手術(shù)部位感染風(fēng)險識別指標(biāo)體系構(gòu)建

■ 何文英蘆永華王 忠黃新玲先疆燕方鵬騫

手術(shù)部位感染風(fēng)險識別指標(biāo)體系構(gòu)建

■ 何文英①②蘆永華②王 忠③黃新玲②先疆燕④方鵬騫①

術(shù)后感染 手術(shù)風(fēng)險因素 手術(shù)風(fēng)險管理 手術(shù)風(fēng)險識別 指標(biāo)體系

目的：制定科學(xué)合理的手術(shù)部位感染風(fēng)險識別指標(biāo)體系，為手術(shù)部位感染防控提供參考依據(jù)。方法：綜合運用文獻(xiàn)分析法、德爾菲法、層次分析法進(jìn)行手術(shù)部位感染風(fēng)險識別指標(biāo)體系的構(gòu)建和指標(biāo)權(quán)重的確定。結(jié)果：建立了一個由患者因素、術(shù)前因素、術(shù)中因素、術(shù)后因素四個一級指標(biāo)和切口污染程度、其他部位有感染灶、糖尿病、手術(shù)時間長(＞3h)、術(shù)前基礎(chǔ)情況糾正不足、術(shù)前感染未很好控制、切口維護不良、器械敷料滅菌不徹底、術(shù)者手術(shù)技巧、免疫功能受損等31個二級指標(biāo)組成的手術(shù)部位感染風(fēng)險識別指標(biāo)體系。結(jié)論：建立一套科學(xué)的手術(shù)部位感染風(fēng)險識別指標(biāo)體系，對于提高手術(shù)部位感染防控能力、保障患者安全具有重要意義。

Author’s address：School of Health and Medicine Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.13, Hangkong Road, Qiaokou District, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

手術(shù)部位感染作為外科術(shù)后常見并發(fā)癥直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。盡管臨床上針對手術(shù)部位感染的防控工作有了明顯進(jìn)步,但手術(shù)部位感染作為外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，依然是各個國家和地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的重點及各種醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)倡議關(guān)注的焦點[1-3]。手術(shù)部位感染風(fēng)險因素識別是手術(shù)部位感染風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。手術(shù)部位感染風(fēng)險因素涉及患者自身因素和眾多醫(yī)療行為因素，醫(yī)療行為因素涉及外科、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)學(xué)工程部、消毒供應(yīng)中心等多個部門，又涉及人員、資源、技術(shù)、時間和信息的相互作用，術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的每個環(huán)節(jié)處理不善，都有可能出現(xiàn)手術(shù)部位感染風(fēng)險事件。目前，國內(nèi)對手術(shù)部位感染風(fēng)險識別的研究鮮有報道，本文從手術(shù)部位感染風(fēng)險特點和防控現(xiàn)狀出發(fā)，識別存在于手術(shù)部位感染各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險所在及防控要點，提高手術(shù)部位感染的風(fēng)險管理能力。

1　方法

指標(biāo)設(shè)計原則?？陀^性原則：評價指標(biāo)的選取應(yīng)符合手術(shù)部位感染的特點，涵蓋國家政策指南中對手術(shù)部位感染控制措施的要求。完整性原則：盡可能找出能夠全面反映手術(shù)部位感染風(fēng)險的主要指標(biāo)，保證指標(biāo)體系具有全面性和完整性。定量與定性相結(jié)合原則：雖然定量數(shù)據(jù)比定性數(shù)據(jù)更精確，可信度更高，但醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防與控制中有些指標(biāo)無法直接統(tǒng)計，需要用定性指標(biāo)來判斷。在此設(shè)計原則上，依據(jù)專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗及專家咨詢篩選出代表性好、易獲取的指標(biāo)來組成風(fēng)險識別指標(biāo)體系。

1.1文獻(xiàn)分析法

廣泛查閱國內(nèi)外關(guān)于手術(shù)部位感染危險因素和控制措施的文獻(xiàn)，從中整理出重要的手術(shù)部位感染風(fēng)險識別的指標(biāo)，初步草擬手術(shù)部位感染風(fēng)險識別指標(biāo)體系。

1.2德爾菲法

本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢。第一輪調(diào)查專家對初步草擬指標(biāo)體系的意見，主要是確定指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)；第二輪咨詢主要是確定指標(biāo)體系的權(quán)重。本研究從全國范圍內(nèi)選擇在外科專業(yè)領(lǐng)域、感染管理領(lǐng)域具有一定權(quán)威性、從事專業(yè)與本研究具有一定相關(guān)性的28名專家參與咨詢，調(diào)查前與所選的專家事先通過電話溝通，以當(dāng)面提交或以電子郵件的方式傳送專家調(diào)查問卷。

1.3層次分析法

在本研究中通過發(fā)放專家調(diào)查問卷收集矩陣數(shù)據(jù)，結(jié)合各專家的權(quán)威系數(shù)，分析計算不同層次中要素相對于總體目標(biāo)的組合權(quán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata3．1軟件建立數(shù)據(jù)庫，同一問卷由兩人平行錄入。數(shù)據(jù)采用SPSSl7．0軟件進(jìn)行分析。主要包括對參與咨詢的專家情況進(jìn)行描述，如專家個人信息、專家積極性、權(quán)威程度等。專家意見分析主要包括集中程度和離散程度，前者主要采用算數(shù)均數(shù)表示，后者主要采用變異系數(shù)統(tǒng)計指標(biāo)進(jìn)行描述。

2　結(jié)果

2.1德爾菲法專家咨詢情況

2.1.1專家基本情況和積極性分析。本次德爾菲法共有28位專家參加，第一輪發(fā)放咨詢問卷28份，回收28份，回收率100%；第二輪發(fā)放咨詢問卷28份，回收28份，回收率100%。職稱分布：正高級職稱8人，副高級職稱18人，中級職稱2人；專業(yè)領(lǐng)域分布：其中外科醫(yī)學(xué)專家7人，護理專家3人，醫(yī)院感染管理專家13人，熟悉風(fēng)險管理的相關(guān)學(xué)者5人。

2.1.2專家意見權(quán)威系數(shù)。專家權(quán)威程度（Cr）主要由兩方面來反映：專家 的 判 斷 系 數(shù)（Ca）和 專 家的 熟 悉 程 度 系 數(shù)（Cs）。專家權(quán)威程度（Cr）=（Ca）+（Cs）/ 2。本次專家咨詢中， 專家對于四項一級指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)均在0.6以上，表明專家的權(quán)威程度比較高，說明專家在此行業(yè)中具有較高的權(quán)威。專家權(quán)威系數(shù)見表1。

2.1.3專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)。專家意見協(xié)調(diào)程度是指專家組中各專家彼此之間對每項指標(biāo)給出的評價意見的分歧大小程度，用協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall（W）表示，W一般介于0～1 之間，值越大表明一致性越高。一般認(rèn)為，如果Kendall和諧系數(shù)的P＜0.05，則認(rèn)為評分者對被評分者的評價結(jié)果具有一致性。本次咨詢結(jié)果顯示，第一輪專家對一級指標(biāo)和二級指標(biāo)均存在爭議，第二輪專家意見基本一致，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)見表2。

2.2評價指標(biāo)遴選

2.2.1一級指標(biāo)遴選。通過文獻(xiàn)研究，從國內(nèi)外文獻(xiàn)各相關(guān)資料匯總整理出3個一級指標(biāo)：術(shù)前因素、術(shù)中因素、術(shù)后因素。

2.2.2二級指標(biāo)遴選。手術(shù)部位感染危險因素的研究性文獻(xiàn)、手術(shù)部位感染防控的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、政策措施等為手術(shù)部位感染風(fēng)險因素二級指標(biāo)的遴選提供了大量的指標(biāo)信息。通過文獻(xiàn)分析，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗及咨詢相關(guān)專家，從手術(shù)部位感染風(fēng)險的來源與影響等方面匯總整理出38個二級指標(biāo)，包括術(shù)前因素（20項）、術(shù)中因素（14項）、術(shù)后因素（4項）。

2.3評價指標(biāo)優(yōu)化經(jīng)過兩輪專家咨詢，在充分吸收專家意見的基礎(chǔ)上，對初步的指標(biāo)體系框架進(jìn)行了修改。

2.3.1一級指標(biāo)優(yōu)化。一級指標(biāo)由3個調(diào)整為4個，專家意見認(rèn)為初步體系框架中術(shù)前風(fēng)險指標(biāo)較多，可分為為患者因素和術(shù)前因素，以提高指標(biāo)體系的可操作性。

2.3.2二級指標(biāo)優(yōu)化。二級指標(biāo)由38個調(diào)整為31個。術(shù)前因素中刪除吸煙、低氧血癥、肝腎功能障礙，增加惡性腫瘤、已有細(xì)菌定植，將低蛋白血癥并入營養(yǎng)不良，將免疫功能低下與長期使用激素和免疫抑制劑合并改為免疫功能受損，術(shù)中因素中將組織灌流、血氧飽和度、術(shù)中血壓等項合并為麻醉因素，留置引流調(diào)整至術(shù)后因素，術(shù)后因素增加抗生素使用不合理，最終形成31個二級指標(biāo)，包括患者因素（9項）、術(shù)前因素（5項）、術(shù)中因素（12項）、術(shù)后因素（5項）。

2.4評價指標(biāo)權(quán)重

在第二輪專家咨詢中邀請專家對各評價指標(biāo)進(jìn)行評判（使用1～9 比例標(biāo)度法衡量指標(biāo)重要性），經(jīng)多次反復(fù)咨詢修正形成初始權(quán)數(shù)，建立判斷矩陣；由判斷矩陣計算被比較指標(biāo)的相對權(quán)重并做一致性檢驗；計算組合權(quán)重并進(jìn)行組合一致性檢驗。一級指標(biāo)組合一致性比例為0.0614，二級指標(biāo)組合一致性比例為0.0057。最終形成手術(shù)部位感染風(fēng)險評價指標(biāo)體系，詳見表3。

3　討論

3.1手術(shù)部位感染風(fēng)險識別指標(biāo)分析

表1　專家權(quán)威系數(shù)

表2　專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

本研究建立的識別指標(biāo)體系中一級指標(biāo)按權(quán)重排序依次為：術(shù)中因素、患者因素、術(shù)前因素、術(shù)后因素，一級指標(biāo)中術(shù)中因素所占比重最大（0.3630），為手術(shù)部位感染風(fēng)險最核心的部分，其次為患者因素（0.3370），三級指標(biāo)按組合權(quán)重排序前10個指標(biāo)依次為切口污染程度、其他部位有感染灶、糖尿病、手術(shù)時間長(＞3h)、術(shù)前基礎(chǔ)情況糾正不足、術(shù)前感染未很好控制、切口維護不良、器械敷料滅菌不徹底、術(shù)者手術(shù)技巧、免疫功能受損。

手術(shù)過程是使用醫(yī)療資源最多的時刻，由于參與人員眾多，過程繁雜，環(huán)節(jié)較多，潛藏的風(fēng)險因素也最多，人員、資源、技術(shù)、時間和信息的相互作用在手術(shù)過程中得到集中體現(xiàn)。在本研究中，篩選出術(shù)中風(fēng)險因素指標(biāo)12項，其中主要風(fēng)險因素是切口污染程度、手術(shù)時間大于＞3h、器械敷料滅菌不徹底、手術(shù)技巧、手術(shù)室環(huán)境維護不到位。

手術(shù)部位感染包括多方面風(fēng)險因素，患者作為宿主本身就是感染最重要的風(fēng)險因素。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，越來越多的高齡、合并有心血管疾病、肝腎疾病的患者接受著比以往創(chuàng)傷性更大的手術(shù)，由患者自身因素帶來的感染風(fēng)險日益凸顯。本研究中，篩選出患者風(fēng)險因素指標(biāo)9項，其中主要風(fēng)險因素是其他部位有感染灶、糖尿病、免疫功能受損、營養(yǎng)不良。

術(shù)前處理是圍手術(shù)期醫(yī)療安全管理最為復(fù)雜的部分，健康狀況不理想的患者術(shù)前未能及時糾正，可明顯增加手術(shù)部位感染風(fēng)險。本研究篩選出術(shù)前風(fēng)險因素5項中，主要的風(fēng)險指標(biāo)是術(shù)前基礎(chǔ)情況糾正不足、術(shù)前感染未很好控制。

表3　手術(shù)部位感染風(fēng)險評價指標(biāo)體系

術(shù)后因素在手術(shù)部位感染風(fēng)險中影響相對較小，但術(shù)后切口維護不良及抗生素的不合理仍是術(shù)后常見的主要風(fēng)險因素。

3.2手術(shù)部位感染風(fēng)險管理建議

手術(shù)部位感染的發(fā)生和治療始終是制約外科手術(shù)是否成功的一個因素。盡管對手術(shù)部位感染的防控在不斷改進(jìn)，但手術(shù)部位感染依然有較高的發(fā)生率，醫(yī)療服務(wù)所具有的專業(yè)性、復(fù)雜性、相互依賴性、不確定性和高風(fēng)險性的特點，在手術(shù)治療方面表現(xiàn)得尤為突出[4]。為此，建議在手術(shù)部位感染防控工作中引入風(fēng)險管理的理論與方法，通過風(fēng)險識別及評價，制定相應(yīng)的風(fēng)險管理計劃，確定手術(shù)部位感染風(fēng)險防控的關(guān)鍵控制點和具體防范措施，采取有效的風(fēng)險管理策略，最終達(dá)到控制手術(shù)部位醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者安全的目標(biāo)。

[1] The Quality Interagency Coordination Task Force(QulC)．Doing what counts for patient safety：federal actions to reduce medical errors and their impact(report to the president) [R]．The Quality Interagency Coordination Task Force，2000.

[2] De Lissovoy G, Fraeman K, Hutchin V, et al. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs [J]. Am J Infect Control, 2009, 37 (5): 387-397.

[3] Edwards JR , Peterson KD, Mu Y，et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: data summary for 2006 through 2008,issued December 2009[J].Am J Infect Control, 2009, 37 (10): 783-805.

[4] 杜元太,梁春琦,習(xí)俊.圍手術(shù)期醫(yī)療安全的系統(tǒng)化管理初探[J].中國醫(yī)院,2007,11(6):1-4.

方鵬騫：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長，教授，博士生導(dǎo)師

E-mail:pfang@mails.tjmu.edu.cn

Developing the risk factors identification indicator system for surgical site infection /

HE Wenying, LU Yonghua,WANG Zhong, HUANG Xinling, XIAN Jiangyan, FANG Pengqian// Chinese Hospitals. -2016,20(6):44-46

surgical site infection, risk factor in surgery, risk management in surgery, surgery risk identification, indicator system

Objectives: To develop a scientific risk factors identification indicator system for surgical site Infection and to provide advice in Prevention and control for surgical site infection. Methods: Delphi method and the documentary analysis method were chosen to construct risk identification indicator system for surgical site infection. The analytic hierarchy process to determine the weight of each indicator. Results: A risk factors identification indicator system which consists of 4 first grade indicators and 31 second grade indicators such as infection, diabetes, the duration of surgery (＞3h), poor general situation, unhealthy incision care, inadequate stenlization, surgery skill and impaired immunization function was constructed. Conclusions: Developing a set of scientific risk factors identification indicator system for surgical site infection has significant eff ectiveness for improving the management of surgical site infection and ansuring the safety of patients.

中華醫(yī)院感染控制研究基金（ZHYG2014-0031）

①華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，430030 湖北省武漢市口區(qū)航空路13號

②石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，832008 新疆石河子北二路107號

③新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團總醫(yī)院 830002 新疆烏魯木齊市五星路15號

④石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，832000 新疆石河子市北二路

2016-01-25](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)