上海市某新建三級公立醫(yī)院實施藥品零差率實效分析

■ 王春鳴周 瑩李 軍陳宇峰戎 莉

上海市某新建三級公立醫(yī)院實施藥品零差率實效分析

■ 王春鳴①周 瑩①李 軍①陳宇峰①戎 莉①

公立醫(yī)院 藥品零差率 藥品加成 價格補償

目的：從某新建公立醫(yī)院實施藥品零差率政策兩年的實踐，分析補償機制對公立醫(yī)院取消藥品加成的實際影響。方法：運用描述性統(tǒng)計、均數(shù)及χ2檢驗等統(tǒng)計量分析對門診及出院病人的費用構成及補償率進行分析。結果：目前實施的價格補償率僅為54%，對實施藥品零差率后全面補償?shù)轿坏哪繕松杏芯嚯x。從結構角度，住院補償率（36%）遠低于門診補償率（67%）。結論：從實施藥品零差率政策以及相應價格調整的補償機制后，對政府財政支出產生了一定的壓力，需要通過多種渠道配合進行應對；在醫(yī)療服務價格調整中應充分體現(xiàn)三級醫(yī)院解決疑難病癥的特點，采用多層維度的補償方式增強服務能力；醫(yī)院也需結合自身情況，開拓思路，大膽創(chuàng)新嘗試建立新的改革舉措。

Author’s address：Ren Ji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. No.160, Pujian Road, Pudong New Area, Shanghai, 200127, PRC

2010年新一輪公立醫(yī)院醫(yī)改啟動以來，破除以藥補醫(yī)政策、推進醫(yī)藥分開機制成為該輪醫(yī)改的核心部分之一[1]。然而，在取消以藥補醫(yī)政策后，如何探索建立科學合理的公立醫(yī)院補償機制成為關鍵問題[2]。為此，政府職能部門、政策研究人員以及醫(yī)院等各方面都對建立適合中國人口和經濟發(fā)展水平的補償機制提出了多角度的建議和改革舉措[3-5]。本文從上海市某新建公立醫(yī)院實施藥品零加成政策兩年以來的實踐效果角度，探討了目前實施的補償機制對公立醫(yī)院取消藥品零加成的實際影響，同時對財政補償?shù)膲毫?、醫(yī)療服務價格水平調整和醫(yī)院角度的創(chuàng)新機制等方面進行了討論。

1　背景

1.1上海市公立醫(yī)院藥品零差率政策背景

根據(jù)2012年12月上海市出臺的《上海市進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革3年行動計劃》[6]，在上海市穩(wěn)步推行醫(yī)藥分開政策，全面實現(xiàn)“四個分開”，并首先在2009年上海市啟動的“5+3+1”郊區(qū)三級綜合性醫(yī)院建設工程項目中的4所新建三級公立醫(yī)院中實施藥品零差率改革試點[7]，同時相應上調部分醫(yī)療服務價格，嘗試建立新的公立醫(yī)院補償機制[8]。與此同時，4所新建醫(yī)院有3年過渡期（2013-2015年）。過渡期內由市、區(qū)政府財政按1∶2全額分擔醫(yī)院運營費用[9]。

1.2上海市新建三級公立醫(yī)院背景

上海市在郊區(qū)新建的4所三級公立醫(yī)院，即在浦東、閔行、寶山、嘉定4個區(qū)分別引入仁濟醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、上海市第六醫(yī)院、華山醫(yī)院4所三級醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源，床位規(guī)模各600張[10]。本文所研究的醫(yī)院為其中一所。該院根據(jù)上海市"5+3+1"工程要求，按三級甲等綜合性醫(yī)院水平設置，并擁有獨立法人資格，占地6.8萬平方米，總建筑面積8.2萬平方米，核定床位600張，設置人員800名。截至2014年底，實際開放臨床科室36個，專病門診29個，整合門診2個，專家門診78個；開放床位397張。2014年門急診人次近60萬，出院人次1.54萬。

2　資料與方法

2.1研究對象及內容

①上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，200127 上海浦東新區(qū)浦建路160號

選取上海市“5+3+1”工程中新建的某三級公立醫(yī)院，以實施藥品零差率政策后自2013年1月至2014年12月兩年時間區(qū)內，在提高了部分醫(yī)療服務價格作為補償機制后，該醫(yī)院所有門診病人和出院病人的費用構成及醫(yī)療服務價格提高后的補償率。

2.2統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計、均數(shù)檢驗以及配對設計樣本t檢驗[11]等統(tǒng)計量進行數(shù)據(jù)分析。

3　結果

3.1門診費用構成及補償率

2013年和2014年全年門診就診人次分別為50.5和59.3萬人次，相對應藥占比分別為51%和50.8%，通過提升門診掛號費等醫(yī)療服務項目對執(zhí)行藥品零差率的補償率分別為71.6%和67.3%（表1）。

3.2住院費用構成及補償率

2013年和2014年全年實際占用床位數(shù)分別為93264和122016，相對應的藥占比分別為36.1%和39.9%，通過提升部分住院醫(yī)療服務項目對執(zhí)行藥品零差率的補償率分別為37.3%和36.4%，顯著低于門診補償率，表明該部分醫(yī)療服務項目費用調整對藥品零差率的補償力度有限（表2）。

3.3綜合費用構成及補償率

2013年和2014年全年全院藥占比分別為43.3%和42.3%，通過提升部分服務項目對執(zhí)行藥品零差率的補償率分別為56.9%和53.6%（表3）。

3.4成對樣本檢驗結果

成對樣本檢驗結果顯示，2013與2014年門診就診人次和補償率的差異均有顯著性統(tǒng)計學意義（P=0.001），提示在2014年門診就診人次顯著提升的情況下，門診補償率顯著減少。住院方面，在2014年度實際占用床位顯著上升的情況下，住院補償率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.347），在31.5%～44.0%。然而，在門診就診人次和實際占用床位顯著上升情況下，綜合補償率減少的差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.012）。

表1　2013-2014年門診費用構成及補償率對比

4　討論

4.1政府補償?shù)膲毫εc方法

從實施藥品零差率政策兩年的情況來看，由于補償率的不足，導致醫(yī)院出現(xiàn)了財政補償?shù)男枨螅已a償需求的總金額隨醫(yī)院業(yè)務量的增長不斷提高。由于在上海新建三級公立醫(yī)院試運行3年周期內，政府承諾由市、區(qū)二級政府按照1∶2的比例實行全額補償，導致兩級政府的財政壓力均不斷上升。然而，若不調整相應政策，政府將在醫(yī)院達到滿額運行時（即600張核定床位全部開放）達到財政補償壓力的頂峰。隨著新技術和城市老齡化等其他各方面因素的影響，這一壓力還將進一步加劇。另外，通過提高服務價格作為實施藥品零差率政策的補償，實際提高了醫(yī)院的醫(yī)保支出總額，政府相關部門間需要做相應的協(xié)調，進行全面考慮，避免醫(yī)院醫(yī)?？傤~的不足。

4.2醫(yī)療服務價格水平調整

雖然補償率的絕對差距與醫(yī)療服務價格的定位沒有必然的聯(lián)系，但從本輪實施的醫(yī)療服務價格調整來看，結合了醫(yī)院臨床專家的訪談意見均表明，本輪醫(yī)療服務價格的調整并未有效地體現(xiàn)醫(yī)療服務的勞動價值，更沒有體現(xiàn)三級醫(yī)院重點病種和重點手術的技術含量。從住院補償率顯著低于門診補償率的結果也清晰地反映了服務價格調整的不到位。另外，醫(yī)療服務價格的補償機制目前來看還是單一維度的按需補償，還未結合醫(yī)院諸如單病種績效、服務滿意度以及公益性學科比例等多維度考量。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心自2006年起對上海市市級醫(yī)院推行的院長績效考核等措施中已經包括了上述維度[12]，如何將醫(yī)療服務價格補償與此有機結合，充分體現(xiàn)三級醫(yī)院著重關注和解決疑難病癥和復雜性手術，并以此推動醫(yī)院不斷增強服務能力、不斷改善運行效率。

4.3醫(yī)院角度的創(chuàng)新機制

醫(yī)院需從自身角度根據(jù)自身情況，開拓思路，大膽創(chuàng)新嘗試建立新的改革舉措，從運營成本和人力成本等角度降低費用，從醫(yī)院角度盡力緩解政府補償壓力。在降低運營成本方面，可考慮將社會資本嵌入整合，將社會化專業(yè)服務延伸到醫(yī)院，通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)整合，建立更高效的供應鏈合作關系[13]。本文研究的對象醫(yī)院在實施藥品供應鏈服務外包措施后，年均節(jié)省人力成本731.9萬元，節(jié)省藥房面積740平方米，并且使藥學人員更專注于藥事服務，提升用藥安全，增強對患者的藥物指導。在降低人力成本方面，可考慮在行政管理架構的頂層設計過程中，采用精簡高效的扁平化管理架構改革措施，降低人力成本。本文研究對象醫(yī)院僅設置黨政聯(lián)合辦、醫(yī)務處、護理部、財務處和后勤保障處五個行政職能部門，基本覆蓋醫(yī)院整體運行的管理職能，同時滿足醫(yī)院逐步增大的業(yè)務量和發(fā)展需求，更節(jié)約了人力成本。

[1] 饒克勤.公立醫(yī)院籌資與補償機制[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2015,31(3):161-163.

[2] 李芬,彭穎,金春林，等.實行藥品零差率后公立醫(yī)院補償機制改革的探索及啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(3):164-166.

[3] 周揚. 廣東省部分公立醫(yī)院藥品零加成試點研究[D].廣州中醫(yī)藥大學,2014.

[4] 敖檢根,萬貽平,熊衛(wèi)紅.公立醫(yī)療機構藥品零加成后的影響及對策分析[J].中國衛(wèi)生經濟,2011,30(9):24-26.

[5] 金春林,李芬,虞建明，等.完善公立醫(yī)院補償機制的建議[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2015, 31(3): 167-169.

[6] 上海市人民政府.上海市進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革三年行動計劃（2013-2015年）[EB/OL].（2012-12-25）[2016-02-01]. http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/ node2314/node2319/node2404/n30971/ n30972/u26ai34399.html.

[7] 上海市人民政府.關于印發(fā)上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案的通知[EB/ OL].(2011-06-21)[2016-02-01]. http:// www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/ node2319/node2404/node26256/node26257/ u26ai27894.html.

[8] 上海市發(fā)展和改革委員會，上海市衛(wèi)生局，上海市醫(yī)療保險辦公室. 關于本市華山醫(yī)院北院等四家醫(yī)院部分醫(yī)療服務項目試行價格的通知[EB/OL].(2013-01-04）[2016-02-01]. http://www.shdrc.gov.cn/wjnew_detail. jsp?main_colid=381&main_artid=22016.

[9] 張文燕.李衛(wèi)平:“5+3+1”推進上海公立醫(yī)院改革[J].中國醫(yī)院院長,2012(24):60.

[10] 上海市人民政府.上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革100問[EB/OL].[2015-06-01]. http:// www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/ node3124/node18452/node20020/u21ai516261. html

[11] 陳建平,宋國明,厲傳琳等.上海市級公立醫(yī)院改革與發(fā)展[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2014, 30(6): 401-404.

[12] 李衛(wèi)平,狄文,沈潔等.醫(yī)藥分開改革下醫(yī)院藥品供應鏈服務外包的探索[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(6):9-10.

[13] 王炳順.醫(yī)學統(tǒng)計學及SAS應用(修訂版).上海:上海交通大學出版社,2007:70-71.

陳宇峰：上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院會計師

E-mail：chenyufeng@renji.com

The effect analysis on drug sale with zero makeup in a new tertiary hospital in Shanghai

WANG Chunming,ZHOU Ying, LI Jun, CHEN Yufeng, RONG Li// Chinese Hospitals. -2016,20(6):32-34

public hospital, drug zero makeup, drug markup, compensation

Objectives:To analyze the actual effect of drug sale with zero makeup in a new built public hospital in Shanghai. Methods:Descriptive statistics and χ2 test were used to analyze cost structure and the compensation rate of outpatients and inpatients. Results:The current compensation rate is only 54%, far from the total compensation after implementing the policy. Also, the inpatient compensation ratio (36%) is even lower than the outpatients’ (67%). Conclusion:The policy is causing the pressure of the government expense which should be dealt with in multiple ways. Moreover, the compensation by increasing the price of medication is not able to present the value of tertiary hospital focusing on rare illness and the multi-level compensation methods should be used to increase the health service capacity of the hospitals. Finally, hospitals should try harder on innovation based on their own conditions.

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目(2014073)；浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生科技項目(PW2014D-4)；上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院管理專項基金(2014QDM13 )

2016-02-19](責任編輯 王遠美)