郁仁存從脾腎論治小兒肝母細胞瘤經(jīng)驗

陳柯羽，李娜，張青

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥臨床醫(yī)學院，北京 100010

郁仁存從脾腎論治小兒肝母細胞瘤經(jīng)驗

陳柯羽1，李娜2，張青1

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥臨床醫(yī)學院，北京 100010

名醫(yī)經(jīng)驗；郁仁存；肝母細胞瘤；辨證論治

兒童惡性腫瘤具有生長迅速、早期轉(zhuǎn)移、惡性程度高的臨床特點，其中肝母細胞瘤是小兒最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，為兒童肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的50%～60%，占所有小兒肝臟腫瘤病變的 25%～45%［1］。北京中醫(yī)醫(yī)院郁仁存教授是國家級中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤名老中醫(yī)，在多年臨床治療兒童肝母細胞瘤的過程中積累了豐富經(jīng)驗。郁教授從脾腎二臟論治小兒肝母細胞瘤的理論在臨床上使許多肝母細胞瘤的患兒受益。現(xiàn)將其相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1　病因病機特點

肝母細胞瘤屬中醫(yī)學“癥積”范疇，多見于嬰幼兒，尤以1～2歲發(fā)病常見?！队子准伞ぷo胎》云：“兒之初生有病，亦為胎弱、胎毒二者而已?！碧ト跽撸忍觳蛔?，即現(xiàn)代醫(yī)學所謂的染色體、胚胎異常，其受外邪侵襲，日久氣血瘀滯積而成瘤；胎毒者，母體胎孕不慎，邪毒內(nèi)侵，遺患胎兒，出生后毒邪與氣血搏結(jié)，聚而成瘤。明代萬全根據(jù)自己臨床實踐，總結(jié)出小兒五臟六腑雖不強壯，但各臟情況又有不同。認為小兒五臟，肝常有余，因肝屬木，旺于春，春乃少陽之氣，萬物之所資以發(fā)生者也?！皟褐跎谎績赫?，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已，故曰肝有余，乃陽自然有余也”。從一個側(cè)面說明小兒先天肝氣旺盛，易生他變。據(jù)此，郁教授認為，肝母細胞瘤患兒多先天稟賦不足，后天易染邪毒。

脾胃乃后天之本。脾主運化，將水谷精微灌溉四旁輸布全身，氣血津液乃水谷精微所化。故人體經(jīng)脈通暢、氣血充盈、臟腑功能強健等均離不開脾的運化?！督饏T要略》有“見肝之病，知肝病傳脾，當先實脾”，故肝脾兩臟在生理上相互依存，病理上相互影響。萬全認為，小兒脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常不足。說明小兒先天存在脾氣虛弱；而小兒節(jié)制力差，多貪戀甜膩之品，易食積而傷脾胃；另外，小兒腫瘤多行手術(shù)、放化療等，這些治療多傷及脾胃，易出現(xiàn)納差、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。肝母細胞瘤患兒的臨床癥狀多有腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、肝區(qū)疼痛、脅下腫塊等，表明肝母細胞瘤患兒多存在脾胃相關(guān)癥狀。又，腎乃先天之本，主人體生長發(fā)育，為臟腑陰陽之根本。故中醫(yī)有所謂“五臟之傷，窮必及腎”。腎為水火之臟，主司陰陽。脾腎兩虛是小兒肝母細胞瘤發(fā)病的基本病機?？傊?，郁教授認為，兒童肝母細胞瘤病位在肝，且多與脾、腎相關(guān)。

2　辨證論治

2.1分型

2.1.1脾氣不足，痰毒內(nèi)蘊證見面色少華，疲乏無力，食欲不佳，或惡心嘔吐、脘腹脹滿，舌淡胖，苔白膩，脈沉細弱或沉滑，指紋浮沉隱現(xiàn)。治以健脾和胃、化痰解毒。郁教授對脾的論治，以健脾、運脾為首務(wù)。小兒之病以夾食多見，食積傷脾，脾虛生痰，日久可見痰濕、痰熱，舌苔以白膩或黃膩為主，此時食積、痰濕為主，但因小兒臟腑未充，故多為實中夾虛證。對食積，郁教授多以焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁為主，重者加保和丸；痰濕多者，以二陳丸加減；若有熱者，以溫膽湯、橘皮竹茹湯加減。還常用小劑量黨參、黃芪等補脾以助運化。另外，郁教授認為，砂仁既可理氣助運，又可開郁化食；雞內(nèi)金既可化食，又可化積，炒焦之后更有溫性，不傷脾胃。張錫純曾用此藥軟堅散結(jié)，用于小兒腫瘤。

2.1.2腎陰虧虛，邪毒內(nèi)結(jié)證見頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，耳鳴盜汗，失眠多夢，尿黃便干，舌紅少津，脈細數(shù)。治以滋補腎陰、解毒抗癌。腎為五臟六腑之大主，對腎的調(diào)治，實乃調(diào)治小兒先天。郁教授多用六味地黃丸加減。清代費伯雄謂“此方為足三陰平補之劑，以補腎為主，此方非但治肝腎不足，實三陰并治之劑。有熟地之膩補腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟之；有萸肉之溫澀肝經(jīng)，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥收攝脾經(jīng)，即有茯苓之淡滲脾濕以和之。藥止六味，而大開大闔，三陰并治，洵補方之正鵠也”。說明此方為肝、腎、脾三臟同治之方?；純涸诮?jīng)歷放化療后，傷及腎元，郁教授在六味地黃丸基礎(chǔ)上，腎陰虛者合二至丸，腎精虛加枸杞子、菟絲子，腎陽虛用金匱腎氣丸；又小兒之病源自先天，故郁教授加用紫河車，峻補先天元氣，使小兒元氣充足，腎氣充足，五臟得以有序生化，終以調(diào)體治病。

2.1.3脾腎不足，瘀毒互結(jié)證見局部腫塊，時有疼痛，固定不移，倦怠乏力，食欲不佳，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紫黯、或有瘀斑，脈細弦或細澀。治以益氣活血、化痰解毒。郁教授認為，此型多為腫瘤進展或腫瘤晚期，治療需要攻補兼施，多以四君子湯或腎氣丸合桃紅四物湯加減。

2.2治療

2.2.1中西醫(yī)結(jié)合郁教授認為，患兒早期少有癥狀，發(fā)現(xiàn)時一般腫瘤負荷較大，生長較快，治療初期應(yīng)以祛邪為主，可根據(jù)患者具體病情選擇手術(shù)、化療、介入等，同時用中藥健脾補腎，改善患兒體質(zhì)，以達到減毒增效、延長生命的作用。其中，化療出現(xiàn)消化道反應(yīng)以平胃散、旋復(fù)代赭湯治療；化療后出現(xiàn)血象降低，臨床多屬脾腎兩虛之證，以郁教授驗方“升血湯”（由鹿角膠、菟絲子、枸杞子、黨參、黃芪等組成）加減補益脾腎；放療時出現(xiàn)口干、乏力等氣陰兩虛之征，常選用麥門冬湯加味治療。

2.2.2單純中藥對肝母細胞瘤未行放化療的患兒，郁教授強調(diào)應(yīng)多從腎論治，主要是因其正氣尚足，治療應(yīng)先顧護先天，使邪可以御。同時酌用姜黃、夏枯草、重樓等。兒童肝母細胞瘤有著與成人不同的特點，如潛伏期短、生長迅速、侵襲性強，以及很少與環(huán)境致癌因素有關(guān)。故而對這些未行放化療的患兒可在術(shù)前予補益脾腎、固本益元，抗癌解毒。

3　典型病例

案例1：患兒，男，4歲，2012年5月18日初診?；純焊文讣毎龇无D(zhuǎn)移，肝內(nèi)病灶切除術(shù)后，肺內(nèi)病灶2次手術(shù)后，化療2個療程后。甲胎蛋白（AFP）245 ng/mL。刻下：偶有咳嗽，咳痰，惡心，乏力，食欲不佳，貧血貌，眠可，大便二三日一行，舌淡紅，苔薄白，脈細滑，指紋色淡。辨證：脾腎兩虛，痰毒內(nèi)結(jié)。治法：健脾益腎、化痰解毒。處方：橘皮10 g，竹茹10 g，姜黃10 g，八月札10 g，雞血藤12 g，山萸肉15 g，補骨脂6 g，當歸10 g，重樓10 g，白花蛇舌草15 g，枸杞子10 g，黃芪15 g，太子參15 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁10 g，菟絲子10 g，女貞子15 g，淫羊藿10 g。14劑，每日1劑，水煎服。2012年6月29日查AFP 233 ng/mL，乏力、惡心、納可。2012年7月27日查AFP 213 ng/mL，納差，貧血貌，余好轉(zhuǎn)。續(xù)用方28劑。2012年8月初，肝內(nèi)病灶復(fù)發(fā)，遂再次手術(shù)，術(shù)后查AFP 1969 ng/mL。2012年8月24日改方：熟地黃12 g，山萸肉12 g，山藥12 g，澤瀉12 g，牡丹皮12 g，茯苓12 g，補骨脂10 g，浙貝母10 g，片姜黃10 g，白花蛇舌草30 g，重樓10 g，枸杞子10 g，焦三仙15 g，雞內(nèi)金15 g，砂仁10 g，黃芪30 g，太子參30 g，黨參15 g，菟絲子10 g，女貞子15 g，淫羊藿10 g，白英30 g，龍葵15 g，蛇莓20 g，金蕎麥20 g，冬凌草15 g，牛蒡子12 g。繼服60劑。追訪至2013年2月1日，AFP降至正常，肝、肺內(nèi)均未出現(xiàn)病灶，諸癥減輕。隨訪至2013年8月，患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

按：本案患兒初診時已行數(shù)次手術(shù)及化療，邪盛正虛，不耐攻伐，腫瘤復(fù)發(fā)的可能性也較大，故郁教授臨證以補腎固本為主，藥選山萸肉、補骨脂、菟絲子、女貞子補益腎陰、固澀精氣；因患兒已行數(shù)次手術(shù)，說明體內(nèi)癌毒熾盛，故配用八月札、雞血藤、重樓、白花蛇舌草等抗癌解毒之品；惡心嘔吐、食欲不佳，乃數(shù)次化療后脾胃受損，故予焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁健脾益胃，橘皮、竹茹降逆止嘔、增進食欲；因見貧血征象，故加用當歸、枸杞子、黃芪、太子參補血益氣。再次手術(shù)后，更增予六味地黃湯滋補腎陰，補其先天以御邪，并加大抗腫瘤之品，如白英、龍葵、蛇莓、金蕎麥、冬凌草等。總之，本案治療可分前后兩階段：第一階段，患兒復(fù)發(fā)前，郁教授以中藥控制病灶為主，使患兒體質(zhì)得以恢復(fù)；第二階段，患兒復(fù)發(fā)后，雖邪毒再起，但正氣較此前有所恢復(fù)，可再次手術(shù)，郁教授術(shù)后及時予其中藥抗腫瘤治療。

案例2：患兒，男，5歲半，2013年2月1日初診。肝母細胞瘤術(shù)后10 d，術(shù)前查AFP 294 657 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 22.9 mg/mL，術(shù)后示腫瘤為20.8 cm×13.3 cm×17.3 cm。病理示：混合性上皮間質(zhì)型。2013年1月31日復(fù)查AFP 2445 ng/mL?？淘\：納寐可，大便干燥，舌淡胖，苔白黃，脈細滑，指紋浮沉隱現(xiàn)，指紋色淡，擬化療。辨證：脾虛濕盛，氣滯毒結(jié)。治以健脾化濕、行氣解毒。處方：白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，法半夏6 g，雞血藤30 g，山萸肉10 g，姜黃10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁10 g，延胡索10 g。20劑，水煎服。2013年3月8日二診時，行ATEC（表柔比星+卡鉑+VP16+異環(huán)磷酰胺）化療方案2個療程后，復(fù)查血象、肝腎功基本正常，二便調(diào)，偶有便秘，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。擬原化療方案行4～6療程。中藥守方加橘皮10 g、竹茹10 g，以防因化療引起的惡心嘔吐；加白花蛇舌草15 g抗癌解毒、鹿角膠8 g滋陰補血，繼服30劑。2013年5月10日三診時查AFP 27 ng/mL，舌黯胖，苔白，脈細滑，守方繼服60劑。2013年8月再次手術(shù)，術(shù)后免疫組化示核抗原Ki67陽性率為80%，術(shù)后化療（長春新堿+5-Fu+順鉑）1個療程。中藥守方加紫河車10 g補腎益精、益氣養(yǎng)血。隨訪至2013年9月，復(fù)查AFP正常，諸癥好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

按：本案肝母細胞瘤的患兒就診時將進行化療，而化學藥物的運用常會導(dǎo)致脾腎兩虛的表現(xiàn)（如白細胞低下、貧血、納差等），故此時應(yīng)以健脾補腎為主，以抗癌解毒為輔。小兒體屬純陽，萬全提出小兒“三有余，四不足”之說，故治療“首重保胃氣”及“五臟有病，或泄或補，慎勿犯胃氣”。據(jù)此，郁教授提出腫瘤的“內(nèi)虛學說”，亦注重脾腎兩臟的調(diào)治。對本案，郁教授予白術(shù)、茯苓健脾益氣，雞血藤、山萸肉滋補腎陰，同時予白花蛇舌草抗癌解毒，配合陳皮、法半夏、延胡索、柴胡行氣導(dǎo)滯、消痞散結(jié)，兼予焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁健脾化濕，增進食欲。并適時予橘皮、竹茹降逆止嘔。總之，本案的治療體現(xiàn)了郁教授治療肝母細胞瘤的思路，即小兒腫瘤應(yīng)重視“先天不足、后天失養(yǎng)”的基礎(chǔ)，注意健脾運脾、補腎養(yǎng)腎，才能在控制腫瘤基礎(chǔ)上保存患兒體質(zhì)。

R273.57

A

1005-5304（2016）10-0110-03

2015-01-30；編輯：梅智勝）

張青，E-mail：zhangqingys@sina.com

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.026

［1］ 張誼，張偉令，黃東生，等.小兒肝母細胞瘤的綜合診斷及治療［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25（19）：1489-1491.