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    腓動脈皮支鏈皮瓣的應(yīng)用解剖*

    2020-08-27 09:29:48汪坤菊石小田丁自海秦將均邱勛永
    解剖學(xué)雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:皮支外踝支鏈

    汪坤菊 石小田 丁自海 秦將均 邱勛永

    (1 海南醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室,???570102;2 南方醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科解剖學(xué)研究所,廣州 510515;

    3 海南省第三人民醫(yī)院放射科, 三亞 572000;4 海南醫(yī)學(xué)院直屬附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科, 海口 570311)

    足踝部軟組織缺損修復(fù)方法較多,有傳統(tǒng)交腿皮瓣、軸型血管皮瓣移位、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等[1-3]。但隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,外科醫(yī)師對皮瓣的應(yīng)用有了新的認(rèn)識,認(rèn)為不犧牲供區(qū)的主要血管、不切開深筋膜、皮瓣血供可靠、成活率高、疤痕不明顯才是一種理想的皮瓣。能否僅采用皮支為蒂,形成帶蒂轉(zhuǎn)移或游離皮瓣修復(fù)足部小范圍軟組織缺損?研究者在長期的皮瓣解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)主干血管發(fā)出的皮支,彼此之間相互吻合并形成與其主干血管平行的皮支鏈。以皮支鏈為血供的皮瓣在臨床應(yīng)用中可行[4-7]。因此,本研究采用血管灌注、鑄型、造影等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),對腓動脈的皮支進行系統(tǒng)研究,旨在為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

    1 材料和方法

    1.1 材料

    成人尸體標(biāo)本20例(解剖區(qū)無病變或手術(shù)史,海南醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供) 、數(shù)碼相機(Sony RX10)、直尺(百獅威)、游標(biāo)卡尺測量(上海量具廠 S102-101-103,精確度0.02 mm)等。

    造影劑配置與灌注:采用10%的聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,1799 型,天津大茂化學(xué)試劑廠,實驗試劑);水溶膠與氧化鉍(bismuth oxide,Bio,國藥集團化學(xué)試劑有限公司),按0.25 g/mL配制成造影劑。

    1.2 大體標(biāo)本解剖觀測

    利用成人尸體下肢標(biāo)本10側(cè)(左、右側(cè)各5側(cè),年齡18~40歲),標(biāo)本股動脈灌注紅色乳膠,解剖分離腓動脈皮支,對皮支數(shù)量、直徑、蒂長、部位進行數(shù)據(jù)觀測。數(shù)碼相機照相。腓動脈皮支發(fā)出部位測量以外踝為定點,以腓骨頭與外踝連線為長軸進行測量,得出皮支穿出點的相對距離。

    1.3 血管鑄型標(biāo)本觀測

    參照文獻[8], 制作小腿5例血管鑄型標(biāo)本,觀察其腓動脈各皮支間的吻合情況,以及與脛前動脈、脛后動脈皮支的吻合情況。數(shù)碼相機照相。

    1.4 聚乙烯醇-氧化鉍血管造影

    用配置的造影劑對5例新鮮下肢標(biāo)本常規(guī)灌注,X線攝影:X線攝影條件:53 kV,50 mA, 1/20 s,線器濾(-) 。觀察腓動脈各皮支的吻合情況。數(shù)碼相機照相。

    1.5 測量和統(tǒng)計學(xué)處理

    用游標(biāo)卡尺測量腓動脈皮支直徑、蒂長。直尺測量腓骨頭與外踝連線。連續(xù)測量3次,取平均值。把通過顯微解剖的10側(cè)標(biāo)本中直徑0.2 mm以上的皮支納入研究。以腓骨頭與外踝連線為標(biāo)準(zhǔn)單位長度(100%),算出腓動脈皮支發(fā)出點至腓骨頭與外踝連線的距離百分比。然后進行聚類分析,得出遠(yuǎn)、近2段皮支相對集中的位置,稱為皮支血管叢的聚集點。

    所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0中文版統(tǒng)計軟件處理。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以x±s表示,用t檢驗比較遠(yuǎn)、近2段包含皮支的測量數(shù)據(jù),用χ2檢驗比較腓動脈皮支在脛、腓側(cè)位置的分布情況。

    2 結(jié)果

    2.1 腓動脈皮支的數(shù)據(jù)測量

    統(tǒng)計10例標(biāo)本,直徑<0.2 mm細(xì)小皮支不計,腓動脈共發(fā)出皮支60條,每側(cè)發(fā)出皮支(5.8±0.8)條,直徑為(0.9±0.1)mm。統(tǒng)計直徑在0.2~0.5 mm之間的皮支,其中營養(yǎng)前面皮膚(前、后面以腓骨小頭與外踝連線為長軸劃分)(3.4±0.7)條,營養(yǎng)后面皮膚(7.2±0.8)條。而直徑大于0.5 mm的皮支分布在前面皮膚是(13.1±0.7)條,后面皮膚是(36.2±0.8)條。通過χ2檢驗,計算出P=0.618>0.05。因此,腓動脈發(fā)出的皮支在前、后面分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。以腓骨頭與外踝連線為標(biāo)準(zhǔn)距離[100%,(34.9±0.3)cm],腓動脈遠(yuǎn)段皮支血管叢聚集點在(30.7±1.2)%的位置,約小腿遠(yuǎn)端1/3處位置,包含皮支(2.8±1.2)條;近段皮支血管叢聚集點在(78.7±1.3)%位置,約小腿近端1/5位置,包含皮支(3.3±0.8)條;遠(yuǎn)段皮支的直徑為(1.0±0.1)mm,蒂長(3.2±1.6)mm。近段皮支的直徑為(0.8±0.1)mm,蒂長為(3.7±1.5)mm,遠(yuǎn)、近兩段皮支的直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),蒂長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 腓動脈皮支的吻合情況

    在顯微解剖標(biāo)本、鑄型標(biāo)本和血管造影標(biāo)本上都可見腓動脈發(fā)出皮支后,在淺筋膜層又分出升降2支,升降2支吻合形成第1級皮支血管叢。然后升支或降支繼續(xù)發(fā)出升支和降支,并與相鄰的升支或降支的分支吻合,形成第2級皮支血管叢,甚至3級皮支血管叢,1、2、3級皮支血管叢又相互吻合形成血管網(wǎng)(圖1)。

    鑄型標(biāo)本、血管造影標(biāo)本能顯示腓動脈皮支血管叢的位置。腓動脈皮支吻合可形成3級皮支血管叢;也能夠清楚地顯示腓動脈皮支與脛后動脈皮支、脛前動脈皮支的吻合情況(圖2、3)。

    圖1 腓動脈皮支在淺筋膜連接形式的血管鏈(防腐固定標(biāo)本)。綠色實圓圈:皮支蒂部;A:皮支的升支;B:皮支的降支;C:腓骨長??;D:脛骨;黑色虛線圈:腓動脈相鄰皮支在淺筋膜層次中形成的直接連接形式.圖2 小腿動脈皮支血管鏈(鑄型標(biāo)本)。A:脛前動脈;B:脛后動脈;C:腓動脈;黑色虛線圈:腓動脈皮支與脛前動脈皮支的血管吻合;藍色虛線圈:腓動脈皮支與脛后動脈皮支的血管吻合.圖3 小腿動脈皮支血管鏈(聚乙烯醇-氧化鉍血管造影標(biāo)本)。A:脛前動脈;B:腓動脈;C:脛后動脈;箭頭:腓動脈穿支;虛線圈:腓動脈皮支血管吻合.Fig 1 The vascular chain of the cutaneous branch of the peroneal artery connected to the superficial fascia(antiseptic fixed specimens). Green solid circle: Pedicle of cutaneous branch;A:Ascending branch of cutaneous branch; B:Descending branch of cutaneous branch; C:Peroneal longus; D:Tibia; Black virtual circle: The direct connection between the adjacent cutaneous branches of the peroneal artery in the superficial fascia.Fig 2 Leg artery cutaneous branches-chain(cast mould ). A:Arteriae tibialis anterior;B:Posterior tibial artery;C:Peroneal artery;Black virtual circle :Linking vessels of cutaneous branches between peroneal artery and anterior tibial artery;Blue virtual circle:Linking vessels of cutaneous branches between peroneal artery and posterior tibial artery.Fig.3 Leg artery cutaneous branches-chain(polyvinyl alcohol bismuth oxide angiography specimen ). A:Arteriae tibialis anterior;B:Peroneal artery;C: Posterior tibial artery;Arrow:Perforating branch of peroneal artery;virtual circle:Anastomosis of cutaneous branches of peroneal artery.

    3 討論

    3.1 腓動脈皮支血管鏈

    腓動脈體表投影為腓骨頭與外踝連線,在腓骨頭下方起自脛后動脈,發(fā)出后向外下方斜行越過脛骨后肌上部的后面,向下走在腓骨后面、脛骨后肌前面和 長屈肌外側(cè)面共同圍成的間隙內(nèi)。Hupkens等[9]統(tǒng)計腓動脈發(fā)出直徑0.3 mm以上的皮支有5.5條,這與本研究的結(jié)果基本相似。近端皮支直徑與遠(yuǎn)端皮支直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但皮支直徑越大,行程就較長,反之皮支直徑小,行程就較短。因此直徑大的適合游離組織皮瓣,直徑小的皮支適合帶蒂皮瓣移植,特別是螺旋槳皮瓣,但穿支血管離缺損位置不能太遠(yuǎn),否則會造成皮瓣蒂過長,容易引起皮瓣缺血。

    腓動脈皮支發(fā)出的分支在小腿縱行方向上吻合形成血管叢,進而形成皮支血管鏈。血管鏈與皮支的方向一致,也與深部的主干軸心血管走行方向一致。因此深部主干軸心血管的體表投影可以作為皮支鏈皮瓣切取的軸線。這種沿主干軸心血管走行切取的皮支鏈皮瓣,在皮瓣血供安全可靠的前提下,一定程度上可擴大皮瓣長度的切取,從而擴大了皮瓣的面積。另外對供區(qū)解剖結(jié)構(gòu)破壞也少,不需要植皮。腓動脈發(fā)出的皮支在脛、腓側(cè)分布無差異,以皮支穿出點作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點,向脛、腓側(cè)切取皮瓣都可行,這樣根據(jù)缺損位置的不同而調(diào)整皮瓣的位置,從而擴大了皮瓣選擇的范圍。

    3.2 腓動脈皮支血管鏈皮瓣的設(shè)計

    Hupkens等[9]認(rèn)為腓動脈的皮支主要集中在約小腿近端1/3位置處,而本研究顯示在約小腿遠(yuǎn)端1/5和約小腿近端1/3位置存在著相對密集的2個皮支血管叢。這可能與研究納入的皮支直徑有關(guān),本研究把0.2 mm的皮支也納入研究范圍,Hupkens等[9]只研究0.3 mm以上的皮支。以這2個皮支血管密集點為旋轉(zhuǎn)點,近端和遠(yuǎn)端都可設(shè)計成皮支鏈血管皮瓣。根據(jù)張世民等[10]“皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點每下降2 cm,在小腿近側(cè)切取的皮瓣長度就可減少4 cm,從而減少對小腿供區(qū)的損害”的觀點, 小腿中下1/3段皮膚軟組織缺損優(yōu)先考慮遠(yuǎn)端皮支血管叢。術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測儀確定穿支血管位置,明確旋轉(zhuǎn)點。在切取過程要注意保護皮瓣皮支血管鏈的完整性,避免損傷皮支升降支間的交通吻合,這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。同時分離皮瓣蒂部需保留少部分筋膜組織,適度裸化皮支血管叢。陳居文等[11]利用了遠(yuǎn)端皮支血管鏈修復(fù)了11例足踝部的損傷,療效不錯,從而證明了以皮支血管密集點為旋轉(zhuǎn)點,設(shè)計皮支鏈血管皮瓣在臨床上是可行的。雖然臨床上此類皮瓣在足踝部應(yīng)用報道比較少。但上肢的皮支鏈皮瓣應(yīng)用還是很多,如尺動脈腕上皮支下行支皮支鏈島狀皮瓣、應(yīng)用指側(cè)方皮支鏈皮瓣、指背皮支鏈皮瓣、手指筋膜蒂指掌側(cè)固有動脈皮支鏈皮瓣均取得滿意療效[4-7]。由于皮支鏈血管小,蒂較細(xì),修復(fù)小面積的軟組織缺損是可行的,但大面積組織修復(fù)目前還是有一定困難。雖然腓動脈皮支鏈與脛前動脈、脛后動脈的皮支之間有多級血管吻合,皮瓣切取的寬度在一定程度上可適量擴大,但皮支鏈血管吻合叢在不同部位吻合情況不同,如切取較大皮瓣有可能會造成皮瓣壞死。故有學(xué)者[12]把這種皮支鏈皮瓣歸類為中、微型皮瓣。

    隨著年齡的變化,血管的彈性會降低,血管的直徑也會變小。因此尸體標(biāo)本年齡越大,皮支直徑越小,觀察到的皮支血管鏈級數(shù)也會減少。Ga?evi?等[13]認(rèn)為尸體標(biāo)本年齡越大,皮瓣的長度、寬度和表面積就會變小。本研究標(biāo)本年齡在18~40歲間。故在臨床上進行皮瓣設(shè)計時應(yīng)考慮患者的年齡問題。

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