關(guān)注房顫防范血栓

胡大一

說起慢性病，大家更多地是在關(guān)注“三高”，很少有人關(guān)注房顫。然而，臨床資料顯示，中國已經(jīng)成為了世界第一房顫患病大國。

耗時10年，對13個省、自治區(qū)2萬多人口進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國的房顫患者約有800萬，超過了歐美國家患者數(shù)量總和（歐洲約450萬，美國220萬左右）。伴隨人口老齡化和心臟病存活率的提高，由房顫引發(fā)的中風(fēng)將逐漸成為更為普遍的大眾健康問題。

防控高血壓，遏制房顫“源頭”

國民都清楚中風(fēng)的危害，卻很少知道房顫會引起中風(fēng)。

房顫，即心房顫動，是最常見的心律失?，F(xiàn)象。房顫患者的心跳速率可達(dá)120～150次/分，而正常健康人群的心跳則在60～100次/分。由于房顫患者的心房快速且無規(guī)律地跳動，導(dǎo)致了心房中的血液不能完全泵出，從而形成淤滯，產(chǎn)生微小的血凝塊（血栓）。當(dāng)血栓脫落，隨血液流向腦部，堵塞腦部血管時，會引起缺血性中風(fēng)。事實上不僅是普通大眾，房顫患者，甚至臨床醫(yī)務(wù)工作者對房顫危害的認(rèn)識和防治意識均顯不夠。這也是中國已經(jīng)成為“世界第一房顫大國”的重要原因。

除了對房顫的認(rèn)識、關(guān)注不夠，我國的房顫患者眾多也與國民人口中高血壓患者基數(shù)大，不無關(guān)系。簡單來說，高血壓是房顫發(fā)生的危險因素，而我國又是高血壓大國，2005年時，我國高血壓患者大約1.6億，現(xiàn)在可能已近3億。

老齡化屬于自然趨勢，我們無法預(yù)防，因此，治療高血壓和充分控制高血壓便成為預(yù)防房顫的重要思路。研究一些有特定的降壓機(jī)制藥物如ACEI或者ARB類，從這個環(huán)節(jié)上減少房顫發(fā)生，起到控制高血壓的發(fā)生因素，從而預(yù)防房顫，是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。此外，大量飲酒和吸煙都可能會導(dǎo)致房顫的發(fā)生，因此將房顫歸入“生活方式病”，并希望國民從生活方式方面引起重視，做好合理有效的干預(yù)。

房顫初篩靠“脈診+心電圖”

相關(guān)臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，房顫可將中風(fēng)的風(fēng)險提高至少5倍，在缺血性中風(fēng)中，有15%～20%源于房顫。而房顫引發(fā)的中風(fēng)相比其他原因引發(fā)的中風(fēng)，后果更為嚴(yán)重，不僅會導(dǎo)致更嚴(yán)重的殘疾，住院時間更久，而且首次發(fā)作1年內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，約為非房顫患者的2倍。

一般而言，房顫最簡單、最容易識別的體征就是無規(guī)律的脈搏。其癥狀大致包括心悸、氣短、頭暈、昏厥、胸痛或不適等，也有許多房顫患者沒有癥狀或無明顯的、特異性的癥狀，通常在中風(fēng)后才會被診斷出房顫。因此，每年都有患者因潛在房顫引發(fā)中風(fēng)，數(shù)百萬人過早死亡或終生癱瘓。而這本可以通過一個簡單且便宜的程序預(yù)防避免，如常規(guī)診脈，隨后進(jìn)行心電圖檢測，往往就能夠在提高房顫診斷率方面起到重要作用，甚至可以避免一次危及生命的意外發(fā)生。

房顫患者是否采用抗凝，需要危險評估

雖然房顫引發(fā)中風(fēng)的危險很大，但并不是所有的房顫患者都需要吃抗凝藥，這在成本和安全性上都是不合理的。

國際上一般根據(jù)一個簡單可靠的危險評估系統(tǒng)來對房顫患者做出用藥判斷。該危險評估系統(tǒng)包括慢性心衰/左室功能障礙、高血壓、年齡、糖尿病、中風(fēng)等危險因素。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)，若積分大于等于2，則未來可能是高危中風(fēng)患者，需口服抗凝藥；若得分為0，則不需口服抗凝藥。

抗凝藥中，目前國內(nèi)唯一被推薦用于房顫中風(fēng)高危人群的口服抗凝藥只有華法林。但華法林的使用情況卻并不樂觀。就藥理而言華法林可以說是預(yù)防血栓最好的，卻也是最壞的藥。華法林已經(jīng)使用了幾十年，可以讓高危房顫患者患腦中風(fēng)的風(fēng)險減少65%，所以是最好的藥，但這個藥用起來很困難，治療窗很窄，個體差異非常大，而且影響效果的因素也比較多，所以也可以說是最壞的藥。

使用情況方面華法林的使用全世界差距頗大。美國、德國、瑞典等國家有1/3患者接受了華法林的治療，亞太地區(qū)尤其是中國的使用情況則很差。根據(jù)我們調(diào)查的13個省份用藥情況，只有2%的患者使用華法林，住院患者華法林使用比例可達(dá)到10%。這其中的原因大致有二：其一，患者對房顫知曉率低，患者不知何為房顫，忽略癥狀，或已被診斷的患者則不知道預(yù)防的重要性，患者從首次出現(xiàn)房顫癥狀到進(jìn)行診斷，平均延遲2.6年；其二，醫(yī)生對房顫的預(yù)防與治療亦存在誤區(qū)，如醫(yī)生擔(dān)心抗凝治療的出血風(fēng)險，導(dǎo)致大量患者未被給予充分的抗凝治療。

現(xiàn)實中，華法林的個體化用藥確實極為困難，患者每隔三五天就得去抽血，然后就得去看門診，醫(yī)患雙方都很麻煩。而且，華法林與很多食物和藥物有相互作用，比如說感冒發(fā)燒也會引起藥物方面的一些問題?？梢哉f，華法林在沒有監(jiān)測的情況下幾乎沒辦法使用。

更嚴(yán)重的是，在中國，房顫患者罹患中風(fēng)，如果用華法林導(dǎo)致出血，人們就會認(rèn)為這是醫(yī)生的責(zé)任，而華法林藥價非常便宜，國產(chǎn)的僅幾毛錢，對醫(yī)生的吸引力也不夠。換言之，對醫(yī)生而言，華法林風(fēng)險很大、獲益很低。這也就導(dǎo)致中國醫(yī)生往往高估了它的出血風(fēng)險，低估它的藥物獲益。在中國，要是華法林的經(jīng)濟(jì)效益跟支架一樣，現(xiàn)在的形勢可能完全不同，甚至一片大好。

房顫須健康管理

臨床上我們需要更多的去思考如何管理房顫患者。就像糖尿病、高血壓等疾病需要管理一樣，房顫也是慢病、生活方式病，也需要健康管理，我們的問題恰恰是沒有管理。

房顫健康管理的目的很明確，就是幫助患者更方便、安全和有效地預(yù)防房顫導(dǎo)致的卒中。因此，提高公眾對房顫相關(guān)性卒中的預(yù)防意識，和建立主動為房顫患者提供卒中預(yù)防知曉和服務(wù)的體制、技術(shù)、團(tuán)隊一樣是疾病防治工作的關(guān)鍵。

我國已在迅速發(fā)展以患者為中心，以團(tuán)隊服務(wù)為核心的心臟預(yù)防與康復(fù)事業(yè)，打造包括心血管疾病管理、服務(wù)、關(guān)愛為一體的心血管健康“4S店型”服務(wù)模式。但全國心血管預(yù)防與康復(fù)團(tuán)隊仍需盡快與國際接軌，為房顫患者提供全方位服務(wù)。

另外對于老年患者，由于其年齡大、伴隨疾病多，切不可盲目選擇進(jìn)行射頻消融，追求心臟復(fù)律，而應(yīng)選擇在規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上，接受戒煙、藥物、運(yùn)動、營養(yǎng)、心理五大處方，進(jìn)行心臟康復(fù)。

這其中，房顫的心理干預(yù)需要多加關(guān)注。許多房顫患者還可能因疾病陷入明顯焦慮情緒之中，睡眠也受到極大影響，如此一來，就會形成惡性循環(huán)，房顫的癥狀也將越來越重，生活質(zhì)量很差。這時，就需要醫(yī)生提供一些正能量引導(dǎo)，加上睡眠干預(yù)，消除患者焦慮情緒，使他們的癥狀可以得到顯著改善。其實就是強(qiáng)調(diào)要“雙心”康復(fù)，即心臟和心理一同康復(fù)。

（趙非一 整理）

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