超聲引導(dǎo)下羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯中舒芬太尼的應(yīng)用效果

史國(guó)強(qiáng)

【摘要】 目的：探析超聲引導(dǎo)下羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯中舒芬太尼的運(yùn)用效果。方法：選擇2012年8月-2013年8月筆者所在醫(yī)院收治的行下肢手術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，按照入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組45例，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，其中給予對(duì)照組常規(guī)麻醉，而觀察組則運(yùn)用舒芬太尼和羅哌卡因聯(lián)合麻醉，對(duì)兩組的麻醉效果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組的運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺(jué)阻滯以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較對(duì)照組低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床上運(yùn)用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者進(jìn)行麻醉時(shí)，再給予舒芬太尼聯(lián)合麻醉，一方面能夠縮短運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺(jué)完全阻滯以及感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，另一方面還能使鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可以為手術(shù)的順利進(jìn)行提供有效保障。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)； 羅哌卡因； 坐骨神經(jīng)阻滯； 舒芬太尼

中圖分類號(hào) R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）4-0049-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.028

當(dāng)前臨床上在對(duì)患者進(jìn)行下肢手術(shù)時(shí)，對(duì)麻醉的要求相對(duì)較高，其中超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是比較有效的一種方法，也是首選麻醉方式。舒芬太尼作為人工合成的一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，是取代芬太尼N-4的衍生物，有研究表明，該藥物的鎮(zhèn)痛作用好，并且能夠穿過(guò)血腦屏障和細(xì)胞膜，使心血管功能得以維持[1]。因此，本文重點(diǎn)探討了超聲引導(dǎo)下羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯中舒芬太尼的運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月-2013年8月筆者所在醫(yī)院收治的行下肢手術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，按照入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中男25例，女20例，年齡22～78歲，平均（45.6±8.9）歲；平均體重（61.7±8.3）kg；平均BMI為（22.3±2.8）kg/m2；其中10例為足部手術(shù)，15例為踝部手術(shù)，20例為小腿手術(shù)。觀察組中男26例，女19例，年齡23～79歲，平均（45.8±9.2）歲；平均體重（61.8±8.4）kg；平均BMI為（22.1±2.9）kg/m2；其中12例為足部手術(shù)，15例為踝部手術(shù)，18例為小腿手術(shù)。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)部位、體重以及BMI指數(shù)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉前30 min，運(yùn)用0.5 mg阿托品+100 mg魯米那對(duì)患者進(jìn)行肌內(nèi)注射，對(duì)患者的脈搏血氧飽和度、心電圖以及無(wú)創(chuàng)血壓等進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，并給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，控制好氧流量，通常在2 L/min左右。然后對(duì)所有患者進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，具體操作如下：指導(dǎo)患者保持側(cè)臥位，使患肢朝上，手術(shù)入路選擇臀橫紋下部，運(yùn)用探頭平行掃描坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子以及長(zhǎng)軸的連線處，可見(jiàn)坐骨神經(jīng)纖維在坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子間呈現(xiàn)出“微笑征”。同時(shí)，運(yùn)用平面內(nèi)技術(shù)，在探頭外側(cè)1 cm處運(yùn)用腰麻穿刺針進(jìn)針，充分利用超聲引導(dǎo)，直到坐骨神經(jīng)周圍，緩慢推注藥液，使坐骨神經(jīng)被藥液包繞，呈現(xiàn)出“甜圈征”。股神經(jīng)阻滯：手術(shù)入路選擇腹股溝處，運(yùn)用探頭長(zhǎng)軸對(duì)腹股溝進(jìn)行掃描，清晰可見(jiàn)股靜脈和股動(dòng)脈，外移探頭，可見(jiàn)股神經(jīng)纖維在動(dòng)脈外側(cè)處呈現(xiàn)出高回聲像。同時(shí)，運(yùn)用平面內(nèi)技術(shù)，在探頭外側(cè)1 cm處運(yùn)用腰麻穿刺針進(jìn)針，對(duì)注藥過(guò)程和進(jìn)針路線進(jìn)行密切關(guān)注，緩慢推注藥液，使坐骨神經(jīng)被藥液包繞，呈現(xiàn)出“甜圈征”。阻滯的過(guò)程中，如果出現(xiàn)注射痛或者異物感，應(yīng)該及時(shí)對(duì)進(jìn)針的位置進(jìn)行調(diào)整。兩組患者均在SonoSite S-Nerve TM超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)阻滯先進(jìn)行，其中對(duì)照組主要給予常規(guī)麻醉，即運(yùn)用25 ml 0.5%羅帕卡因?qū)颊哌M(jìn)行阻滯，而觀察組則運(yùn)用舒芬太尼和羅哌卡因聯(lián)合阻滯，即運(yùn)用15 ml 0.5%羅哌卡因?qū)颊哌M(jìn)行股神經(jīng)阻滯，然后再運(yùn)用舒芬太尼10 μg+0.5%羅哌卡因25 ml對(duì)患者進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯。完成阻滯后，由醫(yī)生對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯和下肢感覺(jué)效果進(jìn)行觀察，5 min/次，直到阻滯完成后30 min。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通常運(yùn)用針刺三分法對(duì)感覺(jué)阻滯進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中無(wú)疼痛為2分，疼痛感較輕為1分，無(wú)變化為0分。分三級(jí)對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中無(wú)法運(yùn)動(dòng)為2分，運(yùn)動(dòng)肌力降低為1分，無(wú)變化為0分。同時(shí)，在評(píng)價(jià)感覺(jué)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間時(shí)，一般為完成注藥后，運(yùn)用針對(duì)皮膚麻醉區(qū)域進(jìn)行針刺，如果有感覺(jué)，則為1分；感覺(jué)完全阻滯時(shí)間為完成注藥后，皮膚麻醉區(qū)域消失疼痛感的時(shí)間。此外，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分如下：（1）煩躁不安為1分；（2）清醒并配合醫(yī)生為2分；（3）嗜睡，對(duì)指令能迅速反應(yīng)為3分；（4）處于淺睡眠狀態(tài)為4分；（5）呼叫反應(yīng)遲鈍且入睡為5分；（6）呼叫無(wú)反應(yīng)且深睡為6分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)麻醉效果對(duì)比

兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組的運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺(jué)阻滯以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

手術(shù)期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.825，P<0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

相比較神經(jīng)刺激儀和傳統(tǒng)解剖學(xué)定位引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯而言，超聲引導(dǎo)下的坐骨神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、無(wú)創(chuàng)性以及有效性高等諸多優(yōu)點(diǎn)，是比較有效的一種麻醉引導(dǎo)方法[3]。在本次研究中，運(yùn)用超聲引導(dǎo)下的臀橫紋下手術(shù)入路方法對(duì)下肢手術(shù)患者進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯，并運(yùn)用雙盲法，使人為因素對(duì)坐骨神經(jīng)阻滯效果的影響減少，從而提高麻醉阻滯效果。本次研究在對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行選擇時(shí)，通常將標(biāo)準(zhǔn)體重作為基本依據(jù)，并且坐骨神經(jīng)的平均深度為（3.4±0.6）cm，超聲引導(dǎo)的頻率控制在5～10 MHz，能夠?qū)⒆巧窠?jīng)清楚顯示出來(lái)，一方面可以避免損傷坐骨神經(jīng)，另一方面還能為阻滯的成功率提供有效保障[4]。

舒芬太尼作為一種阿片類藥物，具有較強(qiáng)的脂溶性，鎮(zhèn)痛效果好，能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，將其運(yùn)用在椎管內(nèi)麻醉中，在一定程度上能夠有效提高麻醉效果。臨床研究資料表明，舒芬太尼能夠使羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果得到明顯改善，增加阻滯完善率，從而延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間。羅哌卡因作為新型的一種酰胺類局麻藥，具有阻滯時(shí)間長(zhǎng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在外周神經(jīng)阻滯麻醉中被得到廣泛運(yùn)用[5]。有報(bào)道認(rèn)為，舒芬太尼能夠使鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，使外周神經(jīng)阻滯效果提高，其作用機(jī)制不僅是能夠作用于中樞神經(jīng)，還能夠直接作用于外周神經(jīng)末梢的阿片受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，比如使Ca2+的傳導(dǎo)增強(qiáng)，使感覺(jué)神經(jīng)元K+的傳導(dǎo)速度降低[6]。同時(shí)，舒芬太尼還能使神經(jīng)末梢興奮性遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放能量減少，與阿片蛋白結(jié)合，通過(guò)神經(jīng)末梢，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔或者硬膜外腔的阿片受體產(chǎn)生作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[7]。此外，舒芬太尼還能利用外周血管進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)中樞阿片受體產(chǎn)生作用，但是如果使用劑量不合理，出現(xiàn)呼吸抑制、惡心、胸悶以及嘔吐等不良反應(yīng)的概率較高，所以一定要控制好使用劑量[8]。本次研究結(jié)果顯示，10 μg舒芬太尼是比較科學(xué)和合理的劑量。在本次研究中，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%，明顯低于對(duì)照組的37.78%，并且運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺(jué)阻滯以及鎮(zhèn)痛等效果較好，麻醉效果顯著。

綜上所述，臨床上運(yùn)用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者進(jìn)行麻醉時(shí)，再給予舒芬太尼聯(lián)合麻醉，一方面能夠縮短運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺(jué)完全阻滯以及感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，另一方面還能使鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可以為手術(shù)的順利進(jìn)行提供有效保障。

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（收稿日期：2015-10-11）