復(fù)方氯己定含漱水口腔護理對開胸術(shù)后機械通氣相關(guān)性肺炎的影響

谷金玲　芮炳峰　趙　君　趙志菲　陶　莎

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·短篇論著·

復(fù)方氯己定含漱水口腔護理對開胸術(shù)后機械通氣相關(guān)性肺炎的影響

谷金玲1芮炳峰2趙君3趙志菲1陶莎1

復(fù)方氯已定含漱液；口腔護理；呼吸機相關(guān)肺炎；口腔定植菌

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指機械通氣48 h后發(fā)生肺部感染，或原有肺部感染機械通氣48 h以上發(fā)生新的肺部感染, VAP是機械通氣(MV)治療中一種常見的嚴重并發(fā)癥[1-2]。有資料表明，早發(fā)型呼吸機相關(guān)性肺炎在下呼吸道采集的陽性標本與口咽部菌群培養(yǎng)一致性率高達53.8%[3]，可見早發(fā)型VAP與口咽部定植菌引入下呼吸道有關(guān)，口腔衛(wèi)生狀況的好壞與呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生有直接關(guān)系。本研究對64例開胸機械通氣患者應(yīng)用0.2%復(fù)方氯已定含漱液進行口腔護理，發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生率、其牙菌斑發(fā)生率、口腔潰瘍發(fā)生率、細菌繁殖情況都有不同程度降低，有針對性的切斷了早期VAP的主要傳播途徑，從而降低早期呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生 。

資料與方法

一、一般資料

選擇2012年7 月至2015年10 月本科開胸手術(shù)實施機械通氣治療的128例患者作為研究對象，入選標準：①氣管插管或氣管切開呼吸機治療>48 h；②入組時無口腔并發(fā)癥；③無肺炎的證據(jù)。研究獲得我院倫理委員會審查同意，并簽署知情同意書。將128例患者隨機分為觀察組和對照組各64例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病分布及手術(shù)方式、手術(shù)時間無顯著性差異(P>0.05),見表1。

二、研究方法

1. 口腔護理：對照組采用常規(guī)口腔鹽水擦拭護理。觀察組在手術(shù)前1天開始使用3次/d復(fù)方氯乙定漱口液進行口腔清潔，于早中晚飯后10 ml含漱，保留2～5 min后吐出，術(shù)后分別進行口腔擦洗和口腔沖洗，由經(jīng)過培訓(xùn)的2名護士完成，3次/d。具體操作：將患者頭部抬高30°且偏向操作者一側(cè)，保持氣管插管氣囊與氣管壁連接緊密，以防沖洗液漏入氣管。注意觀察口腔潰瘍、牙菌斑及咽喉部皺褶附著物。一位護士用采用鋸齒狀的白色海綿清潔塊與柄連成一體的口腔護理吸痰管(海綿吸痰管) 擦除口腔及附著在氣管插管上的粘液后抽吸口腔內(nèi)的沖洗液，另一位護士用50 ml注射器(加一段輸液管)吸取復(fù)方氯已定含漱液反復(fù)沖洗口腔。最后用0.9%氯化鈉洗凈口腔，更換消毒牙墊，固定氣管插管。

2. 判斷標準：根據(jù)機械通氣的時間5 d內(nèi)觀察期，觀察指標和標準如下:①細菌培養(yǎng)情況，每天早晨口腔護理前通過咽拭子收集氣管分泌物，放入一次性無菌痰液收集器，送本院微生物室進行細菌培養(yǎng)；②口腔潰瘍的發(fā)生率，從第2天開始通過口腔側(cè)壁觀察發(fā)生口腔潰瘍情況；③牙菌斑的厚度及量，護士經(jīng)口腔科醫(yī)生培訓(xùn)，在不知道分組情況下行牙菌斑檢查，計分標準：齦緣區(qū)無菌斑為0分；牙齦處有少量薄菌斑，用銳器可以去除為1分；牙齒上有大量累積的牙菌斑3分；2分介于1分和3分之間。呼吸機相關(guān)肺炎診斷標準依據(jù)國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》：應(yīng)用呼吸機48 h后具備以下2項或2項以上表現(xiàn)：①發(fā)熱，體溫≥38.0 ℃，或較基礎(chǔ)體溫升高1 ℃；②血WBC>10.0×109/L；③呼吸道分泌物為膿性，涂片見WBC>25個/LP，鱗狀上皮細胞<10個/LP，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌；④X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤性病灶。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件處理計量資料進行t檢驗；口腔菌落計數(shù)比較采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗法，計數(shù)資料采用組間的χ2檢驗，P<0.05視為有差異。

結(jié)　　果

一、兩組患者VAP發(fā)生率比較

觀察組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組 (P<0. 05)，見表2。

表2　兩組患者VAP發(fā)生率比較

注：與對照組比較，aP<0.05

表1　兩組患者一般資料比較

二、兩組患者口腔疾病發(fā)病率比較

觀察組牙菌斑3 d和5 d的發(fā)生分值均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組和對照組氣管內(nèi)培養(yǎng)出定植菌分別是6例和18例(9.30%，28.12%)，兩組比較有差異(P<0.01)；觀察組和對照組口腔內(nèi)黏膜糜爛及潰瘍的發(fā)生數(shù)是13和34例(20.31%，53.12%)，低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3　兩組患者口腔疾病比較[n(%)]

注：與對照組比較，aP<0.01

討　　論

一、復(fù)方氯己定的性能

復(fù)方氯己定主要成分是氯己定和甲硝唑，輔料為甘油、聚山梨酯、聚乙二醇、濃薄荷、乙醇及純化水等，氯己定含有陽離子表面活性成分，吸附于細菌胞漿膜的滲透屏障，使細胞內(nèi)容物滲出發(fā)揮抗菌作用；甲硝唑具有防治厭氧菌感染的作用。我們使用復(fù)方氯已定含漱液口腔擦拭+沖洗的護理方法，通過擦拭口腔黏膜、牙表面、牙間隙而除去附著的殘留物，去除牙菌斑及附著的細菌，通過沖洗可以將擦拭掉的分泌物沖出口外，擦拭和沖洗兩種方法起到協(xié)同作用，降低口腔內(nèi)的細菌數(shù)量和密度。0.2%復(fù)方氯己定含漱液對清除口腔內(nèi)的牙斑菌效果顯著，既能達到清潔口腔、預(yù)防感染的目的，同時使用方便、經(jīng)濟、口味清新患者樂于接受，這也符合口腔護理應(yīng)使患者口腔健康、生理舒服及相關(guān)并發(fā)癥減少的口腔護理新理念要求[4]。

二、復(fù)方氯己定含漱水口腔護理對VAP的影響

胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，肺及胸廓的創(chuàng)傷使肺順應(yīng)性下降、黏液分泌增多且清除障礙，更容易出現(xiàn)口腔細菌繁殖及呼吸道感染[5]。機械通氣時患者口腔失去自潔作用，黏膜干燥、唾液減少，會導(dǎo)致細菌在口腔內(nèi)繁殖。在氣管插管及人工機械通氣的過程中，口咽部的細菌可經(jīng)氣管插管蔓延到肺部而導(dǎo)致肺部感染。有資料表明早發(fā)型VAP 細菌菌群主要是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，這與口腔內(nèi)細菌大致相同，說明早發(fā)型VAP 病原菌大多來源于咽喉部病原菌下移而引起，所以降低口腔中病原微生物含量能有效防VAP發(fā)生[6-7]。本研究的目的不僅在于改善患者的口腔內(nèi)環(huán)境，更主要是降低口腔定植菌對早發(fā)型VAP的影響。既往口腔護理多采用0.9%氯化鈉棉球擦拭口腔，這種方法只有械清潔功效，不能改變口腔的內(nèi)環(huán)境, 對細菌無抑制和殺滅的作用。本研究采用復(fù)方氯已定含漱液口腔擦拭+沖洗的口腔護理可以減少牙菌斑的生成，氣管內(nèi)定植菌及黏膜并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對照組，這和林小清等對ICU經(jīng)口氣管插管機械通氣患者行復(fù)方氯己定含漱液沖洗口腔護理臨床效果相一致[8]。唐慧婷等[9]通過Meta分析證實氯己定含漱液應(yīng)用于氣管插管患者減少了口腔、咽部及氣管內(nèi)部的細菌定植，且可降低VAP發(fā)生率，并建議將復(fù)方氯已定含漱液作為氣管插管患者常規(guī)口腔護理劑。我們對復(fù)方氯已定含漱液的使用有以下幾條體會：①操作者進行每次口腔護理前戴好帽子口罩，應(yīng)按照“六步洗手法”洗手；②仔細檢查氣管插管氣囊與氣管壁要嚴密，以防口腔分泌物及沖洗液進入氣管內(nèi)，氣管導(dǎo)管氣囊壓力維持在2.5 kPa[10]；③在沖洗之后要吸引徹底，以減少局部積聚的細菌引起下呼吸道感染的機會；④仔細觀察口腔黏膜潰瘍及牙菌斑，確定擦拭部位；⑤沖洗前測量插管至門齒的距離，動作輕柔，防止插管脫出或移位；⑥有潰瘍發(fā)生時蘸取維生素E及云南白藥可以加速潰瘍面的愈合，口腔潰瘍疼痛明顯的加用利多卡因，如真菌感染可交替用2%碳酸氫鈉液含漱[11]。本研究顯示機械通氣患者使用復(fù)方氯己定漱口液，不僅有效改善了患者的口腔內(nèi)環(huán)境，而且可將定植菌的逆行下移終止在口咽部，降低了讓口腔定植菌對早發(fā)型VAP的影響，為機械通氣患者如何預(yù)防VAP提供了有效、安全的口腔護理方法。

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4譚曉駿, 趙寶琴, 王振華, 等. 復(fù)方氯已定含漱液口腔護理對開胸手術(shù)患者早發(fā)型呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2015, 8(4): 527-528.

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7林惠華, 黃少婭, 陳香, 等. 術(shù)前與術(shù)后咳嗽訓(xùn)練對開胸術(shù)后患者排痰效果的影響[J]. 齊魯護理雜志, 2014, 20(12): 42-43.

8林小清, 熊小蘭, 沈碧強, 等. 經(jīng)口氣管插管機械通氣病人3種口腔護理方法的臨床效果比較[J]. 護理研究, 2015, 29(5): 1562-1564.

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10曾雪, 楊寶義. 復(fù)方氯己定含漱液用于經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的效果觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 34(5): 819.

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(本文編輯：王亞南)

谷金玲，芮炳峰，趙君，等. 復(fù)方氯己定含漱水口腔護理對開胸術(shù)后機械通氣相關(guān)性肺炎的影響[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(2)： 188-190.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.017

100048 北京，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院胸外科1、血透室3061001 河北，滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室

芮炳峰，Email: wei0585@sohu.com

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2016-01-10)