌流行病學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)。（2）眾所周知，肺癌早期多無明顯癥狀，即便中晚期肺癌也并非每位患者都有顯著的臨床表現(xiàn)。因此，臨床上確診的肺癌絕大多數(shù)為晚期肺癌，基本失去手術(shù)機(jī)會。已有相關(guān)文獻(xiàn)表明癌癥對患者家庭和社會造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯，早診早治有助于減輕負(fù)擔(dān)。本次篩查為該地區(qū)的首次肺癌篩查，篩查最終確診的4位患者均無肺癌相關(guān)癥狀。通過篩查，使疾病得到了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，相信隨著篩查體系的建立和篩查工作的常態(tài)化，肺癌發(fā)現(xiàn)的時間將越來越早，對患者本人和家庭社會的效益將逐漸顯現(xiàn)并越來越大。（3）在肺癌篩查的同期為“北京市戶籍居民肺癌早診早治項(xiàng)目臨床篩查人員衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查”完成調(diào)查問卷，在順利完成本項(xiàng)目的同時能夠?yàn)槠渌嚓P(guān)項(xiàng)目提供便利和支持，整合了資源，減少重復(fù)勞動和支出，一舉多得。

肺癌篩查是一項(xiàng)利國利民的舉措，然而在實(shí)施過程中卻困難重重。國際肺癌研究協(xié)會在關(guān)于肺癌篩查的聲明中明確指出，未來實(shí)施篩查項(xiàng)目的關(guān)鍵是必須有一支訓(xùn)練有素、肺癌相關(guān)領(lǐng)域的多學(xué)科專家共同組成的團(tuán)隊(duì)。在這個團(tuán)隊(duì)中，不僅要有具有豐富影像診斷學(xué)經(jīng)驗(yàn)的放射和影像科醫(yī)師，更要有包括呼吸科、胸外科、腫瘤科等多學(xué)科醫(yī)師的密切合作。這個團(tuán)隊(duì)不僅要對LDCT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，還要針對不同結(jié)節(jié)的特征提出合理的隨訪頻率和隨訪時限，更重要的是對采取醫(yī)療干預(yù)的時機(jī)以及干預(yù)手段做出重要決策。這些問題關(guān)乎篩查的準(zhǔn)確性，也關(guān)乎篩查人群的預(yù)后，同時，篩查團(tuán)隊(duì)對結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的信心以及對待篩查結(jié)果的態(tài)度對于患者的心理恐慌程度也有非常重要的影響。為此，應(yīng)該建立特定的肺癌篩查機(jī)構(gòu)，通過相對固定的、高素質(zhì)的篩查團(tuán)隊(duì)確保篩查的穩(wěn)定性[4]。根據(jù)我國的實(shí)際國情，建立這樣一支肺癌篩查團(tuán)隊(duì)耗費(fèi)過高而收益較低。因此，將大型綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來，借助大型綜合醫(yī)院本身所具備的技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢為腫瘤篩查提供充足的技術(shù)支持，篩查一旦有陽性發(fā)現(xiàn)即可直接進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，增加了醫(yī)院本身的社會經(jīng)濟(jì)效益，也體現(xiàn)了公立醫(yī)院的社會公益性，切實(shí)服務(wù)居民、服務(wù)屬地百姓，為改善醫(yī)患關(guān)系、構(gòu)建和諧社會做出貢獻(xiàn)。利用社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對屬地內(nèi)人群較高的熟悉程度、良好的居民接受度和便利的隨訪條件，進(jìn)行前期的高危人群篩查和后期的隨訪工作，無形中組建了一個標(biāo)準(zhǔn)的和可以長期存在的肺癌篩查團(tuán)隊(duì)，為肺癌篩查體系的建立提供了堅(jiān)實(shí)的人員基礎(chǔ)和技術(shù)保障，這是符合我國國情、可以推廣的肺癌篩查模版，并且藉此亦可以推廣到其他相應(yīng)的高發(fā)腫瘤的篩查工作中。

[1] Douglas EW, Ella K, Scott LB, et al. NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Lung Cancer Screening（2015.V2）[Z]. The National Comprehensive Cancer Network,2015.

[2] 張勇,洪群英,施偉斌,等.低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的應(yīng)用價值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(38):3011-3014．

[3] 范理宏,鄭樂樂,陳善豪,等. 基于臨床路徑的多學(xué)科協(xié)作肺癌診療模式探討.中國醫(yī)院管理,2015,35(l): 31-33.

[4] 董佩,毛阿燕,邱五七,等.北京市6種癌癥住院費(fèi)用回顧性分析.中國醫(yī)院管理,2015,35(5):35-37.

馬迎民：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師

E-mail：wmgonly@126.com

Practice on the role of large general hospital in lung cancer screening for local residents /

WANG Minggang,MA Yingmin, HUANG Aiping, WEI Minghui, WANG Jiumin, DAI Luhong, CHENG Yu, CAO Jinxin// Chinese Hospitals. -2016,20(6):62-63

lung cancer, screening system, healthcare management

Lung cancer screening has been an important means to Prevent and control lung cancer. Lung cancer screening system in China at present focuses more on the statistics and community prevention instead of system design and subsequent treatment, and the lung cancer screening system of other countries is not fit for China completely. Beijing Chaoyang Hospital Jingxi Branch has built a lung cancer screening system which combines large general hospitals and community health agencies and operates efficiently under China's existing medical conditions with the opportunity that undertook the task to screen the lung cancer of local residents in 2013. Under the screening system, 1438 high-risk people were screened and 219 pulmonary nodules were found, 4 people were diagnosed with lung cancer and accepted medical interventions. The new lung cancer screening system has got good ef fectiveness.

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)，100043 北京市石景山區(qū)京原路5號

2016-03-16](責(zé)任編輯 張曉輝)