添加ω-3魚(yú)油脂肪乳的圍術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響

潘 敦 陳 輝 李良慶

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，福建 福州 350005)

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添加ω-3魚(yú)油脂肪乳的圍術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響

潘 敦 陳 輝 李良慶

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，福建 福州 350005)

目的 探討添加ω-3魚(yú)油脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 選擇老年胃癌患者共90例按照隨機(jī)原則分為空白對(duì)照組、普通營(yíng)養(yǎng)組及尤文營(yíng)養(yǎng)組，每組30例?？瞻讓?duì)照組患者術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持，普通營(yíng)養(yǎng)組及尤文營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)前7 d均給予等單位體重?zé)崃康哪c外營(yíng)養(yǎng)支持。尤文營(yíng)養(yǎng)組另補(bǔ)充尤文100 ml/d。分別于入院后、手術(shù)當(dāng)天術(shù)前、術(shù)后第3、7天分別檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及IgA、IgG、IgM)指標(biāo)。于術(shù)后3、7 d檢測(cè)各組患者炎癥指標(biāo)白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)，并統(tǒng)計(jì)各組患者的術(shù)后平均住院日、平均住院費(fèi)用及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 經(jīng)術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)后，普通營(yíng)養(yǎng)組及尤文營(yíng)養(yǎng)組的PAB均升高(t=2.44，2.67P<0.05)。術(shù)后3、7 d普通營(yíng)養(yǎng)組及尤文營(yíng)養(yǎng)組的ALB、PAB、TF較空白對(duì)照組高(第3天：F=6.61，9.60，5.09，P<0.05；第7天：F=7.63，4.68，4.21，P<0.05)。三組患者入院前、手術(shù)前及術(shù)后3 d的體液免疫功能(IgA、IgG、IgM)和細(xì)胞免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.29，0.48，0.84，0.14，0.13，0.71，0.24；F=0.89，1.64，0.44，0.25，0.23，2.11，2.46；F=2.32，1.94，3.00，2.20，2.10，1.00，2.39，P>0.05)。術(shù)后7 d的體液免疫功能(IgA、IgG、IgM)和細(xì)胞免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.49，4.03，4.62，5.54，3.39，4.66，4.13，P<0.05)。尤文營(yíng)養(yǎng)組在術(shù)后感染性并發(fā)癥、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的炎癥指標(biāo)(CRP、IL-6)均低于普通營(yíng)養(yǎng)組及空白對(duì)照(χ2=6.07，F(xiàn)=6.53，F(xiàn)=9.14，F(xiàn)=4.56，F(xiàn)=17.5，F(xiàn)=5.52,P<0.05)。三組患者的術(shù)后平均住院日及住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.38，F(xiàn)=0.196，P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況不良、免疫功能低下的老年胃癌患者，圍術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，而ω-3魚(yú)油脂肪乳能顯著降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，減少圍術(shù)期感染性并發(fā)癥，降低平均住院日，且不增加平均住院費(fèi)用。

ω-3魚(yú)油脂肪乳；胃癌；腸外營(yíng)養(yǎng)；免疫功能

近年來(lái)，胃癌患者中老年人比例不斷增加，由于腫瘤的慢性消耗、胃腸道功能不佳以及常合并胃腸道及內(nèi)分泌等慢性病，就診時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)70%，同時(shí)伴有不同程度的免疫功能紊亂。而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后高代謝紊亂狀態(tài)、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的禁食，更加重了這一狀況。而營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能與患者手術(shù)耐受程度、術(shù)后恢復(fù)以及切口感染、腹腔感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)〔1〕。因此圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)及免疫支持對(duì)老年胃癌患者具有重要的臨床意義。我們對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年胃癌患者采用了術(shù)前短期足量添加含有ω-3魚(yú)油脂肪乳(尤文，華瑞公司)的腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，并通過(guò)檢測(cè)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥情況，分析其臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般情況 所有病例均為福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科1區(qū)2012年1月至2013年12月收治的老年胃癌患者，入院后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，共計(jì)90例。隨機(jī)分為空白對(duì)照組、普通營(yíng)養(yǎng)組及尤文營(yíng)養(yǎng)組，每組30例。三組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>65周歲的胃癌患者，所有術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理證實(shí)，結(jié)合CT等相關(guān)檢查，根據(jù)2014年美國(guó)國(guó)立綜

表1 各組患者術(shù)前一般情況

合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)胃癌指南診斷為Ⅱ、Ⅲ期患者，并經(jīng)術(shù)后病理確認(rèn)；②入院后經(jīng)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)工具評(píng)分總分均≥3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的；③患者術(shù)前肝腎功能基本正常；④術(shù)前半年均未使用激素、免疫增強(qiáng)劑及免疫抑制劑；⑤術(shù)前均未行放、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)中度以上貧血〔血紅蛋白(Hb)<90 g/L〕，重度低蛋白血癥〔白蛋白(ALB)<25 g/L〕；②術(shù)前合并幽門梗阻、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③伴肝硬化(失代償期)、門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)者；④伴嚴(yán)重的心血管疾病，包括心功能不全、高血壓三級(jí)極高危等；⑤嚴(yán)重的糖尿病患者，圍術(shù)期胰島素血糖控制不佳；⑥造血系統(tǒng)慢性疾病患者；⑦其他代謝性與變態(tài)反應(yīng)性疾病；如血脂代謝異常，甘油三酯(TG)>2.26 mmol/L或總膽固醇(TC)>6.2 mmol/L；⑧肥胖或超重的患者，體重指數(shù)(BMI)>28 kg/m2；⑨手術(shù)時(shí)間>180 min，術(shù)中出血>800 ml者；⑩術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無(wú)法行根治性切除者，術(shù)中聯(lián)合脾臟切除者。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持方案 空白對(duì)照組患者術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持，普通營(yíng)養(yǎng)組及尤文營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)前7 d均通過(guò)鎖骨下靜脈置管接受等單位體重?zé)崃康哪c外營(yíng)養(yǎng)支持。非蛋白質(zhì)熱量為105 kJ·kg-1·d-1，其中脂肪乳劑占40%，葡糖糖占60%，氨基酸按照熱氮比為418 kJ：1 g補(bǔ)充。同時(shí)根據(jù)患者具體情況補(bǔ)充機(jī)體需要的電解質(zhì)、水溶性及脂溶性維生素、微量元素等。尤文營(yíng)養(yǎng)組補(bǔ)充尤文100 ml/d，其中含魚(yú)油10 g，ω-3脂肪酸1.25～2.82 g，總能量470 kJ，其余熱量用20%中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳。普通營(yíng)養(yǎng)組脂肪乳劑的補(bǔ)充全部采用20%中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳?？瞻讓?duì)照組及普通營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)后第2～7天給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，方案同術(shù)前普通營(yíng)養(yǎng)組，尤文營(yíng)養(yǎng)組患者自術(shù)后第2～7天給予同術(shù)前的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后第3～7天患者均經(jīng)空腸造瘺管給予百普力500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于入院后、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)前(對(duì)照組因未行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前僅檢測(cè)1次)，術(shù)后第3、7天分別檢測(cè)患者血ALB，前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、肝功能(ALT)、T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD3+、CD4+/CD8+)，免疫球蛋白 (IgA、IgG、IgM)。術(shù)后第3、7天檢查炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6。其中ALB使用AU2700蛋白質(zhì)測(cè)定儀(日本 Olympus 公司)檢測(cè)，PAB、TF、CRP及IgA、 IgG、IgM使用特種蛋白分析儀 (Array360，美國(guó)貝克曼公司)檢測(cè)，T 淋巴細(xì)胞亞群采用Beckman-Coulter Epics XL 流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼-庫(kù)爾特公司)檢測(cè)。生化指標(biāo)檢驗(yàn)均由福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科同一儀器及檢驗(yàn)方法完成。統(tǒng)計(jì)各組患者的術(shù)后平均住院日、平均住院費(fèi)用及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(吻合口率、切口感染、肺部感染等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析(One-Way ANOVA)、Student-Newman-Keuls檢驗(yàn)、t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況比較 三組患者入院時(shí)ALB、PAB、TF無(wú)顯著差異(F=0.217，0.250，0.277，均P>0.05)，經(jīng)術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)后，普通營(yíng)養(yǎng)組及尤文營(yíng)養(yǎng)組的PAB升高，與入院時(shí)相比差異顯著(t=2.44，2.67，均P<0.05)，而ALB、TF與入院相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.47，0.99，1.26，0.95，均P>0.05)。術(shù)后3 d、術(shù)后7 d普通營(yíng)養(yǎng)組及尤文營(yíng)養(yǎng)組的ALB、PAB、TF較空白對(duì)照組顯著升高(術(shù)后3 d，F(xiàn)=6.61，9.60，5.09；術(shù)后7 d，F(xiàn)=7.63，4.68，4.21，均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 圍術(shù)期免疫功能比較 三組患者入院前、手術(shù)前的體液免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和細(xì)胞免疫功能(IgA、IgG、IgM)各項(xiàng)指標(biāo)比較比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.29，0.48，0.84，0.14，0.13，0.71，0.24，均P>0.05)，術(shù)后3 d尤文營(yíng)養(yǎng)組患者免疫指標(biāo)較普通營(yíng)養(yǎng)組及空白對(duì)照組升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.32，1.94，3.00，2.20，2.10，1.00，2.39，均P>0.05)。術(shù)后7 d尤文營(yíng)養(yǎng)組患者免疫指標(biāo)較普通營(yíng)養(yǎng)組及空白對(duì)照組升高(F=5.49，4.03，4.62，5.54，3.39，4.66，4.13，均P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥及費(fèi)用比較 在感染性并發(fā)癥方面，空白對(duì)照組有11例(肺部感染6例，腹腔感染2例，膿毒血癥1例，切口感染1例，尿路感染1次)，普通營(yíng)養(yǎng)組有9例(肺部感染5例，膿毒血癥1例，腹腔感染1例，切口感染1例，尿路感染1例)，尤文營(yíng)養(yǎng)組3例(肺部感染2例，腹腔感染1例)，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.07,P<0.05)。術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的炎癥指標(biāo)(CRP、IL-6)比較，尤文營(yíng)養(yǎng)組顯著低于空白對(duì)照組及普通營(yíng)養(yǎng)組(P<0.05)。吻合口瘺僅空白對(duì)照組發(fā)生1例，三組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。患者平均住院日及平均住院費(fèi)用，三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 三組患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s,n=30)

與空白對(duì)照組比較：1)P<0.05

表3 三組患者圍術(shù)期免疫功能比較±s,n=30)

與空白對(duì)照組及普通營(yíng)養(yǎng)組比較：1)P<0.05

表4 兩組患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)、并發(fā)癥及住院時(shí)間、費(fèi)用比較±s,n=30)

3 討 論

在圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療中，大多數(shù)研究更關(guān)注術(shù)后的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持〔2〕，而對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持重視不足。對(duì)于老年胃癌患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，有幾個(gè)重要的因素需要考慮，一是患者惡性腫瘤需限期手術(shù)治療，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間有限，二是老年胃腸道腫瘤患者常伴有食欲差、胃腸功能紊亂甚至消化道梗阻，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收利用有限，三是同時(shí)伴有不同程度的免疫功能低下，術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，需要免疫營(yíng)養(yǎng)支持。本研究采用了術(shù)前短期足量添加含有ω-3魚(yú)油脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，從理論上能夠滿足時(shí)間短、吸收利用率高，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的要求。

ALB、PAB、TF是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)。其中PAB半衰期僅約12 h，對(duì)于了解蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良具有更高的敏感性，提示術(shù)前短期足量腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠顯著改善老年胃癌患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況。T細(xì)胞主要有CD4(T 輔助細(xì)胞)和CD8(T 抑制細(xì)胞) 兩個(gè)亞群。腫瘤病人免疫功能受抑制時(shí)表現(xiàn)為循環(huán)中輔助性淋巴細(xì)胞亞群減少，抑制性淋巴細(xì)胞亞群相對(duì)增加。因此檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)及CD4+/CD8+比例可反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。IgG、IgA、IgM是人體的主要免疫球蛋白，是反映機(jī)體體液免疫功能的重要指標(biāo)。IgA主要是保護(hù)機(jī)體黏膜組織；IgG可促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬、固定補(bǔ)體，促進(jìn)其他細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞殺傷等。IgM可以激活補(bǔ)體、介導(dǎo)促進(jìn)吞噬作用。本研究提示添加ω-3魚(yú)油脂肪乳可能能夠改善老年胃癌患者的免疫功能，且效果與應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。IL-6主要來(lái)源于活化的單核細(xì)胞，誘導(dǎo)、催化和放大機(jī)體炎癥反應(yīng)。CRP通過(guò)與配體結(jié)合，激活補(bǔ)體和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染時(shí)迅速上升，是反應(yīng)炎癥的良好指標(biāo)。本研究結(jié)果表明術(shù)前添加ω-3魚(yú)油脂肪乳能夠抑制老年胃癌患者術(shù)后過(guò)度的炎癥反應(yīng)，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

ω-3魚(yú)油脂肪乳作為新一代的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，目前研究認(rèn)為其除了能為患者提供能量外，還可以通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和降低患者炎癥反應(yīng)來(lái)改善臨床結(jié)局，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間〔3～5〕。其對(duì)免疫功能影響主要包括以下方面：①ω-3魚(yú)油脂肪乳是生成體內(nèi)炎癥反應(yīng)過(guò)程中的重要脂質(zhì)介質(zhì)，如前列腺素3系列、白三烯5系列等抗炎因子；有降低炎癥反應(yīng)的作用〔6〕。②通過(guò)調(diào)整細(xì)胞膜磷脂脂肪酸構(gòu)成，來(lái)改變膜上連接酶、受體或離子通道的功能， 從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)〔7〕。③通過(guò)對(duì)細(xì)胞因子的基因表達(dá)及信號(hào)傳導(dǎo)通路的影響抑制促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，如抑制環(huán)氧化酶(COX)-2、核因子(NF)-κB的表達(dá)等〔8〕。④通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，減少巨噬細(xì)胞的促炎因子的釋放〔9〕。

本研究結(jié)果初步提示對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、免疫功能低下的老年胃癌患者，圍術(shù)期通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，而添加ω-3魚(yú)油脂肪乳能顯著降低圍術(shù)期的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，減少圍術(shù)期感染性并發(fā)癥。此外，通過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)，術(shù)前給予7 d的腸外營(yíng)養(yǎng)支持雖然增加了術(shù)前住院天數(shù)及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的費(fèi)用，但由于降低了術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，與直接手術(shù)的對(duì)照組相比較，并不增加平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用，值得在臨床中推廣應(yīng)用。但目前尚缺乏最佳應(yīng)用時(shí)間及劑量標(biāo)準(zhǔn)，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究探討。

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〔2015-03-14修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢(mèng)園)

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？祈?xiàng)目資助(2014年)；福建省教育廳科技項(xiàng)目(JA1119)

潘 敦(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤的基礎(chǔ)與臨床治療，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)研究。

R65

A

1005-9202(2016)19-4792-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.054