“品管圈”在糖尿病患者胰島素注射管理中的應(yīng)用

李小紅 龍俊宏 楊妙妍

[摘要] 目的 探討“品管圈”（QCC）活動(dòng)對提高住院糖尿病患者胰島素注射準(zhǔn)確執(zhí)行率的作用。 方法 選取2014年1～6月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的313例糖尿病患者作為研究對象，其中，對照組146例，干預(yù)組167例，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行QCC活動(dòng)干預(yù)，對兩組患者胰島素注射情況進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 通過實(shí)施QCC活動(dòng)，住院糖尿病患者的胰島素注射準(zhǔn)確執(zhí)行率由對照組的93.7%上升至98.1%（P < 0.05），減少了因患者遺忘（P < 0.05）、注射時(shí)間患者未在病房（P < 0.05）、胰島素取藥不及時(shí)（P < 0.05）、患者擅改劑量（P < 0.05）等導(dǎo)致的胰島素注射未準(zhǔn)確執(zhí)行情況。 結(jié)論 QCC活動(dòng)能提高住院患者胰島素注射的準(zhǔn)確執(zhí)行率，促進(jìn)臨床工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；胰島素注射；住院患者

[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0082-05

Application of “quality control circle” in insulin treatment for diabetes patient

LI Xiaohong LONG Junhong YANG Miaoyan

The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi'an 710004， China

[Abstract] Objective To explore the effect of quality control circle （QCC） intervention for improvement of accurate execution rate of insulin injection for diabetes patients. Methods 313 diabetic patients were selected as research objects from January to June 2014 in Department of Endocrinology， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University. The 146 cases in the control group received routine nursing care， 167 cases in the intervention group were given QCC activities intervention on the basis of the routine nursing. The differences of insulin injections between the two groups were compared. Results After QCC intervention， the accurate execution rate of insulin injections for patients with diabetes was significantly higher than the control group （98.1% vs 93.7%， P < 0.05）. After QCC intervention， the conditions of patients' forgotten （P < 0.05）， patients are not in the ward in injection time （P < 0.05）， do not take insulin timely （P < 0.05） and patients unauthorized change dose （P < 0.05） were significantly decreased. Conclusion QCC activities can improve the accuracy of insulin injection for diabetes patients， promote the improvement of clinical work quality.

[Key words] Quality control circle； Insulin injection； In-patients

糖尿病的患病率逐年上升，2010年全國范圍的橫斷面調(diào)查顯示，我國成人糖尿病患病率已達(dá)11.6%[1]，糖尿病已成為嚴(yán)重危害健康的公共健康問題。胰島素注射是糖尿病治療的有效手段之一[2]，在我國糖尿病患者中廣泛使用。研究表明，目前我國胰島素治療的依從性較差，50%～80%的糖尿病患者具有不同程度的不遵醫(yī)囑行為[3]，存在未按醫(yī)囑規(guī)定的次數(shù)、劑量注射胰島素等情況[4]。不規(guī)范的胰島素使用，不僅不利于血糖的達(dá)標(biāo)，還會(huì)增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生概率[4]。然而對于患者住院期間胰島素準(zhǔn)確執(zhí)行情況的調(diào)查分析及改善對策，國內(nèi)尚少見報(bào)道?！捌饭苋Α保╭uality control circle，QCC）活動(dòng)是持續(xù)質(zhì)量改善的運(yùn)作方式，是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動(dòng)、自發(fā)組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作，按照一定的活動(dòng)程序，利用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理等方面所發(fā)生的問題[6]，以達(dá)到業(yè)績改善之目標(biāo)，是一種自下而上的管理方法[7]。研究表明，QCC活動(dòng)在醫(yī)院臨床質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程中具有良好效果[8]。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科開展QCC活動(dòng)，本研究對糖尿病住院患者的胰島素準(zhǔn)確注射情況進(jìn)行了調(diào)查與分析，制訂并實(shí)施系列對策，取得了初步的成效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～6月我院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者共313例為研究對象，其中，2014年1～3月（QCC對策實(shí)施前）146例患者作為對照組，男76例，女70例，年齡18～79歲；2014年4～6月（QCC對策實(shí)施后）167例住院患者作為干預(yù)組，男88例，女79例，年齡18～72歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者住院期間均實(shí)施注射胰島素治療方案。

1.2 方法

1.2.1 組圈

成立QCC活動(dòng)小組，圈成員10名，設(shè)組長1名，輔導(dǎo)員1名（護(hù)士長擔(dān)任）。圈成員由9名護(hù)士、1名醫(yī)生組成，年齡24～46歲；碩士1名，本科5名，大專4名；主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士4名，住院醫(yī)師1名。確定圈名為“達(dá)標(biāo)圈”，圈徽為五色杏花瓣，象征了糖尿病管理的“五駕馬車”——飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測和教育，意喻醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作為糖尿病患者作出不懈努力。

1.2.2 選定QCC活動(dòng)主題

通過頭腦風(fēng)暴法列舉主題、優(yōu)先矩陣圖投票，全體圈成員按上級政策、重要性、迫切性、圈能力等進(jìn)行評分（根據(jù)“非常贊同”評5分，“贊同”評3分，“一般”評1分的原則），確定“達(dá)標(biāo)圈”此次主題為“提高住院患者胰島素注射準(zhǔn)確執(zhí)行率”。按照圈能力=圈成員對圈能力評價(jià)平均值/5×100%的計(jì)算方法，得出本次主題的圈能力為84.3%。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查

采用記錄查檢表對患者胰島素注射情況進(jìn)行調(diào)查。胰島素按時(shí)、按量、按要求的注射記錄為準(zhǔn)確執(zhí)行，凡出現(xiàn)非醫(yī)囑原因的胰島素注射臨時(shí)取消、推遲、劑量有誤等情況，均視作未準(zhǔn)確執(zhí)行，及時(shí)記錄并標(biāo)明原因。如圖1所示，對照組146例住院患者中，遵醫(yī)囑應(yīng)執(zhí)行胰島素注射3285次，準(zhǔn)確執(zhí)行胰島素注射3077次，準(zhǔn)確執(zhí)行率為93.7%。未準(zhǔn)確執(zhí)行胰島素注射208次，其中，發(fā)生頻率較高的為“患者遺忘”、“注射時(shí)間患者未在病房”、“胰島素取藥不及時(shí)”，累計(jì)占胰島素未準(zhǔn)確執(zhí)行的79.33%。根據(jù)帕累托法則[9]，此3項(xiàng)即為改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)擬定

根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）[6]計(jì)算出胰島素未準(zhǔn)確執(zhí)行率的目標(biāo)值=6.3%-（6.3%×79.3%×84.3%）=2.1%，即糖尿病住院患者胰島素準(zhǔn)確注射率升至97.9%及以上。

1.2.5 原因解析

全體圈成員討論分析影響糖尿病住院患者胰島素注射準(zhǔn)確執(zhí)行的因素，利用魚骨圖從患者因素、醫(yī)護(hù)因素、其他因素三方面進(jìn)行分析，得出六大要因：患者記憶力不佳、患者認(rèn)識誤區(qū)、醫(yī)護(hù)宣教不到位、醫(yī)護(hù)責(zé)任心不強(qiáng)、取藥不及時(shí)、診治流程的影響。

1.2.5.1 患者因素 ①患者記憶力不佳，進(jìn)餐前忘記應(yīng)注射餐前胰島素，或者事后無法回憶起餐前胰島素是否注射，此類情況占胰島素未能正確執(zhí)行的33.65%，在中老年患者及初次使用胰島素的患者中發(fā)生率較高。②患者認(rèn)識誤區(qū)，因?qū)κ褂靡葝u素有顧慮如擔(dān)心成癮、疼痛[8]等，從而拒絕胰島素注射；在使用胰島素時(shí)間較長的患者中，擅改胰島素注射劑量較多見，占11.54%。

1.2.5.2 醫(yī)護(hù)人員因素 ①醫(yī)護(hù)人員宣教不到位，雖有常規(guī)的宣教要求，但某些患者需要更多或更簡練或重復(fù)多遍的解釋，才能夠真正明白和理解。②醫(yī)護(hù)責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)護(hù)巡視病房不足，僅關(guān)心治療操作，不關(guān)注患者動(dòng)向，會(huì)錯(cuò)失發(fā)現(xiàn)患者準(zhǔn)備進(jìn)食、及時(shí)提醒的時(shí)機(jī)，或者護(hù)士核查胰島素注射登記本不及時(shí)，忽視了患者胰島素的注射情況，不能做到及時(shí)的宣教與強(qiáng)調(diào)。

1.2.5.3 其他因素 ①胰島素取藥不及時(shí)導(dǎo)致的胰島素漏打占19.71%。對住院患者開立胰島素注射醫(yī)囑或臨時(shí)修改胰島素注射方案是正常的醫(yī)療活動(dòng)，但若醫(yī)生開立醫(yī)囑時(shí)已臨近進(jìn)餐或下班時(shí)間，往往會(huì)由于病房、藥房人員繁忙等原因，不能及時(shí)將胰島素取回使用，導(dǎo)致當(dāng)餐的胰島素注射方案無法執(zhí)行。偶爾也出現(xiàn)過藥房某種胰島素缺藥，影響注射方案的情況。②診治流程的影響。需空腹的檢查項(xiàng)目影響了患者進(jìn)餐及餐前胰島素的注射，如糖耐量試驗(yàn)、腹部B超、胃鏡等。

1.2.6 對策擬定與持續(xù)改進(jìn)

1.2.6.1 改進(jìn)宣教方法，促進(jìn)患者配合 ①了解不同患者的不同需求，做到教育的個(gè)體化[11]。對于中老年患者或初次使用胰島素的患者，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐與胰島素注射的關(guān)系，防止其遺忘；請患者復(fù)述宣教要點(diǎn)以確?；颊哒_理解；鼓勵(lì)家屬以督促者的身份，起到監(jiān)督并確?；颊呒皶r(shí)注射的作用[12]；必要時(shí)由責(zé)任護(hù)士在進(jìn)餐前半小時(shí)對患者進(jìn)行提醒；制作明顯的提醒標(biāo)志，如“早、晚餐前注射胰島素”等，張貼于患者的床頭卡旁；鼓勵(lì)同一病房的患者之間相互提醒。②醫(yī)護(hù)人員在與患者溝通時(shí)應(yīng)注意觀察與傾聽，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否存在主觀抵制胰島素、對胰島素認(rèn)識有誤區(qū)、恐懼疼痛等情況，采取個(gè)體化指導(dǎo)，針對患者的問題進(jìn)行解釋和教育，消除患者的疑慮，爭取患者的積極配合。③應(yīng)明確告訴患者，住院期間的胰島素注射均需由護(hù)士完成操作，患者不能自行注射，從而避免患者擅自調(diào)整胰島素注射劑量的情況出現(xiàn)。④告知患者住院期間不能私自外出，如因鍛煉、檢查等原因離開病房時(shí)需提前告知醫(yī)護(hù)人員，如患者注射時(shí)間未在病房，其責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)電話聯(lián)系患者本人。

1.2.6.2 完善相關(guān)制度，加強(qiáng)胰島素注射管理 ①科室設(shè)立備用胰島素，以避免因取藥不及時(shí)而影響胰島素的注射。根據(jù)臨床實(shí)際，每種胰島素制劑備用1～2支，科室統(tǒng)一從藥房領(lǐng)取。起草和修訂了《備用胰島素管理制度》、《備用胰島素使用登記冊》、《胰島素儲(chǔ)存溫控本》等，由物品護(hù)士及護(hù)士長共同管理。②完善了原有的《胰島素注射管理制度》，加強(qiáng)胰島素注射登記本的檢查與核對，責(zé)任護(hù)士每天查對患者的胰島素注射記錄，各班護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行每頓餐后的核對制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遺漏的情況，查明原因并標(biāo)注，及時(shí)處理。護(hù)士長不定期抽查胰島素注射登記本，落實(shí)責(zé)任人，計(jì)入績效考核評分，加強(qiáng)監(jiān)管。③選定圈成員對胰島素注射情況按醫(yī)護(hù)責(zé)任組進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)并計(jì)算出正確執(zhí)行率最高的組，列入績效考核加分項(xiàng)目。每兩周組織一次案例交流會(huì)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員分享經(jīng)驗(yàn)。

1.2.6.3 優(yōu)化診治流程，避免影響患者進(jìn)餐 分析糖尿病住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，合理安排以減少對患者進(jìn)餐與餐前胰島素注射的影響。①腹部B超、CT等與胃鏡、腸鏡等空腹項(xiàng)目可合并安排在同一個(gè)上午進(jìn)行，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、夜班護(hù)士分別對患者進(jìn)行宣教和提醒；②空腹抽血項(xiàng)目要保證在早餐時(shí)間前完成；③對進(jìn)餐無特殊要求的，如心電圖、肌電圖等檢查，應(yīng)避免安排在進(jìn)餐時(shí)間；④非緊迫性治療操作，如糖尿病足傷口換藥、間斷吸氧等，應(yīng)避免在患者進(jìn)餐時(shí)間進(jìn)行；⑤協(xié)助靜脈輸液的患者按時(shí)進(jìn)餐。總之，患者按時(shí)規(guī)律進(jìn)餐是保證餐時(shí)胰島素準(zhǔn)確執(zhí)行的前提。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 胰島素注射執(zhí)行情況評價(jià)

采用記錄查檢表按胰島素注射登記本上實(shí)際記錄情況進(jìn)行收集整理，分別統(tǒng)計(jì)干預(yù)組與對照組住院患者胰島素注射未準(zhǔn)確執(zhí)行的頻數(shù)及原因。

1.3.2 圈成員綜合素質(zhì)評價(jià)

采用自制評分表讓每名圈成員在活動(dòng)前后進(jìn)行自評，內(nèi)容包括運(yùn)用品管手法、責(zé)任與榮譽(yù)、團(tuán)隊(duì)凝聚力、參與管理意識、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、工作熱情7項(xiàng)，每項(xiàng)分值1～5分。用雷達(dá)圖對各項(xiàng)自評總分進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰島素注射執(zhí)行情況

QCC對策實(shí)施后，圈成員對干預(yù)組患者胰島素注射情況進(jìn)行了收集與統(tǒng)計(jì)，167例患者住院期間應(yīng)注射胰島素3694次，實(shí)際準(zhǔn)確執(zhí)行3622次，準(zhǔn)確執(zhí)行率為98.1%，已達(dá)到此次QCC活動(dòng)目標(biāo)（準(zhǔn)確執(zhí)行率≥97.9%）；未準(zhǔn)確執(zhí)行率為1.95%，與對照組未準(zhǔn)確執(zhí)行率6.33%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組患者遺忘、注射時(shí)間患者未在病房、胰島素取藥不及時(shí)、患者擅改劑量而導(dǎo)致的胰島素未準(zhǔn)確注射情況均顯著減少（P < 0.05）。見表1。

2.2 QCC圈成員綜合素質(zhì)評價(jià)

通過開展本次QCC活動(dòng)，10名圈成員在7個(gè)項(xiàng)目自評總分為36～47分，與對照組14～35分相比，均有不同程度的提高，其中，圈成員在品管手法、參與管理意識與自信心等方面有明顯的進(jìn)步。見圖2。

3 討論

3.1 活動(dòng)成果

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，在住院患者的胰島素注射管理中，患者主觀因素（擅改劑量、拒絕胰島素等）、患者客觀因素（遺忘、外出檢查等）、醫(yī)護(hù)因素（取藥不及時(shí)、宣教不到位等）都是導(dǎo)致胰島素注射不能準(zhǔn)確執(zhí)行的常見原因，在臨床工作中，因各種原因?qū)е碌淖≡禾悄虿』颊咭葝u素注射未準(zhǔn)確執(zhí)行率達(dá)6.3%。全體圈成員按照QCC活動(dòng)流程，從改進(jìn)宣教方法、完善相關(guān)制度、優(yōu)化診治流程3個(gè)方面，進(jìn)行了對策擬訂與實(shí)施，使住院患者的胰島素準(zhǔn)確執(zhí)行率由QCC對策實(shí)施前的93.7%升至到實(shí)施后的98.1%，取得了顯著的改進(jìn)效果，并且建立和完善了備用胰島素管理、儲(chǔ)存及登記制度，規(guī)范了住院患者胰島素注射管理流程，有效地促進(jìn)了臨床質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.2 活動(dòng)意義

在臨床工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，應(yīng)用科學(xué)的管理工具使經(jīng)驗(yàn)性管理逐漸轉(zhuǎn)向科學(xué)化管理是提高護(hù)理質(zhì)量管理水平的關(guān)鍵[13]。QCC活動(dòng)遵循PDCA的科學(xué)程序，通過運(yùn)用現(xiàn)代質(zhì)量管理的手段與工具，使全體圈成員自動(dòng)、自發(fā)地參與到臨床質(zhì)量管理之中，有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[14]，同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)院管理成本，是一種可以提高醫(yī)療質(zhì)量的有效工具[15]。對于臨床醫(yī)護(hù)人員，通過參與QCC活動(dòng)中的頭腦風(fēng)暴、自由討論、群體決策、數(shù)據(jù)分析等環(huán)節(jié)，主動(dòng)性、合作性、責(zé)任心和自信心等都得到了提高，質(zhì)控意識、問題意識以及解決問題的能力也得到了增強(qiáng)，綜合素質(zhì)得到了提升[16]。護(hù)士自動(dòng)自發(fā)地參與管理活動(dòng)，促進(jìn)了良好的護(hù)患關(guān)系，在工作中獲得滿足感與成就感[7]。對患者實(shí)施健康教育、制訂標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，增加了患者對疾病治療的依從性。

3.3 問題及建議

盡管QCC活動(dòng)在全國范圍內(nèi)已有開展，但首次開展時(shí)，其過程與方法存在一定難度，開展前需做好充分的培訓(xùn)工作[16]。QCC需要全體圈成員集思廣益、平等合作，每名成圈成員都可以自由地提出見解并以投票、打分等方式參與決策，但部分圈成員會(huì)習(xí)慣性地服從于職位、職稱或年資較高的圈成員，而隱藏自己的真實(shí)想法，這要求圈長掌控和把握討論氛圍，對于圈成員的觀點(diǎn)和想法充分挖掘，且不進(jìn)行個(gè)人評判。護(hù)士長參與QCC有助于增強(qiáng)圈成員的積極性，保障QCC活動(dòng)的順利進(jìn)行，但護(hù)士長應(yīng)盡量避免自身的權(quán)威性對關(guān)鍵決策的暗示作用，真正做到將管理權(quán)交給圈成員。讓護(hù)理質(zhì)量管理不再是以護(hù)士長為主，而是全體護(hù)理人員共同參與、共同制訂改進(jìn)措施，共同實(shí)施與評價(jià)[17-18]。

本次QCC活動(dòng)雖由我院內(nèi)分泌科護(hù)士、醫(yī)生參與，但缺乏藥房配送系統(tǒng)、院內(nèi)檢查等相關(guān)部門的參與協(xié)作，“患者外出檢查”等影響胰島素準(zhǔn)確注射的因素難以完全解決。鑒于臨床工作流程相互影響、相互依賴，應(yīng)倡導(dǎo)多部門的參與，一方面破除部門之間的障礙，另一方面也要減少或消除由于職能交叉或職責(zé)不清造成的障礙，以達(dá)到臨床質(zhì)量的全面提升[19]。

作為醫(yī)院，管理者應(yīng)充分認(rèn)識到員工參與管理對持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意義與影響。醫(yī)院應(yīng)關(guān)注基層人才的成長，制訂相關(guān)培訓(xùn)制度及激勵(lì)政策，多組織培訓(xùn)和成果匯報(bào)交流，以點(diǎn)帶面，將QCC活動(dòng)持續(xù)有效推廣[20-22]。

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（收稿日期：2015-11-23 本文編輯：程 銘）