手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折臨床研究

王紀(jì)坤　曹南娟

摘要：目的 觀察手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的臨床療效。方法 根據(jù)患者選擇將82例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者分為治療組43例和對(duì)照組39例，治療組采用手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)，對(duì)照組單純采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，比較2組患者手術(shù)前后腰背部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、傷椎椎體前緣高度和脊柱后凸Cobb角。結(jié)果 2組患者手術(shù)前后VAS、脊柱后凸Cobb角、椎體前緣高度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者術(shù)后第2日VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），脊柱后凸Cobb角、椎體前緣高度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者術(shù)后第3個(gè)月VAS、脊柱后凸Cobb角、椎體前緣高度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折在改善腰背部疼痛、恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸Cobb角方面優(yōu)于單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)。

關(guān)鍵詞：手法復(fù)位；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；胸腰椎壓縮骨折

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.008

中圖分類(lèi)號(hào)：R272.968.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）10-0031-04

Abstract： Objective To observe clinical efficacy of osteoporotic thoracolumbar compression fractures treated by manual reduction with percutaneous vertebroplasty. Methods Totally 82 patients with osteoporotic thoracolumbar compression fractures were randomly divided into treatment group （43 cases） and control group （39 cases）. The treatment group received the manual reduction combined with percutaneous vertebral plasty， while the control group only received percutaneous vertebral plasty. Lumbar back pain VAS scores， vertebral anterior height and spine after convex Cobb angle before and after operation in the two groups were compared. Results There was statistical significance among VAS pain score， spine after convex Cobb angle and anterior flange height in the two groups （P<0.05）； There was no statistical significance in VAS score in the two groups on the 2nd day. （P>0.05）， while there was statistical significance in spine after convex Cobb angle and anterior flange height in the two groups （P<0.05）； There was statistical significance among VAS pain score， spine after convex Cobb angle and anterior flange height in the two groups in the 3rd month after operation （P<0.05）. Conclusion Manual reduction combined with percutaneous vertebral plasty can improve the lower back pain， restore vertebral body height and correct spine after contex Cobb angle of osteoporotic thoracolumbar compression fractures， which is better than pure percutaneous vertebral plasty.

Key words： manual reduction； percutaneous vertebral plasty； osteoporosis； thoracolumbar compression fractures

目前我國(guó)患骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的老年患者越來(lái)越多，在因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折中，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的發(fā)病率最高[1]。椎體壓縮骨折發(fā)病隱匿，常見(jiàn)的癥狀為腰部疼痛和脊柱畸形，其次為身高變矮、駝背、呼吸系統(tǒng)障礙等，常因疼痛影響日常生活，甚至因呼吸系統(tǒng)障礙導(dǎo)致老年人死亡。目前臨床治療此病的方法包括平臥位、墊腰枕、手法復(fù)位、手術(shù)治療等，手術(shù)治療主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）、椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。本研究觀察手法復(fù)位結(jié)合PVP治療椎體壓縮性骨折的臨床療效，探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年10月-2015年3月，收集本院因輕微外傷或無(wú)明顯誘因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松性單節(jié)段胸腰椎椎體新鮮骨折患者共82例，根據(jù)患者選擇分為治療組43例和對(duì)照組39例。治療組男20例，女23例；年齡54～75歲，平均（66.33±2.10）歲；骨折部位T103例、T116例、T127例、L114例、L210例、L33例。對(duì)照組男17例，女22例；年齡52～76歲，平均（68.02±1.57）歲；骨折部位T102例、T115例、T12 8例、L112例、L28例、L34例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)CT及X線檢查確診；②新鮮單節(jié)段椎體壓縮骨折；③骨折椎體后壁完整；④無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損癥狀和體征；⑤骨密度T值≤-2.5；⑥簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不穩(wěn)定性骨折；②有脊髓及神經(jīng)根損傷的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，全身狀況較差者；④椎體廣泛破壞或椎體壓縮>2/3者；⑤非骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 單純行PVP治療。患者入院后臥硬板床，骨折處墊軟枕。術(shù)前肌注鹽酸哌替啶100 mg，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及血氧飽和度，患者俯臥，頭胸部及髂嵴、雙腿部下墊軟墊以防止腹部受壓，透視定位傷椎椎弓根，做好體表標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，用利多卡因由皮膚至傷椎椎弓根骨膜下麻醉，穿刺針于椎弓根的中上外進(jìn)針，經(jīng)椎弓根至椎體前1/3處，調(diào)制骨水泥，連接骨水泥注入器，拔出針芯，待骨水泥呈牙膏狀，在透視下緩慢注入，注意觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布和彌散情況及有無(wú)椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)和靜脈滲漏發(fā)生，如有發(fā)生則停止注射，術(shù)后針孔加壓包扎。手術(shù)前后常規(guī)進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后臥硬板床，術(shù)后第2日在胸背支具保護(hù)下下地。

1.5.2 治療組 采用手法復(fù)位+PVP治療?；颊呷朐汉笈P硬板床，骨折處墊軟枕。術(shù)前肌注鹽酸哌替啶100 mg，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及血氧飽和度，患者俯臥，頭胸部及髂嵴、雙腿部下墊軟墊以防止腹部受壓，調(diào)高手術(shù)床的床頭及床尾，使其對(duì)折約30°，盡量使患者的傷椎位于手術(shù)床的對(duì)折部，使脊柱呈過(guò)伸位，1名助手立于患者頭側(cè)，雙手把持腋窩處，1名助手立于足側(cè)，雙手握住患者的雙踝，兩助手同時(shí)用力，逐漸進(jìn)行牽引，至一定程度后，助手在牽引的基礎(chǔ)上，逐漸將雙下肢提起，使肢體懸離床面，得到充分牽引和后伸，術(shù)者雙手重疊，壓于骨折后凸部位，用力下壓，按壓深度約為4～6 cm，借助前縱韌帶的伸張力，將壓縮之椎體拉開(kāi)。整個(gè)復(fù)位過(guò)程似有彈性感，復(fù)位過(guò)程中需反復(fù)詢(xún)問(wèn)患者的感受，若下肢出現(xiàn)“觸電樣”感覺(jué)應(yīng)停止操作。用C臂機(jī)觀察椎體復(fù)位情況，復(fù)位不滿(mǎn)意者再次進(jìn)行復(fù)位，但不強(qiáng)求完全恢復(fù)傷椎高度。手法復(fù)位后，手術(shù)床放平，行PVP治療（同對(duì)照組）。手術(shù)前后常規(guī)進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后臥硬板床，術(shù)后第2日在胸背支具保護(hù)下下地。

1.6 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者術(shù)前、術(shù)后第2日及術(shù)后第3個(gè)月的腰背部疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[3]進(jìn)行比較；患者術(shù)前、術(shù)后第2日及術(shù)后第3個(gè)月常規(guī)拍X線片，根據(jù)X線片人工測(cè)量脊柱后凸Cobb角及傷椎椎體前緣高度并進(jìn)行比較。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用 —x±s表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間不同時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)的差異性采取單因素方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組視覺(jué)模擬評(píng)分比較

2組患者術(shù)前與術(shù)后第2日腰背部疼痛程度VAS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)前與術(shù)后第3個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明2種治療方法均能有效改善患者疼痛；術(shù)后第2日2組患者VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第3個(gè)月2組患者VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明在改善患者腰背部疼痛方面治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

2.2 2組脊柱后凸Cobb角度比較

2組患者術(shù)前與術(shù)后第2日脊柱后凸Cobb角比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明2種方法均能顯著改善脊柱后凸Cobb角；術(shù)后第2日及術(shù)后第3個(gè)月，2組患者脊柱后凸Cobb角比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明治療組能更好地糾正脊柱后凸畸形。詳見(jiàn)表2。

2.3 2組傷椎椎體前緣高度比較

2組患者術(shù)前與術(shù)后第2日比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明2種方法均能恢復(fù)傷椎高度；術(shù)后第2日及術(shù)后第3個(gè)月，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明治療組能更好地恢復(fù)傷椎高度。

3 討論

目前，針對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療主要包括針對(duì)骨質(zhì)疏松的治療和針對(duì)骨折的治療兩方面。治療骨折一般采用保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括平臥位、墊腰枕、手法復(fù)位等，但存在臥床時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)效果不佳、椎體高度丟失等弊端。手術(shù)治療目前主要包括PVP和PKP。PVP借助C型臂等影像學(xué)設(shè)備，通過(guò)椎弓根將骨水泥注入傷椎椎體內(nèi)部，骨水泥在骨小梁間硬化后增大了傷椎強(qiáng)度，有快速緩解疼痛、增加脊柱穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，可以使患者早期活動(dòng)。但PVP在恢復(fù)傷椎高度方面有欠缺，而且容易出現(xiàn)骨水泥滲漏，楊氏等[4]亦認(rèn)為PVP只是固定了椎體原有畸形，不能恢復(fù)椎體高度、不能糾正脊柱后凸畸形，這會(huì)導(dǎo)致脊柱后方軟組織張力失衡及脊柱小關(guān)節(jié)紊亂、退變，造成腰背部后期疼痛。

本研究中，2組患者均能恢復(fù)傷椎椎體前緣高度，但無(wú)論術(shù)后第2日還是術(shù)后第3個(gè)月，治療組椎體前緣高度均較對(duì)照組更高，這說(shuō)明傷椎椎體經(jīng)過(guò)手法復(fù)位后再填充骨水泥，能有效恢復(fù)傷椎高度，且不會(huì)出現(xiàn)椎體高度丟失的情況。傷椎高度恢復(fù)后，脊椎后凸畸形也隨之矯正，本研究中Cobb角的測(cè)量結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。在VAS評(píng)分比較中，2組患者術(shù)前與術(shù)后第2日、術(shù)后第3個(gè)月比較，疼痛均明顯緩解，說(shuō)明傷椎高度恢復(fù)后，軟組織張力失衡及脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的情況得以緩解，疼痛隨之減輕。2組術(shù)后第2日VAS無(wú)明顯差異，術(shù)后第3個(gè)月治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明2組緩解疼痛的短期效果相近，但長(zhǎng)期效果治療組優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)對(duì)患者具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇。隋代巢元方《諸病源候論》指出：“凡腰痛有五……四曰暨腰，墜墮傷腰，是以腰痛?！碧岢隽搜吹脑蛑粸橥鈧ＴＲ嗔帧妒泪t(yī)得效方》提出“雙踝懸吊法”的復(fù)位方法治療脊柱骨折脫位；明代《普濟(jì)方·抑傷門(mén)》中指出：“凡腰骨損斷，令患人覆眠，以手按損處三時(shí)久?！边@就是一種過(guò)伸性脊柱復(fù)位法。

近來(lái)有很多學(xué)者也對(duì)手法復(fù)位胸腰椎骨折進(jìn)行了研究。有研究表明，手法復(fù)位可以很好地恢復(fù)傷椎的高度，并且復(fù)位的過(guò)程中可以減小傷椎椎體內(nèi)的壓力，使PVP手術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的可能性減小[5]。何氏等[6]采用過(guò)伸牽引彈性按壓法聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折，與單純采用PVP比較，在恢復(fù)傷椎高度、糾正脊柱后凸畸形、緩解腰背部疼痛和恢復(fù)脊柱功能方面，前者優(yōu)于后者，而且安全性較高。簡(jiǎn)氏等[7]采用PVP聯(lián)合手法復(fù)位治療96例胸腰椎壓縮骨折患者，能有效減輕患者疼痛。

但是，由于中醫(yī)傳統(tǒng)手法缺乏公認(rèn)的規(guī)范和客觀的定量標(biāo)準(zhǔn)，使之難以成為大家公認(rèn)的治療規(guī)范。近年來(lái)有些學(xué)者利用有限元分析方法研究傳統(tǒng)手法，取得了一定的進(jìn)展。李氏等[8]研究表明，過(guò)伸復(fù)位胸腰椎壓縮骨折的過(guò)程中，前縱韌帶及上下椎間盤(pán)逐漸緊張并表現(xiàn)出明顯的張應(yīng)力，小關(guān)節(jié)部位的上下關(guān)節(jié)面緊密接觸形成了復(fù)位的支點(diǎn)，對(duì)被壓縮的椎體骨質(zhì)產(chǎn)生縱向的牽張力，從而使之復(fù)位。這也從生物力學(xué)角度證明了手法復(fù)位的科學(xué)性。

在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的PKP解決了恢復(fù)椎體高度的難題，但是由于其費(fèi)用高，操作時(shí)間長(zhǎng)，限制了其在臨床的應(yīng)用。而中醫(yī)傳統(tǒng)手法復(fù)位操作簡(jiǎn)單，安全性高，費(fèi)用低，療效好，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-12-31）

（修回日期：2016-01-27；編輯：陳靜）