慢性阻塞性肺疾病的藥物治療

蓋永梅

【摘要】慢性阻塞性肺疾病是一種慢性進(jìn)行性加重的氣道疾病，疾病發(fā)展過程伴有不完全可逆的氣流受限。其病理學(xué)基礎(chǔ)是氣道對不同有害顆粒和氣體刺激引發(fā)的異常炎癥反應(yīng)。本文對其采用的藥物治療進(jìn)行分析。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾??；藥物治療；分析

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）04-0136-02

COPD雖然是氣道的疾病，但對全身的系統(tǒng)影響也不容忽視。近年來，世界各國對COPD都給予高度重視，原因在于COPD患病率居高不下，且有逐年增高的趨勢。近期歐洲、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，世界范圍內(nèi)COPD的致死率居第4位或第5位，與艾滋病的致死率相當(dāng)。病情的長期遷延，且不斷加重，影響個(gè)人身心健康，更造成個(gè)人、家庭和社會巨大經(jīng)濟(jì)損失。

一、臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為長期反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息和發(fā)生急性呼吸道感染，以冬季較為嚴(yán)重。久而久之演

變成肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病，甚至發(fā)生心、肺功能衰竭。慢性阻塞性肺疾病是—個(gè)慢性、長期的過程，可以根據(jù)癥狀表現(xiàn)分為急性加重期和穩(wěn)定期。急性加重期為患者在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣促和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期相對于急性加重期，咳嗽、咳痰、氣促等癥狀較穩(wěn)定或癥狀較輕微。

二、藥物治療

一般治療只注重急性加重期的治療，而對穩(wěn)定期需要的有計(jì)劃長期治療未引起足夠重視。因?yàn)榧毙约又仄诳人浴⒖忍?、氣促加重會引起?yán)重不適，甚至威脅生命，需要就醫(yī)及時(shí)控制病情，緩解癥狀。但是穩(wěn)定期的治療同樣不可忽視，因?yàn)楸M管穩(wěn)定期患者癥狀較輕，較穩(wěn)定，但氣流受限的基本特點(diǎn)持續(xù)存在.如果不作有效治療其長期作用必然導(dǎo)致肺功能的進(jìn)行性惡化。因此治療目標(biāo)是重視侵阻肺穩(wěn)定期的治療，力爭減輕癥狀和阻止病情發(fā)展；減緩或阻止肺功能進(jìn)行性降低.改善活動(dòng)能力提高生命質(zhì)量；預(yù)防和治療急性加重及并發(fā)癥，降低病死率。藥物治療包括支氣管擴(kuò)張劑，如口服或吸入β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和茶堿類口服藥及糖皮質(zhì)激素、祛痰劑及抗生素等。

1.支氣管擴(kuò)張劑 目的是舒張支氣管，緩解氣流阻塞，降低呼吸困難程度。

（1） β2受體激動(dòng)劑：①瑞普特羅為短效β2激動(dòng)劑。氣霧吸入0.5-1mg/次，1—2次/d，1分鐘即生效，30分鐘達(dá)高峰，療效維持4-6小時(shí)。②沙美特羅長效β2受體激動(dòng)劑，氣霧吸入50μg/次，作用時(shí)間可維持17.5小時(shí)，2次/d。特別適用需經(jīng)常支氣管擴(kuò)張劑治療的患者。

（2）抗膽堿能藥：能阻斷人體迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿引起的支氣管平滑肌痙攣和痰液分

泌增多，被推薦作為中度以上COPD長期治療的一線藥物。噻托溴鐵氣霧劑，選擇性作用于副交感神經(jīng)M1、M3受體，提高了對M1和M3受體的選擇性并延長了作用時(shí)間，從而避免了因M2受體阻斷而導(dǎo)致的唾液分泌和引起瞳孔散大等副作用。吸入18μg/次，能顯著改善夜間癥狀和睡眠期氧合，改善肺內(nèi)氣體分布，降低急性發(fā)作次數(shù)，與沙美特羅或福英特羅聯(lián)用有明顯協(xié)同作用。

（3）茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于治療COPD。與β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥相比，其支氣管舒張作用類似或稍弱。茶堿緩釋片（舒弗美）能持續(xù)釋放并均勻吸收，

可維持穩(wěn)定的血漿水平，減少用藥次數(shù)。100—200mg/次，2次/d口服，可使血漿濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。對夜間發(fā)生支氣管痙攣者療效好。目前有逐漸取代一般短效口服茶堿的趨勢。

2.糖皮質(zhì)激素 可作用于炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié)，抑制多種炎癥細(xì)胞的活化及炎性因子的生成，

具有抗氣道炎癥作用和增加腎上腺素受體活性，進(jìn)而預(yù)防氣道重構(gòu)的作用，因而是目前最有效的首選藥物。

（1）潑尼松龍：口服，10 mg/次，3—4次/d，連續(xù)10—14天。

（2）丙酸倍氯米松：近年來開發(fā)的一種以氫化氟烷—134a作助推劑的激素，它可傳送直徑僅1.1μml的顆粒，吸入后同位素掃描提示藥物彌漫分布于整個(gè)肺內(nèi)，從而提高療效，減少局部的不良反應(yīng)。

鼻噴劑：成人每鼻孔100 μml/次，2次/d，或每鼻孔50 μml/次，3-4次/d，用量不能超過400μml/d

3.祛痰劑 能使痰液變稀、黏稠度降低而易于咳出，同時(shí)能加速呼吸道部膜纖毛運(yùn)動(dòng)，改善痰液轉(zhuǎn)運(yùn)功能。常用的有：（1）氯化銨口服1.0g/次，3次/d。（2）溴已新口服8.0-16mg/次，3次/d。（3）氨溴索可增加肺表面活性物質(zhì)的分泌，肺表面活性物質(zhì)可防止小氣道閉陷，增強(qiáng)纖毛清除功能，還具有免疫調(diào)節(jié)作用?？诜?5—30mg/次，3次/d。

（4）超聲霧化吸入療法可濕化呼吸道，稀釋痰液易于排出。常用藥物有5%碳酸氫鈉20ml，糜蛋白酯5mg，加生理鹽水20ml；或用l0%乙酰半胱氨酸3ml，霧化吸入，必要時(shí)可重復(fù)。

4.呼吸興奮劑 尼克剎米0.375g/支，3支/次加入300ml液體中靜脈滴注。由于尼克剎米作用時(shí)間短，可增加氧耗，滴注過快可發(fā)生中樞興奮等不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊決定是否使用。

5.疫苗 有證據(jù)表明流感病毒疫苗能降低COPD患者的急性發(fā)作和病死率，可每年秋冬注射1—2次。如細(xì)菌溶解產(chǎn)物含8類呼吸系統(tǒng)感染常見致病菌抗原的口服疫苗，通過刺激粘膜免疫系統(tǒng)的非特異性和特異性免疫達(dá)到上述免疫藥理學(xué)的效果。另外，還可以增強(qiáng)機(jī)體對呼吸道感染的抵抗力，顯著減少COPD急性加重的次數(shù)，縮短病程并降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

（1）急性期的治療：空腹服7mg/d，直至癥狀消失。（2）鞏固及預(yù)防治療：層空腹口服7mg/d，連服10天，停一天，再連服10天，停2天，再連續(xù)l0天。連續(xù)使用3個(gè)月為1個(gè)療程。

（3）兒童用藥：6個(gè)月至12歲兒童，3-5次，用藥方案與成人相同。

6.對呼吸肌具有負(fù)性效益的藥物

很多藥物可抑制呼吸肌。麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥等對呼吸中樞具有抑制作用，可損害COPD患者的康復(fù)過程。酒精可使機(jī)體對低氧血癥和陣發(fā)性阻塞性呼吸睡眠暫停等的通氣反應(yīng)遲鈍。酒精中毒是心肌病的原因之一，42%心肌病患者骼肌力量顯著降低，酒精攝入量與心輸出量直接相關(guān)，與心肌射血分?jǐn)?shù)負(fù)相關(guān)。當(dāng)應(yīng)用抗生素、抗心律失常藥劑化學(xué)藥物治療時(shí)，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變及神經(jīng)肌肉阻滯。如氨基糖苷類可產(chǎn)生顯著的神經(jīng)肌肉阻滯劑潛在的膈肌無力，在適當(dāng)?shù)男姆喂δ鼙O(jiān)測下，可采用新期的明，葡萄糖酸鈣治療。常用于COPD治療的藥物類固醇皮質(zhì)激素，可在突觸后水平抑制神經(jīng)肌肉傳遞，另外，還會導(dǎo)致肌肉萎縮，尤其是呼吸肌，而這種肌萎縮無法根據(jù)外周骨骼肌的情況來預(yù)測。

從以上討論可以看出，對于增強(qiáng)呼吸肌力量的藥物治療尚處于初級階段，但是，已有很多資料表明，一些藥物的副作用和藥物的相互作用可能會對呼吸康復(fù)產(chǎn)生不利的影響，這是治療中需要注意的。

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