經(jīng)右心室切口根治與經(jīng)右心房/肺動(dòng)脈切口根治小兒法洛四聯(lián)癥的療效對(duì)比

黃小偉陳 　偉

（1 無錫明慈心血管病醫(yī)院，江蘇 無錫 214073；2 西安高新醫(yī)院，陜西 西安 710061）

經(jīng)右心室切口根治與經(jīng)右心房/肺動(dòng)脈切口根治小兒法洛四聯(lián)癥的療效對(duì)比

黃小偉1陳 偉2

（1 無錫明慈心血管病醫(yī)院，江蘇 無錫 214073；2 西安高新醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目的 比較經(jīng)右心室切口根治與經(jīng)右心房肺動(dòng)脈切口根治小兒法洛四聯(lián)癥（TOF）的療效。方法 42例TOF患兒經(jīng)右心室切口（對(duì)照組），另42例經(jīng)右心房/肺動(dòng)脈切口（研究組）。結(jié)果 兩組的體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間及病死率比較差異不顯著（P＞0.05），但呼吸機(jī)時(shí)間、ICU時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)右心房/肺動(dòng)脈切口治療小兒法洛四聯(lián)癥能夠獲得較好的治療效果，是治療的首選。

經(jīng)右心室切口根治；經(jīng)右心房/肺動(dòng)脈切口根治；小兒；法洛四聯(lián)癥

在臨床先心病中，法洛四聯(lián)癥（TOF）占據(jù)的比例高達(dá)10%，已被證實(shí)為最為常見的一種發(fā)紺型心臟?。?］。目前，由于發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的右心室切口根治對(duì)右心室功能的不良影響較大，易并發(fā)室性心律失常，所以對(duì)其有了一定的看法，由此開始積極另辟蹊徑探究更滿意的切口徑路手術(shù)。而有報(bào)道稱經(jīng)右心房/肺動(dòng)脈切口根治的效果較好，在臨床上的應(yīng)用逐漸增多［2］。為此，本文特對(duì)兩種方法進(jìn)行了比較，報(bào)道如下。

1　 資料與方法

1.1 資料：2010年5月至2015年5月84例TOF患兒，男∶女=51∶33，平均年齡（9.4±0.47）歲，平均體質(zhì)量16.05 kg，均存在程度不同的發(fā)紺表現(xiàn)，部分存在缺氧狀態(tài)，術(shù)前均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、胸片、心電圖等檢查確診，其中18例合并房間隔缺損，9例合并卵圓孔未閉，11例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。將84例隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組42例。

1.2 方法：所有患兒均采取的是氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)切口定位于胸骨正中，由升主動(dòng)脈及腔靜脈插管開通體外循環(huán)，血流降溫，4 ℃自制晶體停跳液對(duì)心肌進(jìn)行保護(hù)。對(duì)合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者在轉(zhuǎn)流開始后進(jìn)行游離、結(jié)扎導(dǎo)管。對(duì)照組：經(jīng)右心室切口將肥厚肌束予以剪除，對(duì)室間隔缺損予以修補(bǔ)，31例采用右心室流出道補(bǔ)片，11例采用跨環(huán)補(bǔ)片，開放循環(huán)，術(shù)后監(jiān)護(hù)。研究組：經(jīng)右心房了解室間隔缺損切口與右心室流出道解剖，對(duì)流出道進(jìn)行清理，若患者主肺動(dòng)脈發(fā)育良好則在肺動(dòng)脈瓣環(huán)上約0.5 cm處作橫切口，否則將主肺動(dòng)脈縱行切開至肺動(dòng)脈瓣環(huán)水平，游離肺動(dòng)脈瓣，并由三尖瓣環(huán)口將肥厚肌束予以剪除，對(duì)室間隔缺損予以修補(bǔ)，20例采用滌綸片，22采用Gore-Tex片，疏通右心室流出道，復(fù)溫后開放循環(huán)，術(shù)后監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組的體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)時(shí)間、ICU時(shí)間，觀察并發(fā)癥（室性心律失常、低心排綜合征、肺部并發(fā)癥等）的發(fā)生情況，術(shù)后均獲得6個(gè)月以上的隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　 結(jié) 果

表1顯示出兩組的體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間及病死率比較差異不顯著（P＞0.05），但呼吸機(jī)時(shí)間、ICU時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著（P＜0.05。

表1　兩組患者各觀察指標(biāo)比較

3　 討 論

隨著手術(shù)根治的不斷發(fā)展與成熟，TOF的手術(shù)年齡下限趨于更小，且手術(shù)病死率也趨于更低［3］。據(jù)報(bào)道，某院的手術(shù)病死率低至1.3%［4］。對(duì)于TOF的治療，經(jīng)右心室切口根治雖然具有較好的效果，手術(shù)病死率在5%以下，但會(huì)明顯損及右心室的結(jié)構(gòu)與功能，在大量患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后容易引發(fā)室性心律失常、肺動(dòng)脈反流，嚴(yán)重時(shí)甚至猝死。目前，經(jīng)右心房/肺動(dòng)脈根治在國內(nèi)外正逐漸廣泛開展開來，大大減輕了對(duì)右心室的影響，國外報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均處于較低的水平［5］。本文比價(jià)這兩種方法，結(jié)果顯示，兩組的體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間及病死率比較差異不顯著，但呼吸機(jī)時(shí)間、ICU時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著，突出經(jīng)右心房/肺動(dòng)脈根治的優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)右心房/肺動(dòng)脈根治需掌握其手術(shù)指征：肺動(dòng)脈瓣粘連性狹窄、肺動(dòng)脈瓣環(huán)發(fā)育良好、單純的右心室漏斗部狹窄以及肺動(dòng)脈發(fā)育正常。而手術(shù)所達(dá)到的最終目的是：使梗阻完全解除，降低右心室腔高壓，消除右心室前向壓差，最大化保護(hù)調(diào)解束、三尖瓣、前乳頭肌以及室間隔組織。這表明在嚴(yán)格把握法洛四聯(lián)癥手術(shù)適應(yīng)證的條件下，經(jīng)右心房/肺動(dòng)脈切口是小兒法洛四聯(lián)癥的優(yōu)選。

［1］ 蘇俊武，李曉鋒，張晶，等.右外側(cè)小切口行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)346例臨床分析［J］.心肺血管病雜志，2014，2（14）:152-154.

［2］ 溫樹生，莊建，陳寄梅，等.法洛四聯(lián)癥外科根治手術(shù)治療6個(gè)月以內(nèi)患兒54例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.嶺南心血管病雜志，2013，4（23）:438-440.

［3］ 江毅，吳文森，楊柳山，等.3歲以內(nèi)法洛四聯(lián)癥外科根治手術(shù)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，25（11）:5210-5211.

［4］ 浮志坤，董自超，姚偉，等.聯(lián)合右心房-肺動(dòng)脈切口手術(shù)一期根治嬰幼兒法洛四聯(lián)癥［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2013，5（20）:601-603.

［5］ 楊永輝，劉延芹，張隆，等.體外循環(huán)對(duì)小兒法洛四聯(lián)癥患者外周血單個(gè)核細(xì)胞比例和核仁組成區(qū)嗜銀蛋白影響的研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，32（5）:3624-3627.

Comparison of Curative Effect of T ransventricular Incision and T ransatrial/T ranspulmonary Incision in T reatment of Children with T etralogy of Fallot

HUANG Xiao-wei1， CHEN Wei2
（1 Wuxi Mingci Cardiovascular Hospital， Wuxi 214073， China； 2 Xi'an Gaoxin Hospital， Xi'an 710061， China）

Objective To compare the curative effect of transventricular incision and transatrial/ transpulmonary incision in treatment of children with tetralogy of fallot. Methods 42 cases with transventricular incision as control group，42 cases with transatrial/ transpulmonary incision as study group. Results There was no significant difference between the two groups in the cardiopulmonary bypass time， duration and mortality （P＞0.05）. While ventilator time， ICU time and the incidence of complications had significant difference between two groups（P＜0.05）. Conclusion Transatrial/transpulmonary incision in treatment of children with tetralogy of fallot can get a better therapeutic effect. It is the first choice for its therapy.

Transventricular incision； Transatrial/transpulmonary incision； Children； Tetralogy of fallot

R654

B

1671-8194（2016）30-0003-02