單側椎弓根外入路與雙側椎弓根入路椎體后凸成形術治療中上段胸椎骨折療效比較

景磊，賈學文，胡佰文，葛挺

單側椎弓根外入路與雙側椎弓根入路椎體后凸成形術治療中上段胸椎骨折療效比較

景磊，賈學文，胡佰文，葛挺

目的比較單側椎弓根外入路和雙側椎弓根入路椎體后凸成形術（PKP）治療中上段胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）的療效。方法86例（121個椎體）中上段胸椎（T8及以上）OVCFs患者，46例（67個椎體）采用單側椎弓根外入路（單側組），40例（54個椎體）采用雙側經椎弓根入路（雙側組）。比較兩組療效。結果兩組手術時間及骨水泥用量差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術前及末次隨訪疼痛視覺模擬評分及病椎前緣高度差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結論單側椎弓根外入路PKP術治療中上段胸椎OVCFs能獲得與雙側經椎弓根入路等同療效，且手術時間短，骨水泥用量少，值得臨床推廣。

脊柱骨折；椎體后凸成形術；骨質疏松；椎體骨折

隨著人口老齡化的加劇，老年骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）的發(fā)生率呈遞增趨勢，多見于胸腰段，中上段胸椎(T1～8)相對少見。其一般采用經皮椎體后凸成形術（PKP）治療，由于中上段胸椎椎弓根狹小，前后有肺、心臟等縱隔組織遮擋，透視下經皮經椎弓根穿刺不但操作困難，且隨著穿刺次數增加風險明顯增大[1]；傳統(tǒng)經椎弓根入路穿刺難以將骨水泥注射到椎體正中的位置，椎弓根外入路穿刺能有效將骨水泥注射到椎體中央。本研究擬比較單側椎弓根外入路與雙側椎弓根入路PKP治療中上段胸椎OVCFs的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年9月至2015年12月寧波市第一醫(yī)院收治的胸椎OVCFs患者86例（121椎體），其中男27例，女59例；年齡66～85歲；病變椎體為T22個，T32個，T47個，T512個，T619個，T735個，T844個。其中1例T6椎體骨PKP手術后3個月，T9再發(fā)骨折，再次行PKP術治療；1例T8骨折PVP治療后2個月再發(fā)T7骨折。所有患者病程控制在6周以內。所有患者均經影像學檢查排除椎體原發(fā)性腫瘤和轉移性腫瘤，無脊髓和神經受損的癥狀和體征，無局部皮膚感染和全身感染性疾病，無慢性肝及腎疾病。

按照入路不同將86例（121椎體）患者分為單側椎弓根外入路組（單側組）和雙側經椎弓根入路組（雙側組）。單側組46例（67個椎體），其中男12例，女34例；年齡66～82歲，中位年齡73歲。雙側組40例（54個椎體），其中男15例，女25例；年齡67～85歲，中位年齡74歲。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備術前進行CT掃描，單側組在水平位圖像上確定測量點A和B。A為橫突尖端，骨性進針點標志：B為椎弓根中點外緣，AB兩點之間連線作為骨性進針途徑，全部病例選擇右側進針（圖1）。雙側組在水平位圖像上確定測量點A、B、C及D。A和B為后前位透視下椎弓根外緣投影點，C和D為椎體外1/3后前位透視投影點。AC和BD連線為雙側椎弓根入路穿刺途徑（圖2）。

1.2.2 麻醉方法手術均在C形臂X線透視機透視監(jiān)測下完成。兩組患者均采用局部浸潤麻醉[2]。取俯臥位，腹部懸空。PKP器械大部分來自山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，部分采用上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司的產品。

1.2.3 單側組首先X線透視定位病變椎體，確定穿刺針的穿刺角度：側位X線透視確定病椎椎體在皮膚上的投影位置，正位X線透視觀察病椎的椎弓根投影，確定水平位穿刺方向(穿刺針與正中矢狀面的夾角)，在背部皮膚上標出穿刺椎弓根的體表投影以及病椎和其相鄰椎體的棘突連線(后正中線)，在病椎椎弓根右側投影的5點平面，距棘突中線旁開3～4 cm，將3.5mm克氏針直接傳入皮膚，直到骨骼表面。繼續(xù)正位X線透視觀察，確定克氏的針尖位于右側椎弓根投影的5點鐘平面外側5～10 mm時（隨穿刺節(jié)段下移，逐步增加外側距離），繼續(xù)向前進針達椎弓根外緣，側位X線透視觀察針尖到達椎弓根中點[3]。然后正位X線透視下用榔頭敲擊進針，X線觀察針尖位于椎體棘突中點或右側后停止。再次側位X線透視，可見克氏針位于距椎體后緣1/3或1/2。直接將工作套管穿入克氏針，順著克氏針用榔頭將套管打入，當工作套筒位于位于距椎體后緣1/3或1/2后停止，拔出克氏針，探針探查套筒位于椎體內，完整工作通道建立。

圖1～2 單側組右側進針點（圖1）；雙側組雙側椎弓根入路穿刺點（圖2）。

1.2.4 雙側組同法X線透視定位病變椎體，確定穿刺針的穿刺角度和體表定位標志。不同點在病椎椎弓根右側投影的3點平面（左側椎弓根系9點平面），距棘突中線旁開2～3 cm，將3.5mm克氏針直接傳入皮膚，直到骨骼表面。繼續(xù)正位X線透視觀察。確定克氏的針尖位于右側椎弓根投影的3點鐘外側緣時（左側椎弓根9點外側緣），繼續(xù)向前進針達椎弓根內側緣后，側位X線透視觀察針尖到達椎弓根與椎體連接處。繼續(xù)用榔頭敲擊進針，側位觀察針尖位于距椎體后緣1/3結束，此時可正位X線檢查可見針尖位于椎體內部外1/3。將工作套筒沿克氏針傳入，用榔頭敲擊進針，當側位X線提示工作套筒末端位于距椎體后緣1/3后停止，拔出克氏針，用探針探查套筒位于椎體內，完整工作通道建立。

1.2.5 骨水泥注射兩組均骨鉆擴大椎體骨性通道，置入擴張球囊，當球囊到達終板或該側椎體高度恢復滿意時將其取出，將骨水泥調和至拉絲期裝入推送桿內，在X線側位透視下用推桿注入椎體，當骨水泥充實滿意時立即停止，骨水泥密實均勻分布，約3ml，一經發(fā)現滲漏應立即停止灌注，傷口消毒后，覆蓋紗布并用布膠帶牽拉皮膚。

1.3 療效與影像學評價對患者手術前后進行視覺模擬疼痛評分（VAS）評價，測量術后X線片傷椎前緣高度恢復情況，并與術前對比分析。

1.4 統(tǒng)計方法數據采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 兩組手術情況比較

3 討論

骨質疏松癥是一種常見的骨代謝紊亂性疾病，常因女性絕經、激素治療、長期制動及腎功能不全等所致，易發(fā)生骨折。隨著人口老齡化的日趨嚴重，OVCFs已成為老年人常見病、多發(fā)病，采用傳統(tǒng)的保守治療需長期臥床，并發(fā)癥多；外科手術治療創(chuàng)傷大，脊柱固定節(jié)段長，椎弓根螺釘固定不牢，患者難以接受。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，OVCFs傳統(tǒng)的治療方法逐漸被PKP技術所替代。

中上段胸椎存在椎體小，椎弓根狹窄，周圍血管多，神經走形緊貼椎弓根，一旦出現并發(fā)癥，后果大多極為嚴重。PKP治療中上段胸椎OVCFs，對于手術入路人們普遍認為通過雙側穿刺可獲得松質骨內最佳的骨水泥分布。董雙海等通過建立生物力學模型證實，單側骨水泥灌注可減少雙側灌注與椎體產生的抵抗強度，并會導致單側承重過大而引起脊柱穩(wěn)定性下降[4]。但余穎鋒等[5]認為雙側椎弓根入路與單側椎弓根旁入路相比，手術時間較長，容易對組織造成創(chuàng)傷，增加透視次數，并可增加神經損傷和椎弓根發(fā)生再骨折的風險。Steinman等生物力學測試結果顯示，單側與雙側PKP在椎體強度、剛度及高度的恢復上差異并無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；單側組也未出現更大塌陷及側方壓縮風險（＞0.05）。

本研究結果顯示，單側組手術時間及骨水泥用量顯著少于雙側組（＜0.05），提示單側椎弓根旁入路PKP治療OVCFs的臨床效果等同雙側椎弓根入路。其原因在于單側椎弓旁入路穿刺時可使用較大的外傾角進針，從而避免了對椎弓根內側壁造成的損傷[6]；同時減少穿刺次數，降低并發(fā)癥風險。并且單側椎弓根旁穿刺末端大多位于椎體前端，避免了骨水泥后方滲漏，同時避免椎體過度的強化撐開。

綜上所述，單側椎弓根外入路PKP術治療中上段胸椎OVCFs能獲得與雙側經椎弓根入路等同療效，且手術時間短，骨水泥用量少，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.016

R687.3

A

1671-0800(2016)10-1293-03

2016-06-07

（本文編輯：鐘美春）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

賈學文，Email:nbspine@163.com