全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的療效觀察

賀永進(jìn)，李長(zhǎng)紅，劉志斌，杜 璠

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院，延安 716000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的療效觀察

賀永進(jìn)，李長(zhǎng)紅，劉志斌，杜 璠

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院，延安 716000）

目的：探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的療效。方法：選取我院自2010年12月～2014年12月收治入院的50例Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其中男18例，女32例，年齡38 72歲，平均（51.9±14.7）歲，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后Harris評(píng)分及影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：本研究隨訪5 52個(gè)月，平均（25.6±10.1）個(gè)月，患肢延長(zhǎng)3.1 5.7cm，平均（4.5±0.8）cm。所有患者患側(cè)的疼痛感均明顯降低，關(guān)節(jié)功能度得到大幅度改善，畸形步態(tài)明顯改善，所有患者術(shù)后傷口均一期愈合，無(wú)假體松動(dòng)，假體周?chē)钦?，無(wú)截骨不愈合，無(wú)神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓患者，1例患者出現(xiàn)后脫位，于牽引固定4周后恢復(fù)。50例患者術(shù)前Harris評(píng)分34.1±18.5，術(shù)后提高至86.3±12.9，Harris評(píng)分術(shù)前與術(shù)后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者術(shù)后各維度SF-36評(píng)分較術(shù)前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：通過(guò)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良效果顯著，可明顯改善患者關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；Crowe Ⅳ型；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental Dysplasia of the Hip，DDH）是指因先天性或小兒時(shí)髖關(guān)節(jié)病變未經(jīng)治療及治療不當(dāng)所造成的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位，特別是CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，常合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死，臨床表現(xiàn)為重度疼痛及關(guān)節(jié)功能的丟失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。隨著人工假體材料及工藝設(shè)計(jì)的日益完善及手術(shù)技能的不斷提高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）是目前治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，特別是Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的有效方法，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作復(fù)雜，出血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如何處理相關(guān)問(wèn)題，目前尚存爭(zhēng)議［2-3］。因此，本研究回顧分析我院自2010年12月 2015年1月收治入院的50例Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2010年12月～2014年12月收治入院的50例Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其中男18例，女32例，年齡38 72歲，平均（51.9±14.7）歲，單側(cè)41例，雙側(cè)9例，術(shù)前Harris評(píng)分（34.1±18.5）分，股骨上移4.0 6.2 cm，平均（4.7±0.9） cm，45例患者伴重度關(guān)節(jié)炎。假體均選用生物型假體。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行常規(guī)影像學(xué)檢查，包括：雙側(cè)股骨全長(zhǎng)正側(cè)位及骨盆前后位X線片，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)部CT平掃，根據(jù)臨床檢查及影像學(xué)檢查情況評(píng)估髖關(guān)節(jié)變異情況，股骨上端骨，髖臼形態(tài)及儲(chǔ)備情況，根據(jù)需要準(zhǔn)備合適假體，并評(píng)估假體位置及大小，是否行結(jié)構(gòu)性植骨，以便術(shù)中參考。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均采用全身麻醉，由同一醫(yī)師進(jìn)行主刀，采用改良后外側(cè)入路，依次切開(kāi)皮膚，皮下組織，沿著臀大肌纖維方向進(jìn)行鈍性分離，至大粗隆外滑囊組織。徹底切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，切斷髂腰肌及外旋小肌，必要時(shí)進(jìn)行”Z”切割延長(zhǎng)臀中肌，根據(jù)術(shù)前評(píng)估確定的位置進(jìn)行髖臼重建，盡可能選在真臼處，必要時(shí)可適當(dāng)上移髖臼旋轉(zhuǎn)中心，選擇骨質(zhì)較好的位置進(jìn)行重建，但上移位置一般不應(yīng)超過(guò)2 cm。應(yīng)用髖臼銼由小到大對(duì)髖臼進(jìn)行銼磨，并采用髖臼上自體股骨頭移植植骨術(shù)加深髖臼：應(yīng)用骨鋸清除股骨頭上的所有關(guān)節(jié)軟骨，保留軟骨下骨，將股骨頭修整為楔形骨塊，嵌入缺損的髖臼，并用骨螺釘固定，髖臼打磨修整，加深髖臼。骨質(zhì)情況欠佳時(shí)，可將松質(zhì)骨顆粒撒在髖臼與骨塊的接觸面。安放髖臼假體，使用髓腔銼擴(kuò)大髓腔，試模合適后安裝假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)即穩(wěn)定性后，沖洗創(chuàng)腔，放置引流管并逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后應(yīng)用“丁字鞋”固定患肢于中立位。

1.4 術(shù)后處理 于術(shù)后24 72h拔除引流管。常規(guī)鎮(zhèn)痛及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)術(shù)中情況修訂相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者早期開(kāi)始功能訓(xùn)練。2月后指導(dǎo)患者在助行器下下地活動(dòng)，半年后可逐漸棄拐行走。

1.5 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1月，3月，6月及1年門(mén)診復(fù)查，隨后每年復(fù)查1次，采用Harris評(píng)分法評(píng)估患者的術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)功能，在術(shù)后6月應(yīng)用SF-36量表評(píng)估患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用影像學(xué)檢查評(píng)估患者髖臼杯及股骨假體的位置及穩(wěn)定性，術(shù)后下肢長(zhǎng)度的恢復(fù)等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.02軟件進(jìn)行，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究隨訪5～52個(gè)月，平均（25.6± 10.1）個(gè)月，患肢延長(zhǎng)3.1 5.7cm，平均（4.5±0.8）cm。所有患者患側(cè)的疼痛感均明顯降低，關(guān)節(jié)功能度得到大幅度改善，畸形步態(tài)明顯改善，所有患者術(shù)后傷口均一期愈合，無(wú)假體松動(dòng)，假體周?chē)钦?，無(wú)截骨不愈合，無(wú)神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓患者，1例患者出現(xiàn)后脫位，于牽引固定4周后恢復(fù)。

典型病例康某，女，34歲，發(fā)育性左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Crowe分型Ⅳ型）。具體見(jiàn)圖1 2。

圖1 左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Crowe分型Ⅳ型）術(shù)前

圖2 術(shù)后骨盆前后位X線片示左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Crowe分型Ⅳ型）

2.2 Harris評(píng)分 50例患者術(shù)前Harris評(píng)分34.1± 18.5，術(shù)后提高至86.3±12.9，Harris評(píng)分術(shù)前與術(shù)后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.42，P＜0.05）。

2.3 SF-36評(píng)分 患者術(shù)前術(shù)后SF-36評(píng)分如表1所示，術(shù)后各維度SF-36評(píng)分較術(shù)前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是常見(jiàn)的髖部疾病之一，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率約為4/1000［4］。全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)已較為成熟，被認(rèn)為是治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的最佳方法，但對(duì)于Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，其患髖解剖上的解剖變異，增加了置換難度，術(shù)后髖臼假體松動(dòng)不穩(wěn)，髖臼大塊植骨不愈合等問(wèn)題使置換方法亦頗受爭(zhēng)議［5-6］。

目前置換術(shù)中最受爭(zhēng)議的為真臼水平髖臼重建的方法，其主要有三種方法：①直接穿透髖臼內(nèi)壁，這一方法可有效內(nèi)移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，不破壞髖臼前后柱，但單純穿透髖臼內(nèi)壁不能維持髖臼結(jié)構(gòu)的完整性，不能為未來(lái)的翻修術(shù)提供足夠骨量，與髂腰肌的接觸亦可導(dǎo)致髂腰肌刺激癥狀［7］。②髖臼內(nèi)壁截骨，內(nèi)陷成形，此方法雖維持了髖臼骨性結(jié)構(gòu)的完整性，但術(shù)后內(nèi)陷骨塊大，影響了骨床對(duì)髖臼假體的環(huán)抱力，造成假體的不穩(wěn)定性［8］。③用大塊自體股骨頭植骨，加強(qiáng)臼杯的覆蓋，此方法采用自體股骨頭大塊植骨用于增加髖臼上方的覆蓋，術(shù)后穩(wěn)定性較好［9］。本研究采用大塊自體股骨頭植骨治療Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，結(jié)果顯示，所有患者患側(cè)的疼痛感均明顯降低，關(guān)節(jié)功能度得到大幅度增加，畸形步態(tài)明顯改善，所有患者術(shù)后傷口均一期愈合，術(shù)前Harris評(píng)分34.1±18.5，術(shù)后提高至86.3±12.9，術(shù)前與術(shù)后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期間無(wú)假體松動(dòng)，假體周?chē)钦?，無(wú)截骨不愈合，無(wú)神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓患者。這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。Kim 等［10］研究結(jié)果顯示，應(yīng)用大塊自體股骨頭植骨治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可明顯改善患者患側(cè)的疼痛感，增加關(guān)節(jié)功能度，且10年隨訪未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)，假體周?chē)钦?。Saito等［11］研究結(jié)果顯示，自體股骨頭大塊植骨治療32例成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者效果顯著。齊小鵬等［12］研究結(jié)果顯示，大塊自體股骨頭植骨治療Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可重建關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，Harris評(píng)分術(shù)后為（84.0±7.0）分。但Harris-Hayes等［13］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)自體股骨頭治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可使7年術(shù)后假體松動(dòng)率達(dá)20%，本研究隨訪期間無(wú)假體松動(dòng)，僅有1例患者出現(xiàn)后脫位，這可能是由于本研究髖臼打磨修整時(shí)避免了前緣的過(guò)度磨銼，亦有可能是因?yàn)楸狙芯侩S訪時(shí)間不夠，具體仍需進(jìn)一步研究。

表1 SF-36評(píng)分表

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病程長(zhǎng)，繼發(fā)病理變化較為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但國(guó)內(nèi)外對(duì)其術(shù)后生活質(zhì)量改善的研究仍較少。本研究應(yīng)用SF-36量表進(jìn)行了術(shù)后6月的生活質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后各維度SF-36評(píng)分較術(shù)前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示患者生活質(zhì)量改善明顯，是體現(xiàn)患者治療效果的最直接的指標(biāo)。綜上所述，通過(guò)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良效果顯著，可明顯改善患者關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

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Effects of Total Hip Replacement Arthroplasty on the Patients of Crowe Ⅳ Development Dysplasia of Hip

He Yong-Jin， Li Chang-hong， Liu Zhi-Bin， Du Fan
（Department of Orthopedics， Yan’ An University Affiliated Hospital， Yan’An， ShaanXi， 716000， P.R.China）

Objective To discuss the effects of total hip replacement arthroplasty on the patients of Crowe Ⅳ development dysplasia of hip. Methods 50 cases of Crowe Ⅳ development dysplasia of hip treated with total hip replacement arthroplasty from December 2010 to December 2014 in our hospital were chosen. Male was 18， female was 32， the average age was 51.9± 14.7. The effects were evaluated by Harris grade before and after operation and imageological examination. Results The patients in this study were followed up for 5-52 months， the average time was （25.6±10.1） months. The postoperative legs lengthened 3.1cm to 5.7cm. The mean amount was （4.5±0.8）cm. The pain of postoperative leg of all patients reduced obviously. The function of joint increased substantially. The gait improved obviously. All incisions were primary healing. No prosthetic loosening，periprosthetic fracture， osteotomy nonunion， nerve injury and venous thrombosis of the lower extremity happened in all patients. 0ne patient appeared dislocation and recovered 4 weeks later after traction and fixation. The average Harris score before surgery was 34.1±18.5. After surgery， the Harris score was increased to 86.3±12.9. The difference of Harris score before and after surgery was statistically significant. After surgery， the SF-36 score of patients were obviously increased than before， the difference was statistically significant. Conclusion The effects of total hip replacement arthroplasty on the patients of Crowe Ⅳ development dysplasia of hip was obviously. The function of joint and the patients ' quality of life were improved significantly.

Development Dysplasia of Hip； Crowe Ⅳ； Total Hip Replacement Arthroplasty

R589

A

1673-016X（2016）01-0131-03

2015-08-12

賀永進(jìn)，E-mail：50388277@qq.com