脊柱手術(shù)致腦脊液漏的處理方法探討

韓利偉，王利霞

（河南省南陽南石醫(yī)院，南陽 473065）

脊柱手術(shù)致腦脊液漏的處理方法探討

韓利偉，王利霞

（河南省南陽南石醫(yī)院，南陽 473065）

目的：探討脊柱手術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的處理方法，對比分析兩種處理方法的臨床效果。方法：選擇2010～2015年間我科室120例脊柱手術(shù)致腦脊液漏患者，將其隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各有60例，其中觀察組給予EC耳腦膠結(jié)合闊筋膜術(shù)中進(jìn)行封堵，再放置明膠海綿保護(hù)硬脊膜；對照組給予直接絲線連續(xù)縫合，再用筋膜、明膠海綿覆蓋保護(hù)硬脊膜。兩組術(shù)后均放置傷口引流管經(jīng)椎旁肌由切口旁引出，再接無菌負(fù)壓引流袋低位引流。觀察比較兩組患者術(shù)后引流量、拔管時間以及腦脊液漏、傷口腦脊液滲、皮下積液、頭痛、傷口感染、顱內(nèi)感染的發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后引流（257.3±46.2）mL，拔管時間（2.75±1.13）d，均少于對照組的（524.6±83.3）mL和（7.05±1.68）d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、頭痛、傷口腦脊液滲、皮下積液、傷口感染、顱內(nèi)感染的例數(shù)分別是2例、2例、3例、1例、1例、0例，對照組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、頭痛、傷口腦脊液滲、皮下積液、傷口感染、顱內(nèi)感染的例數(shù)分別是9例、8例、10例、3例、2例、0例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。結(jié)論：EC耳腦膠結(jié)合闊筋膜、明膠海綿術(shù)中封堵處理脊柱手術(shù)致腦脊液漏的效果優(yōu)于直接絲線連續(xù)縫合+筋膜、明膠海綿覆蓋。

脊柱手術(shù)；腦脊液漏；EC耳腦膠；硬脊膜

腦脊液漏是指腦脊液腔與顱外相通，有腦脊液漏出者，該癥是臨床脊柱外科手術(shù)較為常見的并發(fā)癥之一，有學(xué)者報道脊柱手術(shù)造成硬脊膜損傷的發(fā)生率約為0.6% ～17.4%，發(fā)生腦脊液漏的幾率是2.31%～9.37%［1］。脊柱手術(shù)致腦脊液漏的原因可能是多方面的［2］，若處理不當(dāng)，很可能引起手術(shù)傷口感染、遷延不愈，長期腰腿痛頭痛，甚至導(dǎo)致化膿性腦膜炎，引起患者死亡等嚴(yán)重后果［3］，因此必需采取有效的措施促進(jìn)腦脊液漏的愈合。腦脊液漏的處理方法包括術(shù)中處理與術(shù)后處理，術(shù)后處理一般常規(guī)采取去枕頭低臥位休息、脫水、抗炎、引流、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等方法。術(shù)中處理的方法不盡相同，本文對臨床兩種術(shù)中處理脊柱手術(shù)致腦脊液漏的方法進(jìn)行了對比研究分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010～2015年間我科室120例脊柱手術(shù)致腦脊液漏患者，其中男性77例，女43例，年齡在39歲～64歲之間，平均年齡為（51.6±3.9）歲；受損硬脊膜位于頸段34例，胸段41例，腰段45例；破口大小為0.2 cm×0.7 cm～1.4 cm×3.5 cm?；颊呔谛g(shù)中觀察到清亮液體涌出，或者可見到明顯的硬膜囊損傷而被發(fā)現(xiàn)；脊柱手術(shù)類型：胸腰椎腫瘤前路切除術(shù)31例，胸腰椎骨折前路手術(shù)34例，腰椎間盤突出后路髓核摘除31例，腰椎管狹窄后路減壓術(shù)24例。將120例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各有60例，兩組間年齡、性別、手術(shù)類型、破口大小等一般資料均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 處理方法

1.2.1 觀察組 觀察組患者術(shù)中采取EC醫(yī)用耳腦膠結(jié)合闊筋膜術(shù)中進(jìn)行封堵，再放置明膠海綿保護(hù)硬脊膜的方法進(jìn)行處理。先取超出硬脊膜裂口1/4面積的闊筋膜備用，將EC耳腦膠均勻涂抹在硬脊膜裂口周圍，不宜涂得過厚，然后在備好的闊筋膜光面也均勻涂抹EC耳腦膠，光面朝向硬脊膜裂口緊貼上去，并施加適當(dāng)力度按壓10 s將其粘緊，再放置明膠海綿進(jìn)行保護(hù)。術(shù)后放置傷口引流管經(jīng)椎旁肌由切口旁引出，再接無菌負(fù)壓引流袋低位引流。嚴(yán)密逐層縫合腰背筋膜和皮膚，引流口縫一不打結(jié)的縫線，拔管后進(jìn)行打結(jié)，將引流口關(guān)閉。按常規(guī)使用能透過血腦屏障的廣譜抗生素預(yù)防感染，甘露醇脫水，地塞米松抗炎，引流管引流量若少于20 mL即可拔管。去枕抬高床尾腳高頭低30°仰臥位。但若引流2d后引流量仍較多，引流液呈淡紅色或較清稀，引流液隨咳嗽波動，或出現(xiàn)頭痛、頭暈表現(xiàn)者往往提示術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，此時需果斷夾閉引流管間斷引流，每日嚴(yán)格換藥，保持傷口干燥清潔無菌，并用中頻微波行傷口照射。上述處理后若腦脊液漏出量減少至少于100 mL可拔管，縫線結(jié)扎閉合引流口，以凡士林油紗布進(jìn)行加壓包扎，仍取腳高頭低臥位2 3 d進(jìn)行觀察。如果拔管后，切口腦脊液滲較明顯，需立即行嚴(yán)格切口消毒，進(jìn)行全層縫合，再用凡士林油紗布加壓包扎。術(shù)后若出現(xiàn)皮下積液，應(yīng)嚴(yán)格消毒切口周圍波動明顯處，用注射器進(jìn)行抽吸，吸出皮下積液后加壓包扎切口。加強支持療法，如可適當(dāng)給予復(fù)方氨基酸、白蛋白加強營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，盡量避免咳嗽，防止尿潴留，積極防治便秘以防腹壓升高引起腦脊液內(nèi)壓升高等，盡量創(chuàng)造有利于硬脊膜裂口愈合的條件。

1.2.2 對照組 對照組患術(shù)中給予直接絲線連續(xù)縫合，再用筋膜、明膠海綿覆蓋保護(hù)硬脊膜。術(shù)后放置傷口引流管經(jīng)椎旁肌由切口旁引出，再接無菌負(fù)壓引流袋低位引流。術(shù)后一般處理方法均同觀察組。

1.3 觀察項目 觀察比較兩組患者術(shù)后引流量、拔管時間以及腦脊液漏、傷口腦脊液滲、皮下積液、頭痛、傷口感染、顱內(nèi)感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用mean±SD來表示，組間采取兩樣本均數(shù)比較（成組設(shè)計）t檢驗分析，計數(shù)資料以百分率來表示，組間比較采用兩樣本率比較χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后引流（257.3±46.2） mL，拔管時間（2.75±1.13）d，均少于對照組的（524.6±83.3） mL和（7.05±1.68）d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、頭痛、傷口腦脊液滲、皮下積液、傷口感染、顱內(nèi)感染的例數(shù)分別是2例、2例、3例、1例、1例、0例，對照組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、頭痛、傷口腦脊液滲、皮下積液、傷口感染、顱內(nèi)感染的例數(shù)分別是9例、8例、10例、3例、2例、0例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.01），詳見表1、表2。

表1 兩組患者術(shù)后引流量和拔管時間的比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

3.1 脊柱手術(shù)致腦脊液漏的原因 腦脊液漏是脊柱外科較為常見的并發(fā)癥，而且可能有致命危險。其發(fā)生的原因可能是多方面的，主要有如下幾種：①由于患者外傷或病理性骨折后導(dǎo)致硬脊膜損傷；②椎管嚴(yán)重狹窄，后縱韌帶骨化，黃韌帶肥厚，椎間盤突出鈣化等，導(dǎo)致硬脊膜發(fā)生嚴(yán)重粘連；③部分脊柱腫瘤因波及硬膜囊，行瘤體完整切除時難免造成部分硬膜囊破損，若再縫合不緊密，就可引起硬脊膜破口；④術(shù)者經(jīng)驗不足，對術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏風(fēng)險缺乏充分的預(yù)估；或術(shù)中操作欠細(xì)致、術(shù)野未清晰顯露的情況下進(jìn)行盲目操作；⑤術(shù)中鉗咬椎板或黃韌帶等操作不慎，損傷硬脊膜。

3.2 術(shù)中處理是治療腦脊液漏的關(guān)鍵 腦脊液漏若處理不當(dāng)，很可能引起手術(shù)傷口感染、遷延不愈，長期腰腿痛和頭痛，甚至導(dǎo)致化膿性腦膜炎，引起患者死亡等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重危及患者的生命，影響患者的預(yù)后，因此臨床主張采取積極手段進(jìn)行處理。治療腦脊液漏的關(guān)鍵，就是術(shù)中及時修補硬脊膜的損傷，假如術(shù)中見到腦脊液涌出或明顯的硬膜破損而不采取任何措施，那么發(fā)生腦脊液漏幾乎是必然的后果。雖然術(shù)中及時修補硬膜破損也無法絕對避免術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，但是仍不可否認(rèn)術(shù)中恰當(dāng)及時的處理是防治腦脊液漏的關(guān)鍵因素，從本文研究結(jié)果來看，觀察組采取的措施更為恰當(dāng)，相對于對照組來講術(shù)后腦脊液漏的比例也更低（2例、占3.3% vs 9例，占15%）。術(shù)中對硬脊膜損傷的及時處理措施主要包括直接縫合修補、自體組織修補以及人工合成材料修補等。除了極小的破裂，術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時以明膠海綿結(jié)合游離肌肉組織進(jìn)行壓迫可獲滿意效果之外，其他全部硬脊膜破口，均需給予修補。較小的破口多采用硬脊膜破口小針細(xì)線直接縫合修補法，需加以嚴(yán)密縫合，若條件不允許嚴(yán)密縫合，甚至根本無法縫合，也可使用備好的帶肌肉深筋膜片進(jìn)行縫合固定覆蓋裂口，術(shù)畢關(guān)閉切口時需嚴(yán)密全層縫合切口，常規(guī)置血漿引流管，及時引出腦脊液滲漏，避免發(fā)生皮下積液或傷口腦脊液滲，從而影響愈合效果。但是臨床中觀察到對照組采取絲線直接連續(xù)縫合，再用筋膜、明膠海綿覆蓋保護(hù)硬脊膜，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏等并發(fā)癥等幾率仍然較高，分析可能是由于絲線縫合后硬脊膜上有針孔殘留，雖然采用小針細(xì)線，但仍有空隙，腦脊液的壓力造成術(shù)后硬脊膜膨大、受到牽拉作用變薄，針孔以及針距間的空隙增大，腦脊液外滲。特別是椎板切除行椎管減壓者，由于相對應(yīng)節(jié)段的硬脊膜周圍組織變少了，硬脊膜受腦脊液壓力作用下膨大更加明顯，因此更容易發(fā)生腦脊液漏。因此，術(shù)中使用能夠承受一定的張力的材料緊密封閉硬脊膜破口，勿使其留有間隙，方能有效治療脊柱手術(shù)致腦脊液漏。本文觀察組采用的EC醫(yī)用耳腦膠，其主要成分是α-氰基丙烯酸正辛脂，為一種無色透明的瞬時膠粘劑，在組織液、血液等帶陰離子物質(zhì)存在下，2 10s即固化為薄膜，膠接強度大，且化學(xué)性能穩(wěn)定，具有良好的生物相容性，不具有致癌、致畸、致突變等潛在危險，抗菌、止血、組織相容性好，因此在臨床的應(yīng)用較廣泛，研究證明［4］，其對人體組織具有良好的吻合、止血、護(hù)創(chuàng)、栓塞、粘接、固定等作用。EC耳腦膠使用時需注意：①粘合面要先擦干凈，粘合面越干凈、越?jīng)]有血液等物質(zhì)干擾，粘合效果越好；②需均勻涂抹，不宜太厚，越厚則越會降低其粘合效果，本文觀察組中2例術(shù)后腦脊液漏，分析很可能是由于EC耳腦膠涂抹不夠均勻或涂抹過厚，導(dǎo)致粘合效果欠佳導(dǎo)致；③EC耳腦膠有瞬時固化的特性，因此粘合動作要求迅速，術(shù)者、助手需密切配合，在涂抹均勻后立即進(jìn)行粘貼按壓即可取得良好的效果。EC耳腦膠結(jié)合闊筋膜進(jìn)行封堵，其對抗張力的作用較好，可有效對抗腦脊液壓力下的硬脊膜膨大性張力，有效阻止腦脊液滲漏。

3.3 術(shù)后處理保障治療效果 進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男g(shù)中處理，仍無法保證腦脊液漏100%治愈，術(shù)后的良好處理也是非常重要的：①使用廣譜抗生素，起到預(yù)防感染的作用，從而減少切口感染和顱內(nèi)感染的幾率；②給予甘露醇脫水，降低顱壓，減少腦脊液的產(chǎn)生，降低硬脊膜破口處張力，有利于其閉合；③給予抗炎治療，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于破損處的愈合；④給予頭低腳高狀態(tài)臥位，減輕腦脊液對于破口處的壓力；⑤密切觀察引流液的量和顏色，必要時夾閉引流管間斷引流；⑥妥善處理引流口，局部嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進(jìn)行加壓包扎，必要時中頻微波照射治療；⑦出現(xiàn)皮下積液者及時用注射器進(jìn)行抽吸；⑧給予良好的營養(yǎng)支持，并防止任何可引起腹壓升高的情況出現(xiàn)，為硬脊膜裂口愈合創(chuàng)造條件；⑨已出現(xiàn)傷口腦脊液滲者若無感染，需抬高床腳同時帶加壓腰圍，每天嚴(yán)格換藥2次，并加強抗生素預(yù)防感染；已有感染者立刻敞開傷口并用雙氧水徹底沖洗，清除異物后行封閉式引流、細(xì)菌培養(yǎng)后應(yīng)用有效抗生素。必要時行二次損傷硬脊膜修補術(shù)。

綜上所述，對于脊柱手術(shù)致腦脊液漏的病例，需行術(shù)中、術(shù)后妥善的處理，以促進(jìn)破口閉合，減少并發(fā)癥，加快病人康復(fù)。EC耳腦膠結(jié)合闊筋膜、明膠海綿術(shù)中封堵處理脊柱手術(shù)致腦脊液漏的效果優(yōu)于直接絲線連續(xù)縫合+筋膜、明膠海綿覆蓋，值得臨床推廣采用。

［1］ 凌云， 朱志華. 脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏37例治療體會［J］. 頸腰痛雜志， 2012， 33（5）： 355-356.

［2］ 唐勇. 王新偉. 袁史， 等. 頸前路手術(shù)關(guān)發(fā)腦脊液漏的原因及處理［J］. 頸腰痛雜志， 2010. 31（1）： 26—28.

［3］ 李會軍， 蘇巍. 胸腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏29例治療體會［J］. 山西醫(yī)藥雜志， 2014， 43（15）： 1830-1833.

［4］ 楊勇， 吳明燦， 陳世潔， 等.EC 耳腦膠修補外傷腦脊液鼻漏臨床分析［J］. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2010， 8（14）：293-294.

Discussion of Effects and Complications from Two Methods on Cerebrospinal Fluid Leakage after Spinal Surgery

Han Li-wei1， Wang Li-xia2， Zhang Gao-feng1， Wang Gong-chen1
（1.Department of Juncturae Columnae Vertebralista， Nanshi Hospital of Nanyang， He Nan 473065， China； 2.Department of Gynaecology and Obstetrics， Nanshi Hospital of Nanyang， He Nan 473065， China）

Objective To discuss the treatments of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery by comparing the clinical efficacy of two different methods. Methods 120 cases of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery in our department from 2010 to 2015 were divided into observation group and control group randomly， 60 cases in each group. The patients in observation group were occluded by EC glue combined with fascia lata and the spinal dura mater was protected by gelatin sponge. The patients in control group were treated with continuous suture and the spinal dura mater was protected by gelatin sponge with fascia. All the patients were treated with wound drainage， the drainage tube were leaded from paraspinal muscles to incision and connected the sterility vacuum drainage bag. The volume of drainage， extubation time and complications after surgery were compared between two groups. Results In observation group， the volume of drainage was （257.3±46.2）ml and extubation time was （2.75±1.13）d which were lower than control group’s （524.6±83.3）ml and 7.05±1.68）d， all the differences were statistical significance.9 cases in observation group have complications. 32 cases in control group have complications. The rate of complication in observation group was lower than control group’s. Conclusion The efficacy of EC glue combined with fascia lata and the spinal dura mater treated on cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery was better than continuous suture with silk suture and the spinal dura mater.

Spinal Surgery； Cerebrospinal Fluid Leakage； EC Glue； Spinal Dura Mater

R589

A

1673-016X（2016）01-0126-03

2015-10-10

韓利偉，E-mail：1602088351@qq.com