1 544例住院患者死亡病例成因分析

胡水芳　鄧明德　馬明鏡　任成山

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·短篇論著·

1 544例住院患者死亡病例成因分析

胡水芳1鄧明德1馬明鏡1任成山2

住院患者；死亡病例；病死率

死亡病歷是死亡患者在醫(yī)院治療過程中的文字記錄。由于死亡病歷的專業(yè)性和特殊性決定了有別于其他病歷，具有特殊的價值，死亡病例成因分析具有重要意義[1]。本研究對某三甲醫(yī)院2011至2015年中的1 544例住院死亡患者病例進(jìn)行分析，旨在了解死亡病例的基本特征及死因，并對指導(dǎo)臨床救治，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低病死率提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、資料來源

某三甲醫(yī)院2011年1月1日至2015年12月31日的住院患者共計505 350例，其中死亡患者1 544例，占住院患者總數(shù)的3.06‰。根據(jù)世界衛(wèi)生組織ICD-10疾病編碼分類原則為依據(jù)，對1 544例死亡病例成因進(jìn)行分析，并對患者的年齡、性別以及死亡病種進(jìn)行了疾病順位的統(tǒng)計。1 544例住院死亡患者中，男995例，女549例，涉及19個臨床科室，其中非手術(shù)科室10個，共1 092例(70.73%)，手術(shù)科室9個，共計452例(29.27%)。

二、檢查標(biāo)準(zhǔn)

死亡病例成因檢查分析，依據(jù)國家衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》及該院《死亡病案質(zhì)量檢查表》等相關(guān)法規(guī)和制度為憑據(jù)，綜合制訂評價標(biāo)準(zhǔn)，對病案首頁、主要疾病診斷、診斷依據(jù)、病理學(xué)結(jié)果、知情同意書，以及死亡原因等共涉及315項(xiàng)檢查內(nèi)容，確定一個主要致死性疾病。死亡年齡組劃分為0～9、10～19、20～29、30～39、40～49、50～59、60～69、70～79、80～89及90～104歲，共十組。

結(jié)　　果

一、死亡患者各年度病死率情況

2011-2015年總病死率為3.06‰，住院患者病死率各年度呈逐步下降趨勢，2015年病死率1.97‰，僅為2011年的43.68%，見表1。

二、死亡患者年齡段構(gòu)成

住院死亡患者年齡最小者為出生后2 h，最大者為104歲。死亡構(gòu)成比居第一位的年齡段為60～69歲，占21.83%；居第二位的年齡段為70～79歲，占17.36%；40～89歲占77.14%。年齡組病死率中居第一位的是90～104歲，占37.80‰；病死率居第二位的是80～89歲，占10.75‰。見表2。

表1　2011-2015年住院患者病死率

表2　2011-2015年住院死亡病例年齡段統(tǒng)計

三、死亡患者性別構(gòu)成

出院患者中男性264 756例(52.39%),女性患者240 594例(47.61%),男女性別比1.10︰1，男女比例差別不大。但1 544例住院死亡病例中，男性995例(64.44%)，女性549例(35.56%)，男女性別比為1.81︰1，各年度男性死亡人數(shù)明顯高于女性。男性病死率為3.76‰，女性病死率為2.28‰，男性病死率明顯高于女性(P<0.01)。2011-2015年住院死亡病例性別構(gòu)成比5年變化不明顯，見表3。

表3　2011-2015年住院死亡病例性別構(gòu)成

四、死亡患者病因構(gòu)成

按疾病分類進(jìn)行統(tǒng)計，死因順位排例前3位的依次為循環(huán)系統(tǒng)疾病(45.85%)、腫瘤系統(tǒng)疾病(20.34%)、損傷與中毒疾病(9.59%)，3種疾病系統(tǒng)占了75.78%，其他13種疾病系統(tǒng)僅占24.22%。病死率前3位分別是先天性畸形疾病(10.41‰)、損傷與中毒疾病(9.60‰)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(9.50‰)。由此可見，造成患者死因排例前3位和病死率位于前3位的均為疾病譜中前4位的疾病，見表4。

五、死亡患者疾病譜具體分類

1 544例住院死亡患者中，根據(jù)ICD-10疾病和有關(guān)健康問題分類與代碼進(jìn)行死因分析，1 544例死亡患者中前十類疾病居第一位的是循環(huán)系統(tǒng)疾病，死亡共計708例(45.85%)，主要為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病163例，急性心肌梗死126例，風(fēng)濕性心臟病77例，擴(kuò)張性心肌病56例等。腫瘤系統(tǒng)疾病列為第二位，死亡共計314例(20.34%)，主要為肺惡性腫瘤87例，急性白血病66例，原發(fā)性肝細(xì)胞癌23例，非霍奇金淋巴瘤20例等。損傷與中毒系統(tǒng)疾病列為第三位，死亡共計148例(9.59%)，主要為創(chuàng)傷性特重型顱腦損傷87例，中毒12例等。先天性畸形疾病列為第四位，死亡共計115例(7.45%)，主要為法洛四聯(lián)癥43例，先天性心臟畸形13例等。消化系統(tǒng)疾病列為第五位，死亡共計70例(4.53%)，主要為急性重癥胰腺炎20例，消化道大出血11例等。呼吸系統(tǒng)疾病列為第六位，死亡共計54例(3.50%)，主要為慢性阻塞性肺疾病急性加重期23例，重癥肺炎16例。泌尿生殖系統(tǒng)疾病為第七位，死亡共計39例(2.53%)，主要為慢性腎功能不全尿毒癥期25例，腎病綜合征8例等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病列為第八位，死亡共計28例(1.81%)，主要為帕金森病8例，腦干病變6例，顱內(nèi)感染4例等。血液及造血器官疾病列為第九位，死亡共計24例(1.55%)，主要為再生障礙性貧血8例，自身免疫性溶血性貧血4例等。內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病列為第十位，死亡共計17例(1.10%)，主要為2型糖尿病酮癥酸中毒7例，糖尿病性周圍神經(jīng)病變3例，糖尿病周圍血管病變2例。

討　　論

一、住院患者病死率情況分析

住院患者的病死率反映了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。該院2011-2015年住院病死率分別為4.51‰、3.85‰、3.06‰、2.46‰、1.97‰，平均病死率為3.06‰。5年來該院住院患者病死率較低，并有逐年呈下降趨勢。其原因主要是隨著醫(yī)院展開床位數(shù)的增加，住院患者總數(shù)增多了；其次是反映了該院整體醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)療管理模式的不斷更新和改進(jìn)，對疑難危重患者的診治水平逐年提高，及加強(qiáng)了對醫(yī)護(hù)人員切實(shí)有效的醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)；第三反映了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療意識的加強(qiáng)，衛(wèi)生保健水平的提高，城鄉(xiāng)居民的物質(zhì)生活豐富且穩(wěn)定，這是病死率下降的重要原因[2]；第四是由于當(dāng)?shù)孛袼?，極危重患者瀕臨死亡之前，親屬要求自動出院，不愿讓患者死亡在醫(yī)院，亦可能也是該院住院患者病死率比較低的因素之一。據(jù)報道，他院住院患者病死率均較高，王亞靜[3]報道為0.55%，胡宏艷等[4]報道為1.07%，杜春花等[5]報道為1.32%，成淑芳等[6]報道為1.46%，謝惠芳[2]報道為1.98%，于弘[7]報道為2.23%，與我們報道有較大差異，分析原因可能為醫(yī)院規(guī)模不同，住院患者病種有差異，以及醫(yī)院所在地區(qū)的差別等所致。本組住院患者中根據(jù)醫(yī)囑統(tǒng)計，2011-2015年5年共有危重住院患者60 937例，其中病重患者31 077例，病?；颊?9 860例。29 860例病?；颊咧?，死亡1 544例(5.17%)，病死率也較低。出院患者505 350例中，危重患者占總住院患者的12.06%，病死率占危重患者的2.54%。由此可見，該院對危重患者的救治水平是比較高的，其中該院又以大器官疾病搶救成功率較高為特色。

表4　2011-2015年住院患者死亡病例死因構(gòu)成及順位

二、住院患者死亡年齡段構(gòu)成分析

從1 544例住院死亡患者分析，在0～39歲4個年齡段死亡構(gòu)成比較低(318例，20.60%)；雖然90～104歲死亡構(gòu)成比也較低(35例，2.27%)，但年齡組病死率為最高(37.80‰)；從整體住院死亡患者分析，40～89歲5個年齡段死亡比例最高(1191例，77.14%)，說明中老年死亡構(gòu)成比相對較高。從40歲隨著年齡升高，至69歲，死亡構(gòu)成比逐步升高。而發(fā)病減少所致但隨著年齡組升高，似乎死亡構(gòu)成比成下降趨勢，這可能與由于雖然年齡逐步升高了，這部分老年人從繁忙的工作崗位上退了下來，工作和社會負(fù)擔(dān)及家庭責(zé)任相對較低發(fā)病率減少有關(guān)，但年齡組病死率仍呈上升趨勢。因此，要積極開展中老年人口的衛(wèi)生保健，加強(qiáng)中老年疾病的防治，合理飲食，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，營造和諧社會環(huán)境，豐富文化生活；不斷滿足社會人口日趨老年化所帶來的社會醫(yī)療需求。老年人作為社會的一個特殊群體，其發(fā)病及死亡有其一定的特殊性，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡量熟悉本地區(qū)老年患者發(fā)病及死亡的規(guī)律和變化，從而加強(qiáng)對老年患者疾病的監(jiān)控及防治[8]。為老年人健康服務(wù)，為老年人防病治病提供優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)，讓他們過一個幸福安康的晚年。

三、關(guān)于住院患者死亡性別分析

1 544例住院死亡患者中，5年男性的病死率分別為61.89%、67.67%、63.72%、66.32%、61.68%；5年女性的病死率分別為38.11%、32.33%、36.28%、33.68%、38.32%，男女性別比死亡率各組波動并不大。在505 350例住院患者中，男性患者26 4756例(52.39%),女性患者240 594例(47.61%),男女差異不大。但病死率男性995例(3.76‰)明顯高于女性549例(2.28‰),(P<0.01)。原因可能與男性所從事的工作環(huán)境、工作性質(zhì)、不良的生活習(xí)慣以及所要承擔(dān)的社會家庭責(zé)任較重有關(guān)，因此多給男性一些關(guān)愛，加強(qiáng)勞動保護(hù)，減少男性公民的心理壓力和社會壓力，這些可望有利于降低男性的病死率[3]。因此要倡導(dǎo)積極健康的生活環(huán)境，戒除不良習(xí)慣，如戒酒、禁煙，勞逸結(jié)合，方能不斷增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民自身抵御疾病的能力。

四、關(guān)于住院患者死因順位分析

1 544例住院死亡患者中，死因排前3位的疾病系統(tǒng)分別為循環(huán)系統(tǒng)疾病排列居首，占45.85%。提高對循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷和治療水平以及預(yù)防已成為當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)。應(yīng)加強(qiáng)宣傳和普及循環(huán)系統(tǒng)疾病的防治工作，提倡合理的飲食結(jié)構(gòu)，減少高脂肪、高糖類攝入，特別是提倡低鹽飲食，提高自我保健意識[7]。腫瘤系統(tǒng)疾病是死因順位的第二位，占20.34%。腫瘤嚴(yán)重威脅著人類健康和生命。因此,大力普及腫瘤早期診斷和早期防治知識，落實(shí)三級預(yù)防，開展腫瘤的早期查、防、治等綜合措施，以提高腫瘤患者的治愈率、生存率及生活質(zhì)量。政府部門應(yīng)重視水源，食品及環(huán)境污染的監(jiān)管和治理，推廣全民健身運(yùn)動，提高身體素質(zhì)，加強(qiáng)對腫瘤的預(yù)防，保健及宣傳工作。損傷與中毒疾病是死因順位中的第三位，占9.59%。交通事故是造成外傷的最主要原因，其次意外跌傷、故意傷害事件也是原因之一。因此應(yīng)該提高全民法律知識，司機(jī)安全意識，改善道路狀況，提高安全生產(chǎn)，大力改善社會治安狀況，以減少人為因素導(dǎo)致的意外損傷[9]。

505 350例住院患者中,病死率前3位的疾病系統(tǒng)分別為先天性畸形疾病居第一位,占10.41‰。由于該院是心血管病?？漆t(yī)院，又是國家級重點(diǎn)學(xué)科，對收治的法洛四聯(lián)癥、先天性室間隔缺損等先天性心臟畸形的患者較多。收治的先天性畸形115例患者中,尤其是5歲以下死亡兒童達(dá)60例(52.17%)。根據(jù)WHO提出的預(yù)防出生缺陷的三級預(yù)防，應(yīng)積極開展婚前保健，優(yōu)生遺傳咨詢，加強(qiáng)孕期、圍生期保健服務(wù)，提高產(chǎn)檢質(zhì)量，提高產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷和新生兒疾病篩查并做好隨訪工作[10]。損傷與中毒疾病是病死率的第二位，占9.60‰。循環(huán)系統(tǒng)疾病是病死率的第三位，占9.50‰。由此可見，無論是根據(jù)1 544例住院死亡患者的死因前3位，還是根據(jù)505 350例住院患者的病死率統(tǒng)計，前4位均為循環(huán)系統(tǒng)、腫瘤系統(tǒng)、損傷與中毒、先天性畸形，因此我們必須重點(diǎn)關(guān)注這四種疾病的發(fā)生及預(yù)防。本組住院死亡患者死亡疾病譜分析與文獻(xiàn)報道基本相符[2，5，7，11]。

我國不但人口眾多，而且地域遼闊，各地經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)展也不均衡，生產(chǎn)環(huán)境、生活習(xí)慣及享有衛(wèi)生資源存在著顯著差別。因此，不同地區(qū)的疾病譜及死亡原因也不盡相同，且呈現(xiàn)明顯地區(qū)性差異。所以研究不同地區(qū)住院患者的死亡原因，分析威脅人們生命的不同因素，從而制訂相關(guān)預(yù)防及救治措施，并向當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生行政部門提出合理化建議，有針對性地合理配置衛(wèi)生資源，對延長人們的壽命至關(guān)重要。

1劉旭, 張慧民, 楊杰. 死亡病歷檔案管理存在的問題及對策[J]. 中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志, 2009, 7(6)：56-57.

2謝惠芳, 林瑄. 3 168例住院病人死亡病例分析[J]. 中國病案, 2005, 6(6): 41-42.

3王亞靜. 某院2005-2008年住院病人死亡病例分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計, 2011, 28(1): 109-110.

4胡宏艷, 李小明. 十年住院死亡病例統(tǒng)計分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計, 2005, 22(3): 176.

5杜春花, 張惠英. 2000年至2004年1290例住院死亡病例分析[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2006, 12(1)：16-18.

6成淑芳, 冉崇宏, 唐利華. 2002-2008年住院死亡病例分析[J]. 中國病案, 2010, 11(3): 33-34.

7于弘. 住院病人死亡病例分析[J]. 中國病案, 2010, 11(9): 45.

8杜春花. 2000年-2007年我院老年住院患者死亡病例分析[J]. 中國病案, 2008, 9(11): 37-38.

9余風(fēng), 王麗娟. 2001-2005年住院病人死亡病例分析[J]. 中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志, 2006, 12(15)：2121-2122.

10劉燕. 聊城市2001-2008年5歲以下兒童死亡監(jiān)測分析[J]. 中國婦幼保健，2011，26(36): 5778-5780.

11李艷芳, 李蕊, 郭軍輝. 1 700例住院死亡病例分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 1999, 15(4): 229-230.

(本文編輯：黃紅稷)

胡水芳，鄧明德，馬明鏡，等. 1 544例住院患者死亡病例成因分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(2)： 193-195.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.019

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院質(zhì)控科1消化內(nèi)科2

胡水芳，Email: 1299870799@qq.com

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2016-02-28)