非典型肺類癌一例

方玉林　王志國

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·病例報(bào)告·

非典型肺類癌一例

方玉林王志國

肺類癌；非典型性

臨床病例

肺類癌(carcinoid)是一種原發(fā)于肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的低度惡性腫瘤，起源于支氣管黏膜上皮及腺體中的嗜銀細(xì)胞(Kultchitsky細(xì)胞，K細(xì)胞)，屬于肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。肺類癌少見，占肺部腫瘤的0.5%～5%，發(fā)生率在肺惡性腫瘤中約0.6%～1.3%[1]。包括典型肺類癌(typical carcinoid, TC)和非典型肺類癌(atypical carcinoid, AC)。TC與AC發(fā)病率有所不同，大約80%～90%是TC，其余10%～20%是AC，兩者之比約為9：1[2]?，F(xiàn)就我科診治1例患者報(bào)告如下。

患者,女性，60歲，因“間斷咳嗽、咳痰2年，胸悶、胸痛、發(fā)熱1月”于2014年10月25日入院。患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，多為刺激性干咳，有時(shí)有少量白痰，無胸悶胸痛，無畏寒發(fā)熱，無咯血等癥狀，未予重視。入院前1月，上述癥狀加重，并出現(xiàn)胸悶、胸痛、發(fā)熱癥狀。發(fā)熱無規(guī)律性，體溫最高達(dá)39.3 ℃。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示“右上肺片狀陰影”，診斷為“右上肺炎”，行抗炎、止咳、化痰等治療，癥狀無緩解。入院前在我院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸廓縮小，右上肺不張，右上葉支氣管狹窄，見圖1，2。為進(jìn)一步檢查而收住院。查體：體溫37.8 ℃，脈搏82次/min，呼吸21次/min，血壓130/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識(shí)清楚，輕度喘息貌，口唇無紫紺，體消瘦，頸靜脈無怒張。右上肺呼吸音低，右肺可聞及少許濕性啰音。心腹部無異常，雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞4.14×1012/L 血紅蛋白117 g/L 白細(xì)胞10.2×109/L 中性粒百分比0.81，血小板146×109/L，血沉53 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白45.8 mg/L。外周血癌胚抗原(CEA)5.41 ng/ml(正常值<3.4 ng/ml), 細(xì)胞角蛋白19片斷(CYFRA21-1)及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)測定正常。痰霉菌培養(yǎng)：白色念珠菌生長，痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌、痰找脫落細(xì)胞檢查均正常。氣管鏡檢查：右上葉支氣管完全阻塞，右上管口可見白色結(jié)節(jié)樣物，氣管鏡不能通過，見圖3，4。氣管鏡活檢病理示壞死物，見圖5。因診斷不能明確，第二次行高頻電及圈套取材，將突出于管腔內(nèi)的組織切除并送檢：示大部分為壞死組織，壞死組織周圍局部可見小血管擴(kuò)張充血，血管周圍可見少量核大深染異型細(xì)胞，部分細(xì)胞退變，部分細(xì)胞散在分布，少部分呈花環(huán)狀排列，染色質(zhì)較細(xì)膩，免疫組化：IHC(14-1204): CgA(+)、LAC(-)，見圖6～8。病理診斷為：非典型肺類癌。

圖1-22014年10月23日胸部CT示右側(cè)胸廓縮小，右上肺見大片實(shí)變影，右上支氣管閉塞，縱隔右偏

圖3支氣管鏡示右上葉支氣管完全阻塞，表面覆有白色壞死樣物;圖4支氣管鏡示支氣鏡下行高頻電及圈套取材

圖5支氣管鏡活檢病理示壞死組織(HE ×100);圖6支氣管鏡圈套組織病理示血管周圍可見少量核大深染異型細(xì)胞，部分細(xì)胞退變，部分細(xì)胞散在分布，少部分呈花環(huán)狀排列(HE ×100)

圖7免疫組化 CgA(+) (HE ×100);圖8免疫組化 CgA(+) (HE ×200)

診斷明確后，因患者拒絕手術(shù)治療，故而行紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案化療，同時(shí)行右主支氣管腔內(nèi)新生物氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)局部治療。經(jīng)過化療及局部治療后，患者咳嗽咳痰、胸悶胸痛癥狀明顯緩解，體溫正常。2014年12月1日復(fù)查胸部CT示右上肺大部分復(fù)張，縱隔右移程度減輕,但右主支氣管管腔內(nèi)仍可見少許軟組織影，右側(cè)胸腔仍未完全恢復(fù)至正常大小，見圖9。繼續(xù)化療并配合局部治療后，患者自覺情況良好，咳嗽咳痰胸悶癥狀完全消失。2015年1月22日復(fù)查胸部CT示右上肺基本復(fù)張，見圖10。2015年3月14日復(fù)查胸部CT示右上支氣管通暢，右上肺完全復(fù)張，進(jìn)入維持治療及間斷氣管鏡下介入治療，見圖11。目前病程已有1年，患者無自覺癥狀,仍在隨訪中。

圖92014年12月1日胸部CT片示右上肺大部分復(fù)張，縱隔右移程度減輕,右上支氣管管腔內(nèi)仍可見少許軟組織影;圖102015年1月22日胸部CT片示右上肺基本復(fù)張;圖112015年3月14日胸部CT片示右上支氣管通暢，右上肺完全復(fù)張

討　　論

既往認(rèn)為肺類癌屬于支氣管腺瘤組織學(xué)分類之一，但由于支氣管腺瘤的概念模糊，目前已基本被支氣管低度惡性腫瘤名稱取代。肺類癌患者的發(fā)病年齡幅度較大，從10歲至83歲，中位年齡為45歲。由于嗜銀細(xì)胞散在于支氣管上皮和黏液腺中，較多見于大支氣管及其分叉處，而較少見于小支氣管黏膜，所以大約70%的肺類癌發(fā)生于主支氣管或葉支氣管，不到30%發(fā)生于段支氣管或更遠(yuǎn)端，而且常發(fā)生于右側(cè)支氣管。據(jù)Gustafsson等[3]報(bào)道，腫塊來自于右葉的約占59.0%，肺實(shí)質(zhì)中相對(duì)少見。臨床癥狀主要與腫瘤生長的位置與大小有關(guān)，腫塊較小時(shí)可無癥狀，隨著腫塊的增長，會(huì)出現(xiàn)刺激性咳嗽或咯血，腫塊繼續(xù)向管腔內(nèi)生長導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞而形成肺不張，如合并感染則可出現(xiàn)發(fā)熱。本例患者的臨床特點(diǎn)與腫瘤發(fā)生的部位與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

1972年，Arrigoni等[4]通過電鏡觀察，按肺類癌的超微結(jié)構(gòu)將肺類癌分為低度惡性的TC和中度惡性的AC兩類，TC腫塊位置以中央型為主，AC則以周圍型更常見。TC光鏡下細(xì)胞大小、形狀一致，可呈腺樣、實(shí)性細(xì)胞巢或片塊、小梁狀排列，細(xì)胞多呈圓形、卵圓形，亦可呈梭形，核分裂像罕見，無壞死。在病理特點(diǎn)上TC核異型不明顯，特別是無核分裂相和壞死，具有充分的神經(jīng)內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)。AC光鏡下癌細(xì)胞較小，梭形細(xì)胞較常見。癌細(xì)胞多呈巢狀、片塊或小梁狀排列，大多見有菊形團(tuán)。癌巢中心常見灶性或片狀壞死，核分裂像多見。在病理特點(diǎn)上AC則是核分級(jí)增高，較多核分裂相，較多的壞死，仍保留高度的神經(jīng)內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)，但較TC神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒少。

由于Kultchitsky細(xì)胞分布在支氣管黏膜上皮的基底層，向腔內(nèi)生長腫瘤表面常覆蓋完整的支氣管上皮，活檢深度不夠，同時(shí)支氣管鏡取材標(biāo)本小，不能獲得足夠的組織來確診，故而氣管鏡下病理活檢只可獲得大約50%的陽性率，而痰細(xì)胞學(xué)檢查更是很難取得陽性結(jié)果。常規(guī)腫瘤標(biāo)志物如CEA、NSE、CA19-9等指標(biāo)的檢查對(duì)于明確肺類癌診斷亦無明顯意義。

手術(shù)仍為肺類癌患者的首選治療方法[5]，TC術(shù)后5年生存率可達(dá)90%，AC的平均生存時(shí)間為27個(gè)月，往往死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如不能進(jìn)行手術(shù)，可考慮進(jìn)行化療及放療。單獨(dú)使用一種化療藥物的有效率很低，大部分單藥有效率僅20%～30%[6]。放療也具有一定的敏感性，是一種有效的姑息治療手段，能顯著改善患者的生存質(zhì)量。隨著新一代化療藥物的出現(xiàn)以及放療設(shè)備、技術(shù)的改善，治療有效率較以往有所提高。對(duì)于局部病變較晚及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的AC患者仍需綜合治療。近些年隨著氣管鏡下介入治療的發(fā)展，針對(duì)此類低度惡性、來源于大氣道的肺部腫瘤，尤其是不愿意手術(shù)或者不適合手術(shù)的患者，采用支氣管鏡腔內(nèi)激光、微波、高頻電刀切割、支架植入、冷凍或氬氣刀等腔內(nèi)介入治療，均可安全有效地去除腔內(nèi)腫瘤，解除氣道阻塞維持呼吸道通暢，從而緩解癥狀延長生存期。

總之，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的咳嗽，尤其是刺激性咳嗽，經(jīng)對(duì)癥治療無效且逐漸出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、發(fā)熱等癥狀的患者，應(yīng)積極檢查排除氣管、支氣管內(nèi)肺類癌可能?？蛇x擇氣管鏡、胸部CT檢查明確診斷后，對(duì)于不愿意手術(shù)或者失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，可考慮包括鏡下介入的綜合治療。

1Fink G, Krelbaum T, Yellin A, et al. Pulmonary carcinoid: presentation,diagnosis, and outcome in 142 cases in Israel and geview of 640 cases from the literature[J]. Chest, 2001, 119(6): 1647-1651.

2Liesbet S, Johan V, Georges D, et al. Clinical-radiological presentation and outcome of surgically treated pulmonary carcinoid tumours: a long-term single institution experience [J]. Lung Cancer, 2004, 43(1): 39-45.

3Gustafsson BI, Kidd M, Chan A, etal. Bronchopulmonary neuroedocrine tumors[J]. Cancer, 2008, 113(1): 5-21.

4Arrigoni MC, Bernatz PE, Woolner LB. A typical carcinoid tumors of the lung[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1972, 64(3): 413-421.

5Morandi U, Casali C. Bronchial typical carcinoid tumors[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 18(3): 191.

6Gustafsson BI, Kidd M, Chan A, et al. Bronchopulmonary neuroendocrine tumors[J]. Cancer, 2008, 113(1): 5-21.

(本文編輯：王亞南)

方玉林，王志國. 非典型肺類癌一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(2)： 227-228.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.032

246003 安徽，海軍安慶醫(yī)院呼吸內(nèi)科

方玉林，Email: fyl2004603@163.com

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2016-02-23)