指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損效果分析

華祖廣，王曉峰，王科杰，孫濤，胡浩良，張健

指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損效果分析

華祖廣，王曉峰，王科杰，孫濤，胡浩良，張健

目的探討指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)皮支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)末節(jié)軟組織缺損的效果。方法采用指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)支為血管蒂的血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損55例，觀察其療效。結(jié)果本組術(shù)后55例皮瓣均成活，16例術(shù)后皮瓣局部出現(xiàn)水泡，4例術(shù)后皮瓣瘀紫，行蒂部拆除縫線，遠(yuǎn)端放血后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，修復(fù)指體外觀良好，皮瓣切取后供區(qū)對(duì)手功能無(wú)明顯影響。結(jié)論指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣具有不犧牲指動(dòng)脈、皮瓣切取范圍大及皮瓣切取靈活的特點(diǎn)，是修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損較好的方法。

指動(dòng)脈背側(cè)支；指背動(dòng)脈網(wǎng)；島狀皮瓣；皮膚缺損

手指末節(jié)掌側(cè)皮膚缺損，指骨肌腱外露在手部損傷中較為常見(jiàn)，由于手指的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且有著重要功能，因此需要盡量保留指體長(zhǎng)度并恢復(fù)外觀。根據(jù)指體的外觀及功能需合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，且修復(fù)方法很多[1-4]。近年來(lái)，寧波市第六醫(yī)院應(yīng)用指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)皮支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損，效果滿(mǎn)意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年11月至2016年5月寧波市第六醫(yī)院收治的手指末節(jié)掌側(cè)皮膚軟組織缺損，存在指骨或肌腱外露患者共55例（55指），其中男39例，女16例；年齡22～57歲，平均29.1歲。致傷原因?yàn)閿D壓傷27例，撕脫傷14例，切割傷11例，熱壓傷3例。傷指分布：示指22例，中指25例，環(huán)指6例，小指2例。本組皮瓣面積為1.0cm×2.0 cm～2.2cm×3.0cm。

1.2 手術(shù)方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上止血帶，予以創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除壞死及污染組織，有碎骨的予以碎骨摘除，有骨折的予克氏針骨折內(nèi)固定，并將骨質(zhì)磨光處理，雙氧水及大量0.9%氯化鈉注射液沖洗兩遍，用稀碘伏液浸泡創(chuàng)口10min，創(chuàng)面徹底止血，測(cè)量皮膚缺損面積。

1.2.1 皮瓣的設(shè)計(jì)根據(jù)皮膚缺損面積大小，于近節(jié)近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）指背側(cè)方設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積一般比皮膚缺損面積略大（大10%～20%），皮瓣根據(jù)缺損的形狀進(jìn)行設(shè)計(jì)，其蒂部設(shè)計(jì)成一“尖三角瓣”，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于患指中節(jié)中遠(yuǎn)段，解剖層面位于淺筋膜和伸肌腱腱膜間。

1.2.2 皮瓣的切取用記號(hào)筆預(yù)先設(shè)計(jì)完皮瓣和蒂部后，按設(shè)計(jì)先于蒂部轉(zhuǎn)折點(diǎn)處切開(kāi)皮膚，緊貼皮膚層向兩側(cè)分離，注意盡量保留皮下靜脈。其中向掌側(cè)分離至指動(dòng)脈位置后，于靠手指中線位置游離指動(dòng)脈，確定指固有動(dòng)脈背側(cè)皮穿支的位置。根據(jù)皮穿支的位置及大小微調(diào)皮瓣和轉(zhuǎn)折點(diǎn)的位置以及皮瓣蒂部的寬度。然后再按照皮瓣設(shè)計(jì)切開(kāi)皮膚，于淺筋膜與伸肌腱腱膜間解剖皮瓣和蒂部，注意保護(hù)伸肌腱腱膜層，并于該層面逆行向遠(yuǎn)端游離切取皮瓣，并盡量保留進(jìn)入皮瓣的淺靜脈，以增加皮瓣的回流。近端的指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支及指背靜脈均予結(jié)扎，僅將轉(zhuǎn)折點(diǎn)附近的皮支帶入皮瓣內(nèi)。皮瓣的筋膜蒂一般至少保留0.5 cm以上，根據(jù)皮瓣及穿支大小可適當(dāng)調(diào)整，通常介于0.5～1.0 cm。如蒂部脂肪組織過(guò)多，可用顯微器械在顯微鏡下適當(dāng)修除，但應(yīng)避免損傷蒂部皮穿支與周?chē)慕煌ㄖ?。將皮瓣蒂部以?80°角逆行旋轉(zhuǎn)，注意皮瓣蒂部盡量不要扭曲折疊，保持一定張力。皮瓣與創(chuàng)面皮緣作間斷縫合，縫合不宜過(guò)緊，皮瓣蒂部所處皮緣在保證筋膜蒂不外露的情況下盡量要無(wú)張力縫合，如無(wú)法無(wú)張力縫合，可局部游離植皮或小創(chuàng)面用凡士林紗條覆蓋保護(hù)，以避免血管蒂受壓。供區(qū)予以患側(cè)上臂下段內(nèi)側(cè)切取全厚游離皮片覆蓋，間斷縫合加壓打包。上臂供皮區(qū)間斷縫合。術(shù)后予以常規(guī)臥床3d、保暖、抗感染、活血、改善循環(huán)治療。加壓打包植皮區(qū)一般7～10 d拆除，術(shù)后1周開(kāi)始功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組55例皮瓣全部成活，未出現(xiàn)島狀皮瓣及供區(qū)植皮區(qū)壞死情況，創(chuàng)面均一期愈合（圖1～2）。其中16例出現(xiàn)皮瓣局部水泡，皮瓣張力稍高，予松解輔料及蒂部縫線，間斷拆除部分縫線，抬高患肢后癥狀逐漸緩解；4例出現(xiàn)皮瓣明顯瘀紫及水泡，皮瓣張力高，予以拆除蒂部縫線，抬高患肢，皮瓣遠(yuǎn)端適當(dāng)小切口放血后好轉(zhuǎn)，術(shù)后皮瓣脫痂后均存活良好。

本組55例患者皮瓣隨訪3～20個(gè)月，平均10.2個(gè)月，皮瓣飽滿(mǎn)，色澤紅潤(rùn)，質(zhì)地柔軟，外形佳。予以手功能評(píng)定儀評(píng)定患指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）活動(dòng)度為58.21°～76.43°，PIP活動(dòng)度為81.45°～105.24°。

3 討論

手指指端皮膚軟組織缺損為手外傷常見(jiàn)疾病，其創(chuàng)面修復(fù)的方法也較多，有任意帶蒂皮瓣、V-Y皮瓣、指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣及游離皮瓣等。任意帶蒂皮瓣術(shù)后需二期手術(shù)斷蒂，皮瓣臃腫感覺(jué)恢復(fù)差，治療周期長(zhǎng)；指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，需犧牲1條指固有動(dòng)脈，勢(shì)必影響手指血運(yùn)，易致指體缺血萎縮，不耐寒等；V-Y皮瓣操作簡(jiǎn)單，但僅適用于末節(jié)遠(yuǎn)端小面積缺損，應(yīng)用范圍局限；鄰指皮瓣也需要固定傷指于特殊體位，治療時(shí)間長(zhǎng)及無(wú)法早期功能鍛煉，且導(dǎo)致鄰指局部瘢痕形成，影響鄰指美觀及功能；游離皮瓣可以達(dá)到需多少補(bǔ)多少，并可重建手指感覺(jué)，但對(duì)于手術(shù)顯微操作要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，不易廣泛推廣[1-4]。本組患者采用指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)皮支逆行島狀皮瓣，不需要犧牲指固有動(dòng)脈，對(duì)手指血運(yùn)影響小，不易出現(xiàn)畏寒不適；且皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相近，修復(fù)后受區(qū)外觀良好，因供區(qū)位于靠近指背側(cè)方，對(duì)患指外觀影響也較小。該皮瓣還有操作簡(jiǎn)單、血管恒定、血供可靠及易于推廣的特點(diǎn)，因此有更大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1～2 患者為左中、環(huán)指末節(jié)指體缺損，環(huán)指予指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，中指予指動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)支的逆行島狀皮瓣修復(fù)缺損。

現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)示、中、環(huán)、小指的近節(jié)、中節(jié)和末節(jié)恒定存在指固有動(dòng)脈的背側(cè)支與指動(dòng)脈網(wǎng)相互吻合[5]，指背動(dòng)脈與指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)支在近節(jié)指背形成密集的血管網(wǎng)以供應(yīng)指背皮膚血運(yùn)[6]。謝松林等[7]研究發(fā)現(xiàn)指固有動(dòng)脈有4支較粗大的背側(cè)皮支，分別位于近節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)1/3段，中節(jié)指骨的中段或遠(yuǎn)段及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處。這些分支發(fā)出后，沿手指縱軸近似垂直的方向走行至伸肌腱側(cè)緣，與鄰近的指固有動(dòng)脈背側(cè)支間相吻合，并與指背神經(jīng)的伴行動(dòng)脈、指背動(dòng)脈形成豐富的血管網(wǎng)[6]。解剖研究證實(shí)指動(dòng)脈背側(cè)支的發(fā)出位置較恒定，很少變異，因此這些血管支可作為潛在的指固有動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，指固有動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)支為蒂的血管鏈皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)后，皮瓣血供途徑為指固有動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)支-指背血管網(wǎng)和指固有動(dòng)脈近節(jié)遠(yuǎn)端背側(cè)支動(dòng)脈縱行血管網(wǎng)(鏈)-島狀皮瓣，這也是指固有動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)皮支逆行島狀皮瓣應(yīng)用的解剖學(xué)基礎(chǔ)。該皮瓣依靠指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支及指背動(dòng)脈間的吻合網(wǎng)來(lái)為皮瓣提供血運(yùn)，而其靜脈回流則依靠位于指背腱膜淺層的皮下靜脈網(wǎng)回流至指掌側(cè)靜脈。指背豐富的皮下靜脈網(wǎng)為皮瓣靜脈提供了直接回流和“迷宮樣”回流兩種方式，其中該皮瓣以“迷宮樣”回流方式為主[8]。另外人體指背靜脈壓差大，血氧濃度高，因而通過(guò)筋膜蒂，利用指動(dòng)脈的指背分支及其血管網(wǎng)逆行供血，即可給予皮瓣有效血供。本組55例皮瓣均全部存活。由于皮瓣蒂存在折返，靜脈血流灌注，使皮瓣內(nèi)的血管床擴(kuò)張達(dá)到一定限度時(shí)，血流可能按流體物理學(xué)中的伯努利方程發(fā)揮其作用：即壓力大的靜脈繼續(xù)灌注，而壓力小的靜脈改變流向?yàn)榛亓?，但這種“進(jìn)”和“出”并不平衡，即“進(jìn)”大于“出”，因而此類(lèi)皮瓣在術(shù)后即可出現(xiàn)皮瓣顏色深紅或張力水皰等循環(huán)不暢的現(xiàn)象。本組16例術(shù)后皮瓣局部出現(xiàn)水泡，4例術(shù)后皮瓣瘀紫，也證實(shí)了這種觀點(diǎn)。

指動(dòng)脈背側(cè)皮支逆行島狀皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：（1）指固有動(dòng)脈中節(jié)背側(cè)支為蒂的逆行島狀皮瓣，不犧牲指固有動(dòng)脈和神經(jīng)，對(duì)患指指體血供影響小，手術(shù)后期不會(huì)因?yàn)橹饕┑膿p傷而出現(xiàn)指體冰冷畏寒的情況，并且對(duì)于只有單側(cè)指動(dòng)脈供應(yīng)的指體遠(yuǎn)端缺損，也可以采用該術(shù)式修復(fù)缺損，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。（2）背側(cè)皮支位置較為恒定，部分皮支較為粗大，變異少，且皮瓣解剖層次淺，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于推廣。（3）手術(shù)范圍局限，僅需涉及單個(gè)患指，不影響其他鄰近手指，無(wú)需肢體固定，患者可早期功能鍛煉，對(duì)手指功能影響小；（4）皮瓣血供可靠，對(duì)顯微技術(shù)要求低，無(wú)需吻合血管，成活率高；（5）皮瓣內(nèi)含有指背神經(jīng)，可同指神經(jīng)相吻合重建皮膚感覺(jué)。（6）皮瓣外觀及質(zhì)地均同受區(qū)相近，外形佳，耐磨，不臃腫，不需二期修整。缺點(diǎn)：（1）指背皮瓣的切取面積有限，不適用于面積過(guò)大的皮膚缺損；（2）皮瓣供區(qū)仍需移植全厚皮片，愈合后瘢痕形成，對(duì)手指的外觀及功能均會(huì)造成一定影響；（3）該皮瓣未重建手指皮膚感覺(jué)；（4）無(wú)伴行靜脈，需帶一定寬度的指背筋膜來(lái)解決靜脈回流。

該手術(shù)注意事項(xiàng)有：（1）皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡量靠近選為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的指動(dòng)脈背側(cè)支，并盡量位于指背正中線和側(cè)方正中線之間區(qū)域內(nèi)，以增加背側(cè)支的直接血流供應(yīng)；（2）術(shù)中先顯露指動(dòng)脈，并于指動(dòng)脈掌側(cè)向遠(yuǎn)端分離，以確定及保護(hù)背側(cè)支部位；（3）可適當(dāng)切除血管蒂及其通道內(nèi)多余脂肪組織以免血管蒂卡壓。蒂部可根據(jù)皮瓣及背側(cè)皮支大小適當(dāng)調(diào)整，一般介于0.5～1.0 cm，筆者一般切取寬度0.8 cm左右，太寬容易出現(xiàn)卡壓；（4）供區(qū)缺損如較大，可采用植皮，不要勉強(qiáng)直接縫合，否則指動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致皮瓣血管危象；（5）皮瓣血管蒂部的皮膚需切開(kāi)，并于真皮層下向兩側(cè)游離至可寬松容納血管蒂，且不能縫合過(guò)緊[9]，術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)情況。如出現(xiàn)皮瓣張力過(guò)高及水泡等情況，可予以抬高患指，局部按摩，拆除部分縫線等方法處理。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.009

R658.2

A

1671-0800(2016)10-1282-02

2016-06-07

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市第六醫(yī)院

王曉峰，Email:nblywxf@126.com