MIPO技術(shù)治療高能量Pilon骨折

龔子順 蓋偉 李長(zhǎng)飛 朱東波 鄧介超

[摘要] 目的 觀察應(yīng)用MIPO（minimally invasive plate oseoynthesis）技術(shù)治療Pilon骨折的臨床效果，探討在高能量Pilon骨折應(yīng)用MIPO技術(shù)治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧分析2008年8月～2012年8月間38例在我院應(yīng)用MIPO技術(shù)治療的高能量Pilon骨折患者為MIPO技術(shù)組。入組患者平均年齡39.2歲，按照Ruedi-Allgower骨折分型，其中Ⅱ型28例，Ⅲ型10例；對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，共納入42例患者，Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型骨折17例。采用踝關(guān)節(jié)Olreud-Molander功能評(píng)分對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)兩組的手術(shù)前后X線資料和隨訪結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 兩組病例均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為1.9年（1～3.2年）。兩組患者Olreud-Molander踝關(guān)節(jié)評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 結(jié)合完善的術(shù)前計(jì)劃、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)用MIPO技術(shù)治療高能量Pilon骨折能夠取得良好的效果。

[關(guān)鍵詞] 高能量損傷；Pilon骨折；MIPO技術(shù)；骨折內(nèi)固定

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0004-05

Pilon骨折（也稱(chēng)脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)骨折或脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折）是指累及脛骨遠(yuǎn)端干骺端與關(guān)節(jié)面的劈裂壓縮或粉碎骨折，可同時(shí)伴有內(nèi)踝骨折、外踝骨折或后踝骨折，并且常伴有腓骨下段骨折和嚴(yán)重的軟組織損傷，是骨科常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。雖然在臨床工作有多種方式治療Pilon骨折，但無(wú)論應(yīng)用何種治療方式，其預(yù)后并不十分理想。在Pilon骨折治療過(guò)程中，高能量Pilon骨折的治療，在臨床上仍具有一定困難性和挑戰(zhàn)性。

本文對(duì)38例高能量Pilon骨折患者進(jìn)行回顧性比較分析，所有病例均采用Ruedi-Allgower骨折分型[1]中的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。所有病例均應(yīng)用MIPO（minimally invasive plate oseoynthesis）技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。隨訪結(jié)果按Olreud-Molander等[2]踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。根據(jù)X線資料（治療前后）和隨訪結(jié)果，對(duì)高能量Pilon骨折應(yīng)用MIPO技術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行深入分析，對(duì)于高能量Pilon骨折來(lái)說(shuō)，完善的術(shù)前計(jì)劃、合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、熟練地應(yīng)用MIPO技術(shù)等問(wèn)題進(jìn)行討論，為治療高能量Pilon骨折的方法選擇提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月～2012年8月在我院治療的高能量Pilon骨折且獲得完整臨床資料共80例患者，MIPO技術(shù)組為運(yùn)用MIPO技術(shù)治療共38例，男25例，女13例；年齡18～60歲，最大59.3歲，最小18.5歲，平均39.2歲；病因：交通傷19例，高空墜落傷11例，機(jī)器碾軋傷8例。所有病例單側(cè)新發(fā)骨折，合并損傷包括：顱腦損傷2例，內(nèi)臟損傷1例；伴有其他部位骨折包括：脊柱骨折6例，跟骨骨折3例，距骨骨折1例。根據(jù)Ruedi-Allgower骨折分型[1]：Ⅱ型28例；Ⅲ型10例。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組42例，Ⅱ型25例，Ⅲ型17例；病因：交通傷20例，高空墜落傷22例。合并損傷：顱腦損傷3例，內(nèi)臟損傷2例；伴有其他部位骨折包括：跟骨骨折5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MIPO技術(shù) 患者平均在傷后13.5 d進(jìn)行手術(shù)，其中21例患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，17例采用全身麻醉。術(shù)中應(yīng)用止血帶。麻醉滿意后，取仰臥位，伴有腓骨骨折先行腓骨固定，取腓骨嵴后側(cè)縱行切口，注意避免損傷腓淺神經(jīng)，顯露腓骨，復(fù)位，選用重建鋼板或解剖板固定。脛骨遠(yuǎn)端骨折，C型臂透視決定鋼板長(zhǎng)度和放置位置，脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)鎖定接骨板近端至少保留4孔，避開(kāi)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷部位，應(yīng)用MIPO技術(shù)，沿內(nèi)踝切口，充分顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，注意保護(hù)大隱靜脈，C型臂透視下，間接復(fù)位；對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重（關(guān)節(jié)面移位較大）、間接復(fù)位不滿意的，則另行一切口進(jìn)行輔助復(fù)位，以距骨作為骨折復(fù)位模板，恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)，充分利用復(fù)位鉗或克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，C型臂透視，復(fù)位及長(zhǎng)度恢復(fù)后，LCP板橋接固定（脛骨前內(nèi)側(cè)鎖定板）。檢查骨折是否穩(wěn)定，尤其是前方骨折塊，若存在固定不確切，需螺釘單獨(dú)固定，增強(qiáng)穩(wěn)定性；對(duì)于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重壓縮或干骺端骨缺損，需用自體骨進(jìn)行植骨。確定復(fù)位固定滿意后，關(guān)閉切口。

1.2.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 平均在傷后14 d手術(shù)，其中31例患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，11例采用全身麻醉。術(shù)中均應(yīng)用止血帶。術(shù)中取適合充分暴露骨折端的手術(shù)切口，直視下復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，并用C型臂確認(rèn)復(fù)位滿意。以LCP接骨板固定骨折，C型臂透視下確定骨折對(duì)位對(duì)線良好。放松止血帶，止血沖洗，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)術(shù)前患者軟組織情況決定術(shù)前是否應(yīng)用抗生素，根據(jù)術(shù)中情況，決定術(shù)后抗生素使用時(shí)間；患肢抬高，觀察末梢血運(yùn)變化，指導(dǎo)患肢功能煅煉；術(shù)后根據(jù)情況1～3 d進(jìn)行換藥，依據(jù)傷口及軟組織情況，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)功能煅煉；1～2周進(jìn)行非負(fù)重下功能煅煉。出院后，復(fù)查骨折愈合情況，指導(dǎo)患者逐漸由非負(fù)重練習(xí)過(guò)渡到部分負(fù)重練習(xí)，直至最后完全負(fù)重行走。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后分別于3、6、12、24、36個(gè)月，以門(mén)診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪。

術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Olreud-Molander功能評(píng)分[2]：優(yōu)：>92分，無(wú)疼痛，無(wú)腫脹，步態(tài)正常，運(yùn)動(dòng)范圍正常；良：87～92分，微痛，輕微腫脹，步態(tài)正常，3/4運(yùn)動(dòng)范圍；可：65～86分，活動(dòng)后疼痛，步態(tài)正常，1/2運(yùn)動(dòng)范圍；差：<65分，行走時(shí)疼痛或靜息痛，腫脹，跛行。

術(shù)后骨折復(fù)位Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，解剖復(fù)位：內(nèi)外踝無(wú)側(cè)方移位及成角移位，分離與嵌插<1 mm，后踝向近端移位<2 mm，未發(fā)生距骨移位；復(fù)位一般：內(nèi)外踝無(wú)側(cè)方移位及成角移位，外踝前后移位2～5 mm，后踝向近端移位2～5 mm，未發(fā)生距骨移位；復(fù)位差：任何內(nèi)外踝側(cè)方移位、外踝前后方向移位、后踝移位>5 mm，發(fā)生距骨移位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)主要指標(biāo)做描述性分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況及并發(fā)癥

兩組病例完整隨訪，隨訪時(shí)間為1～3.2年，平均為1.9年。骨折愈合時(shí)間2～19個(gè)月，平均4.3個(gè)月。

MIPO技術(shù)組病例未發(fā)生骨折不愈合、感染、釘板斷裂及螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，其中5例切口皮緣壞死，3例通過(guò)換藥后痊愈，2例遷延不愈，最終竇道形成，究其原因?yàn)樯顚渔i釘裸露（圖1）。其中1例在術(shù)后6周將鎖定釘取出，經(jīng)換藥，切口愈合，另1例拒絕取出鎖定釘，遺留勞累后即伴有竇道滲出。其中5例伴有慢性疼痛（活動(dòng)后疼痛和靜息痛），其中3例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2.2 術(shù)后踝關(guān)節(jié)Olreud-Molander功能評(píng)分比較

MIPO技術(shù)組優(yōu)良率為86.84%，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組優(yōu)良率64.29%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=78.467，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組復(fù)位效果比較

兩組骨折復(fù)位按照Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]的復(fù)位效果比較。MIPO技術(shù)組解剖復(fù)位21例，復(fù)位一般14例，復(fù)位差3例。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組解剖復(fù)位29例，復(fù)位一般11例，復(fù)位差2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.092，P=0.079>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)位效果比較

3討論

1911年，法國(guó)放射學(xué)家Etienne Destot首先對(duì)此種類(lèi)型骨折有所描述[4]，并使用Pilon骨折一詞。Pilon骨折損傷機(jī)制較復(fù)雜，骨折及軟組織損傷常較重，且脛骨遠(yuǎn)端血供差，軟組織薄弱，并發(fā)癥多，預(yù)后不肯定，是骨科疾病中的一個(gè)難題。高能量Pilon骨折主要是軸向壓縮力，通過(guò)垂直方向?qū)⒆饔昧ο蛳聜鬟f，使脛距關(guān)節(jié)遭到距骨撞擊，所致?lián)p傷常較重，脛骨干骺端及關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，通常伴有腓骨骨折，同時(shí)軟組織損傷亦較重，局部易腫脹和易形成張力性水皰，最終治療結(jié)果難以令人滿意。高能量損傷其并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)增高，如早期的軟組織損傷情況、傷口的愈合情況，晚期的骨折延遲愈合、畸形愈合及不愈合情況、骨髓炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等諸多問(wèn)題。Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若治療不恰當(dāng)，踝關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受損，而且高能量Pilon骨折的患者又多為青壯年，故此在治療選擇上，如何使踝關(guān)節(jié)功能得到最大限度的恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，仍是骨科中最具挑戰(zhàn)性的難題之一。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和研究的深入，針對(duì)Pilon骨折的治療方式也相應(yīng)靈活，根據(jù)情況采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、外固定架固定、有限切開(kāi)內(nèi)固定結(jié)合、分多次行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及踝關(guān)節(jié)融合等多種治療方式[5]。近年來(lái)，隨著對(duì)微創(chuàng)理念及技術(shù)研究的不斷深入，在治療Pilon骨折過(guò)程中，微創(chuàng)技術(shù)也得到了廣泛的應(yīng)用[6]。

微創(chuàng)固定技術(shù)MIPO（minimally invasive plate osteosynthesis，微創(chuàng)接骨板固定）是Krettek等[7]于20世紀(jì)90年代提出，包括關(guān)節(jié)外骨折的經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的經(jīng)關(guān)節(jié)經(jīng)皮接骨板固定技術(shù)（transartic-ular approach and percutaneous plate osteosynthesis，TAPRO）。高能量Pilon骨折治療過(guò)程中應(yīng)用MIPO技術(shù)，通過(guò)合適手術(shù)入路，將損傷嚴(yán)重的軟組織有計(jì)劃的避開(kāi)，即減少了切口感染、皮膚壞死的發(fā)生率，又能通過(guò)切口顯露踝關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)的復(fù)位不產(chǎn)生絲毫的影響。術(shù)中采用無(wú)創(chuàng)技術(shù)，不剝離骨膜，最大程度地減少和避免血運(yùn)的破壞，鎖定鋼板屬于彈性固定，骨折區(qū)域存在微動(dòng)，同時(shí)骨折區(qū)域的微動(dòng)通過(guò)刺激骨痂的生成間接加速了骨折的愈合。

3.1軟組織損傷程度的判斷和早期處理

通過(guò)對(duì)病史的詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，細(xì)致地查體，分析其受傷機(jī)制。對(duì)病史的詢(xún)問(wèn)，初步推斷其受傷機(jī)制，簡(jiǎn)單地了解一些患者的基礎(chǔ)疾?。谎芯科涫軅麢C(jī)制，預(yù)估造成Pilon骨折的外力強(qiáng)度，對(duì)骨折程度和軟組織損傷情況有初步判斷；仔細(xì)認(rèn)真地查體，除外是否存在合并傷，查看軟組織情況和末梢血運(yùn)情況。造成Pilon骨折的高能量損傷所產(chǎn)生的暴力除對(duì)骨折造成明顯的移位，其對(duì)軟組織造成的損傷也很?chē)?yán)重。若不及時(shí)正確地預(yù)判軟組織情況，由此引起軟組織問(wèn)題，會(huì)嚴(yán)重影響Pilon骨折治療的效果[8]?；颊呷朐汉?，盡可能恢復(fù)患肢一個(gè)暫時(shí)維持骨折穩(wěn)定和肢體長(zhǎng)度的環(huán)境，如行跟骨牽引或外固定架（圖2），使骨折斷端減少對(duì)軟組織的刺激，輔以消腫藥物及抬高患肢等治療[9]。完善術(shù)前X線及三維重建CT，務(wù)必仔細(xì)分析術(shù)前X線及三維重建CT，必要時(shí)行健側(cè)X線檢查，制定詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃[10]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。伴有高能量損傷Pilon骨折，其局部通常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，小腿遠(yuǎn)端軟組織比較薄弱且包容性又較差，因此如手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)會(huì)帶來(lái)諸如皮緣壞死、傷口感染、內(nèi)定外露、骨外露嚴(yán)重致手術(shù)失敗等手術(shù)并發(fā)癥。因此如何最大限度地保護(hù)軟組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)時(shí)機(jī)正確選擇也是Pilon骨折治療過(guò)程中的一個(gè)重點(diǎn)。一般情況下，軟組織損傷具有滯后性的特點(diǎn)，創(chuàng)傷后7～10 d行手術(shù)治療不失為一個(gè)謹(jǐn)慎的辦法[6]。Borrelli提出，有些高能量損傷導(dǎo)致軟組織損傷嚴(yán)重的，手術(shù)甚至需要等待10～21 d后進(jìn)行[11]。Sirkin提出，Pilon骨折應(yīng)于傷后立即行腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，視軟組織情況在行脛骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或平均等待傷后13 d軟組織腫脹消退后再行手術(shù)治療[12]。評(píng)估軟組織腫脹程度的一種重要方法是查看皮膚是否存在褶皺，皮膚存在褶皺初步證明腫脹的軟組織已開(kāi)始逐漸消退。最后根據(jù)軟組織穩(wěn)定情況（平均13.5 d，一般10～21 d），再進(jìn)行手術(shù)治療，這樣即規(guī)避了原始損傷和手術(shù)對(duì)軟組織造成的重復(fù)損傷，又能讓軟組織在術(shù)前得到一定的恢復(fù)，增強(qiáng)局部抵抗力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 病例選擇和術(shù)前計(jì)劃

Pilon骨折，尤其是高能量Pilon骨折，其脛骨干骺端骨折移位較大、關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，同時(shí)局部軟組織損傷嚴(yán)重。治療Pilon骨折，尤其是高能量Pilon骨折應(yīng)用MIPO技術(shù)時(shí)，并不是所有病例都適合。通過(guò)分析治療Ⅱ型Pilon骨折時(shí)，均可應(yīng)用MIPO技術(shù)；在治療Ⅲ型Pilon骨折時(shí)，一般選用無(wú)腓骨骨折或簡(jiǎn)單腓骨骨折的病例。通過(guò)詳細(xì)分析術(shù)前X線和三位重建CT，有時(shí)加拍健側(cè)X線，制訂術(shù)中復(fù)位步驟及骨折復(fù)位的最終位置；手術(shù)切口的選擇，要避開(kāi)軟組織損傷嚴(yán)重區(qū)域；若術(shù)中需要輔助切口進(jìn)行復(fù)位時(shí)，要充分考慮輔助切口的位置，避免切口皮緣過(guò)近可能造成的皮緣壞死等并發(fā)癥；若存在腓骨骨折，還要兼顧腓骨復(fù)位切口入路[13]。術(shù)前計(jì)劃的充分準(zhǔn)備，才能應(yīng)對(duì)手術(shù)中各種可能出現(xiàn)的狀況，將骨折風(fēng)險(xiǎn)降至最低，從而也間接地降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)

Blauth等[14]提出治療Pilon骨折的“3P”原則，即（perserve，perform，provide），要求盡量恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的復(fù)位、力線及穩(wěn)定性，最終達(dá)到骨折愈合，獲得一個(gè)良好、無(wú)痛、正常的關(guān)節(jié)，同時(shí)減少感染和創(chuàng)傷并發(fā)癥是Pilon骨折治療的最終目標(biāo)。因此，選擇脛骨內(nèi)側(cè)入路，選擇合適長(zhǎng)度鋼板（C型臂選擇或通過(guò)測(cè)量健側(cè)X線選擇，鋼板為脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)LCP接骨板）在骨折遠(yuǎn)近端分別切開(kāi)，遠(yuǎn)端切口要求減少深層軟組織的剝離，沿脛骨內(nèi)側(cè)面的皮下組織與骨膜間向近端剝離，充分保留骨折區(qū)域的血供，利用跟骨牽引或牽開(kāi)器的的縱向牽開(kāi)，利用周?chē)M織所形成張力的使骨折得到良好的復(fù)位，即利用韌帶所產(chǎn)生的張力使Tillaux-chaput骨折塊及后踝Wagstaff骨折塊得以復(fù)位，利用距骨的模板作用進(jìn)行關(guān)節(jié)面骨折的間接復(fù)位，利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，若關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，可行一輔助切口，但要注意切口之間距離（避免切口間皮緣問(wèn)題），通過(guò)直視下進(jìn)行復(fù)位，充分顯露關(guān)節(jié)，注意關(guān)節(jié)面的復(fù)位順序是由外向內(nèi)、由后向前進(jìn)行，并且后方的Volkmann骨折塊是關(guān)節(jié)復(fù)位的重中之重，將距骨作為模板對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)。復(fù)位過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重壓縮或干骺端存在骨缺損，務(wù)必要進(jìn)行植骨（最好為自體骨），不僅有利于骨折的愈合，而且增強(qiáng)了骨折的穩(wěn)定性。放置長(zhǎng)度適宜的鋼板，注意應(yīng)近端至少保留4孔，以保證其穩(wěn)定性。

3.5 植骨

應(yīng)用MIPO技術(shù)治療Pilon骨折時(shí)，在Ruedi-AllgowerⅡ型或者Ⅲ型骨折，若沒(méi)有行輔助切口輔助復(fù)位時(shí)，一般無(wú)需植骨。若需要進(jìn)行輔助切口輔助復(fù)位時(shí)，建議予以植骨，而且要充分植骨。Pilon骨折治療過(guò)程中，若需要進(jìn)行輔助切口復(fù)位的，一般多伴有嚴(yán)重粉碎的骨折，關(guān)節(jié)面不同程度的塌陷，有游離骨折塊，這些因素都會(huì)影響骨折愈合。手術(shù)將塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位，勢(shì)必形成一空腔，若不植骨，關(guān)節(jié)面會(huì)再次塌陷，骨在空腔中難以長(zhǎng)入，更易使骨折出現(xiàn)延遲愈合或不愈合。因此，在手術(shù)操作過(guò)程中，要盡量減少剝離、減少游離骨折塊形成，需要植骨的盡量取自體髂骨進(jìn)行植骨。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥

切口皮緣壞死和感染，通過(guò)分析多發(fā)生在皮膚形成張力性水皰的軟組織區(qū)域；手術(shù)操作進(jìn)一步加重切口局部的腫脹，使切口處皮膚張力增大；再有鎖定釘?shù)拇嬖?，同樣?duì)皮下組織及皮膚產(chǎn)生刺激，尤其是局部條件差的區(qū)域，不斷產(chǎn)生滲出，使皮膚難以愈合。故此選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，即能使得軟組織得到初步恢復(fù)，也增強(qiáng)了局部軟組織的抵抗力；同時(shí)對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行選擇時(shí)，避開(kāi)皮膚條件差的部位，尤其是認(rèn)為存在深部軟組織受損部位[15]。手術(shù)時(shí)間掌握在一次止血帶（90 min）下完成，因?yàn)樗芍寡獛Ш?，下肢充血，使組織腫脹加重，這也增加了切口皮緣壞死和感染的機(jī)率。

在應(yīng)用MIPO技術(shù)時(shí)，Olreud-Molander功能評(píng)分[2]可和差的病例均出現(xiàn)在Ⅲ型骨折中，可能與骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷及軟組織損傷損傷程度有關(guān)。但同時(shí)也注意到Olreud-Molander功能評(píng)分[2]與骨折復(fù)位Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]不完全平行，也就是說(shuō)骨折復(fù)位好，患者活動(dòng)度未必就好。在Ruedi-AllgowerⅢ型骨折，對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的，即便輔助切口輔助復(fù)位，有時(shí)亦不能完全解剖復(fù)位，其產(chǎn)生的后果則是使創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率相對(duì)增高。Kellam等[16]指出，骨折的原始損傷移位及其碎裂程度并不是發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎重要原因，而如何重建關(guān)節(jié)面并使其真正達(dá)到解剖復(fù)位，才是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生的重要原因。

總之，治療高能量Pilon骨折應(yīng)用MIPO技術(shù)能很好地保留軟組織、骨折端的血運(yùn)，有利于骨折愈合，鎖定鋼板自身成角固定，對(duì)骨面無(wú)壓迫，即符合生物學(xué)固定原則，又達(dá)到生物學(xué)固定的要求，使患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。完善的術(shù)前計(jì)劃、合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，在治療高能量Pilon骨折應(yīng)用MIPO技術(shù)，均能取得良好的效果，是手術(shù)治療高能量Pilon骨折一種比較理想的選擇，尤其是高能量PilonⅡ型骨折。

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（收稿日期：2015-10-08）