改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對卒中偏癱上肢功能康復(fù)的臨床研究

饒高峰 付慶林 張文福 宋社更 陳志瑞

[摘要] 目的 觀察改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對卒中偏癱上肢功能康復(fù)的臨床療效和安全性評(píng)估。方法 選取2010年1月～2014年1月在本科治療100例卒中偏癱上肢功能障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表均分為對照組和研究組。對照組使用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，研究組使用改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法。研究組不限制健手的使用，患肢接受密集、重復(fù)的行為再塑的技術(shù)強(qiáng)化訓(xùn)練，5 h/d，3次/周，治療4周。兩組治療前和治療4周后分別用Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)（WMFT）、簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表、日常Bathel指數(shù)、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志（MAL）和SF-36生活質(zhì)量表等進(jìn)行綜合評(píng)估。 結(jié)果 治療前兩組患者各項(xiàng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組各項(xiàng)評(píng)分較治療前比較均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組較對照組比較改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法可以改善日常生活能力，提高卒中偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)速度和靈活性，提高患者預(yù)后生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法；運(yùn)動(dòng)想象療法；卒中；康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0013-04

卒中的高致殘率、高發(fā)病率和高死亡率嚴(yán)重危害人類健康。最常見的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是卒中后偏癱，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的最佳時(shí)期是發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，3個(gè)月后肢體功能恢復(fù)較差，尤其是上肢功能難以得到改善[1-3]。因此，醫(yī)學(xué)界在探索改善偏癱后上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)療法。依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ)的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy，CIMT）通過強(qiáng)制訓(xùn)練使用患肢，限制健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，是治療卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種康復(fù)療法[4]。但CIMT有其局限性，患者不喜歡配戴限制性裝置，不適感率高，治療依從性較差[5]。CIMT基礎(chǔ)上演化出來的改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（modified constraint-induced movement therapy，mCIMT）在改善上肢運(yùn)動(dòng)功能方面顯著優(yōu)于接受CIMT的患者[6]。故本研究旨在通過隨機(jī)對照研究改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對卒中偏癱上肢功能康復(fù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月～2014年1月我院卒中患者，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者100例，所有患者均由同一醫(yī)療組成員接診，各種指標(biāo)評(píng)估觀察由未參與治療其他醫(yī)療成員評(píng)估。按照隨機(jī)數(shù)字表將研究對象均分為研究組和對照組，研究組50例（隨訪失落4例，不納入統(tǒng)計(jì)范疇）男24例，女22例；平均年齡（65.8±7.9）歲。對照組50例（隨訪失落6例，不納入統(tǒng)計(jì)范疇）男24例，女20例；平均年齡（64.9±7.8）歲。兩組在性別、年齡、疾病性質(zhì)程度、偏癱側(cè)和病程時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究所有患者均簽署知情同意書，同意參加本項(xiàng)研究。研究方案獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對象選擇符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均經(jīng)頭顱CT和頭顱MRI，急性期神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)科。①年齡>18歲，病程≥3個(gè)月；②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：拇指及至少另外兩個(gè)手指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)伸展>10°、患腕伸展>20°，且60 s內(nèi)動(dòng)作可重復(fù)3次；③被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：患肩外旋>45°，外展和屈曲>90°、肘關(guān)節(jié)伸展<30°，前臂旋前和旋后>45°；④基本安全保證：穿上手套吊帶后能維持一定的平衡，手扶依靠物下能維持靜態(tài)站姿至少2 min，能獨(dú)立完成如廁和從坐到站的轉(zhuǎn)位；⑤視覺與運(yùn)動(dòng)覺想象問卷測試正常，并經(jīng)想象練習(xí)合格者；⑥無嚴(yán)重的言語認(rèn)知障礙、平衡問題和藥物不能控制，精神狀況量表評(píng)分>22分；⑦簽署知情同意書，有較好的康復(fù)欲望和家庭支持。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛，心肺及其他臟器疾病；②明顯的關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能受限及肌肉痙攣（Ahsworht評(píng)級(jí)>2級(jí)）。

1.3 治療方案

對照組治療方案[9]：治療期間用夾板固定健側(cè)上肢，用吊帶固定夾板兩端并置于身體健側(cè)，限制健側(cè)上肢活動(dòng)。安排日程、制定家庭作業(yè)練習(xí)等促使患者在日常環(huán)境中患肢被反復(fù)使用。除保障安全平衡狀況才考慮除去除限制物。限制時(shí)間不少于清醒時(shí)的90%，每周5 d，2次/d，40 min/次，連續(xù)4周。塑形訓(xùn)練：根據(jù)患者功能缺損情況及興趣愛好選擇合適的訓(xùn)練項(xiàng)目，每一項(xiàng)目每次30～120 s，連續(xù)反復(fù)做10次。塑形中間和前后各進(jìn)行5 min的放松、牽拉練習(xí)。塑型訓(xùn)練1.5 h/bid，每周5 d，連續(xù)3周。

研究組治療方案[10]：選擇合適的2～3個(gè)塑形動(dòng)作，每次半小時(shí)功能訓(xùn)練，然后患者在治療師的指導(dǎo)語下進(jìn)行多次運(yùn)動(dòng)想象。第1部分閉目放松全身，時(shí)間2～3 min，第2部分指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)想象，指導(dǎo)語想象手臂伸直，慢慢肩關(guān)節(jié)用力，慢慢舉高抬起胳膊，時(shí)間5～7 min。第3部分指導(dǎo)患者睜開眼睛，把注意力集中于自己的身體和周圍環(huán)境，時(shí)間2 min。如患者不能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)，治療師需要在患者本人用力的情況下幫助患者完成運(yùn)動(dòng)?；贾拗? h/d 、每周3次的訓(xùn)練頻率，連續(xù)4周。在日常生活中進(jìn)行梳妝、洗漱、進(jìn)食、穿衣、如廁等訓(xùn)練內(nèi)容。

1.4 評(píng)測方法[7]

由同一位不參與治療并且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師在治療前、后單盲評(píng)定所有患者。療效評(píng)價(jià)：（1）肢體功能評(píng)價(jià)：①Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)（WMFT）：共有15項(xiàng)任務(wù)，內(nèi)容包括手、肩、肘和腕的操作性測試，記錄每項(xiàng)任務(wù)的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量得分，最低0分，最高5分。②Fugl-Meyer Assessment：評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能，包括肩肘腕手指的協(xié)同分離運(yùn)動(dòng)、反射等共33項(xiàng)總積分66分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：順利完成2分，部分完成1分，不能完成0分。總分?jǐn)?shù)越低，障礙越重。（2）ADL評(píng)定：采用Barthel指數(shù)，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、轉(zhuǎn)移等動(dòng)作，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)動(dòng)作完成程度分為0、5、10、15，總分值0～100分。分?jǐn)?shù)越低，障礙越重。Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)療效最佳。（3）動(dòng)作活動(dòng)日志（motor activity log，MAL）：內(nèi)容是半結(jié)構(gòu)化的調(diào)查問卷，評(píng)估在日常環(huán)境中常見的30個(gè)活動(dòng)的主觀描述，包含兩項(xiàng)患肢所做活動(dòng)的使用量量表（amount of use，AOU）和動(dòng)作質(zhì)量量表（quality ofmovement，QOM）。共0、1、2、3、4、5分6個(gè)等級(jí)，AOU和QOM分開計(jì)算總分，AOU量表中，0分為不使用患手；1 分為極少使用患手；2分為偶爾使用患手；3分為使用頻率僅有健康時(shí)的50%；4分為使用頻率僅有健康時(shí)的75%；5分為正常使用。QOM量表中，0分為患手完全不參與活動(dòng)；1分為活動(dòng)時(shí)患手有運(yùn)動(dòng)但無實(shí)際性幫助；2分為患手部分參與活動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)緩慢、困難，需要健手的幫助；3分為患手參與該項(xiàng)活動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)緩慢或費(fèi)力；4分為患手幾乎正常的參與該項(xiàng)活動(dòng)，但速度 或準(zhǔn)確性受限；5分為患手與健康時(shí)無差別，能正常參與該活動(dòng)。然后除以有執(zhí)行的活動(dòng)項(xiàng)目數(shù)，得到平均值，平均值越高代表使用數(shù)量越多，動(dòng)作質(zhì)量越好。（4）根據(jù)SF-36生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)分，采取自填法。SF-36生活質(zhì)量表由36個(gè)單項(xiàng)組成，包括生理社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、總體健康等，各維度計(jì)分采用累加法，按最后題值計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，以標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，各維度得分為0（最差）～100（最好）分。（5）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后生活大部自理，肢體偏癱程度有明顯恢復(fù)，肌力增加2度。有效：生活部分需自理，肢體偏癱程度有恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：治療后生活大部分需輔助完成，病癥有不同程度的好轉(zhuǎn)，但進(jìn)步程度小。無效：狀態(tài)無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，療效比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后WMFT、FMA、BI評(píng)分比較

治療前兩組WMFT、FMA、BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后研究組WMFT、FMA、BI評(píng)分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后MAL和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)分比較

治療前兩組MAL數(shù)量質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后研究組MAL數(shù)量質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分比較

治療前兩組SF-36生活質(zhì)量量表的生理功能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、總體健康評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后研究組SF-36生活質(zhì)量量表的生理功能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、總體健康評(píng)分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者療效比較

研究組總有效率高于對照組，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.69，P=0.01<0.05）。

2.5 不良反應(yīng)

兩組治療過程中未出現(xiàn)明顯不良事件和副反應(yīng)。安全性評(píng)估：主要包括死亡率、致殘率和顱內(nèi)出血情況。兩組治療過程中未出現(xiàn)明顯與治療相關(guān)引起的死亡、致殘和顱內(nèi)出血的情況發(fā)生，說明治療安全系數(shù)較高。

3 討論

腦皮質(zhì)可塑性和功能重組是現(xiàn)代康復(fù)的理論基礎(chǔ)。卒中后康復(fù)鍛煉促進(jìn)損傷的腦細(xì)胞對應(yīng)的肢體功能恢復(fù)和皮質(zhì)功能更替。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法依據(jù)限制塑形技術(shù)、集中強(qiáng)化及習(xí)得性廢用等理論，激活病變側(cè)腦皮層細(xì)胞放電，應(yīng)用健肢來適應(yīng)環(huán)境，偏癱肢出現(xiàn)廢用強(qiáng)化效果，該過程稱為習(xí)得性費(fèi)用理論。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是通過強(qiáng)化目標(biāo)訓(xùn)練，強(qiáng)化訓(xùn)練使用患肢，提高患肢運(yùn)動(dòng)功能，限制健肢活動(dòng)，強(qiáng)迫腦的功能和可塑性重組。研究發(fā)現(xiàn)：CIMT能通過激活內(nèi)源神經(jīng)干細(xì)胞和促進(jìn)梗死灶周圍神經(jīng)長因子（NGF）mRNA的表達(dá)改善恢復(fù)神經(jīng)功能。早期強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法通過強(qiáng)制反復(fù)特定的康復(fù)訓(xùn)練患肢，使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由原來不承擔(dān)該區(qū)功能的腦區(qū)部分代償，重塑腦功能[11，12]。

傳統(tǒng)的康復(fù)療法注重動(dòng)作的本身或某一單純的動(dòng)作，導(dǎo)致動(dòng)作缺乏實(shí)用性和連貫性。CIMT重要的治療原則是大量密集重復(fù)的練習(xí)。其核心內(nèi)容是集中強(qiáng)化行為再塑的技巧訓(xùn)練，根據(jù)患者日常生活動(dòng)作能力來制定個(gè)體化的行為再塑計(jì)劃，將療效轉(zhuǎn)移到真實(shí)生活情景中。在mCIMT訓(xùn)練過程中，根據(jù)實(shí)際功能和病情設(shè)計(jì)個(gè)體化任務(wù)指向塑形訓(xùn)練，患者克服習(xí)得性廢用，將療效轉(zhuǎn)移到日常生活中，提高患肢在日常生活環(huán)境中運(yùn)動(dòng)質(zhì)量和使用頻率。與CIMT相比，mCIMT優(yōu)點(diǎn)主要在于：①在安全的前提下健肢不給予患肢幫助，無支具限制健肢，無潛在危險(xiǎn)及不適感，提高依從性，有效克服患肢體習(xí)得性廢用。②mCIMT訓(xùn)練后盡可能改善患肢運(yùn)動(dòng)功能，擴(kuò)大患肢募集新的同側(cè)區(qū)域和對側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)，誘導(dǎo)變化神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)重塑腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和重組神經(jīng)功能。③更好的舒適感，在運(yùn)動(dòng)控制和功能表現(xiàn)方面產(chǎn)生較大的提高，提高患肢日常生活中使用頻率和運(yùn)動(dòng)功能，增加日常生活獨(dú)立性，提高動(dòng)作執(zhí)行的質(zhì)量[6]。

運(yùn)動(dòng)想象療法是指根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在腦組織中激活某一特定活動(dòng)的區(qū)域，沒有輸出任何運(yùn)動(dòng)行為，提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，協(xié)調(diào)促進(jìn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能思維通路。運(yùn)動(dòng)想像依據(jù)心理神經(jīng)肌肉理論，根據(jù)個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲(chǔ)存進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或流程圖，反復(fù)在內(nèi)心模擬排練運(yùn)動(dòng)，但沒有明顯的身體運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)想像過程中通過改善運(yùn)動(dòng)技巧形成過程中的協(xié)調(diào)模式，強(qiáng)化完善實(shí)際活動(dòng)時(shí)所涉及的流程圖，加強(qiáng)訓(xùn)練肌肉有助于完成學(xué)會(huì)活動(dòng)。研究顯示，腦卒中患者應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想像可部分活化損的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，合用運(yùn)動(dòng)想像療法可加快恢復(fù)功能[13]。

本研究顯示：治療后研究組WMFT、FMA、BI評(píng)分、MAL數(shù)量質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)分、SF-36生活質(zhì)量量表的生理功能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、總體健康評(píng)分及總體療效改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。WMFT主要用來測試患肢的靈活性，包括手的抓、握、捏等精細(xì)動(dòng)作以及患側(cè)肩、肘、腕的粗大動(dòng)作。本研究提示治療后患者組間比較，BI和WMFT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組優(yōu)于對照組，研究組能顯著提高患肢在日常生活中的使用質(zhì)量和數(shù)量，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），表明改良CIMT聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法療效優(yōu)于單一CIMT。這可能與綜合療法的患者在日常生活中患肢克服習(xí)慣性廢用后積極主動(dòng)使用相關(guān)，功能恢復(fù)可持續(xù)更長的時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)重組。研究組FMA（代表運(yùn)動(dòng)的基本能力）的評(píng)分改善優(yōu)于對照組。主要原因可能為注意了自身刺激的作用，由于提倡主動(dòng)性練習(xí)和康復(fù)方法的易操作性，增加運(yùn)動(dòng)量。

綜上所述，改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由其他腦區(qū)部分代償，重塑腦功能。其作用原理為誘導(dǎo)重組腦細(xì)胞使用依賴性皮質(zhì)功能和克服肢體習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)功能廢用障礙。卒中的是一個(gè)綜合性康復(fù)治療，以功能重建為主。本療法可提高生活質(zhì)量，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減輕社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)。本研究需要進(jìn)一步深化，進(jìn)行大樣本、多中心的長期隨訪臨床研究，療效從功能影像學(xué)進(jìn)一步評(píng)估。綜合康復(fù)方法中各個(gè)成分的比例問題，每種方法所占用時(shí)間進(jìn)行合理分配[14-20]。

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（收稿日期：2015-07-27）