家庭醫(yī)生績效考核指標體系的構(gòu)建研究

徐 蕾，趙 琦，朱敏杰，袁 立，王 薔，江 萍，徐 飚

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

家庭醫(yī)生績效考核指標體系的構(gòu)建研究

徐 蕾，趙 琦，朱敏杰，袁 立，王 薔，江 萍，徐 飚

目的構(gòu)建長寧區(qū)家庭醫(yī)生績效考核指標體系，完善家庭醫(yī)生工作模式，規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)。方法采用目的抽樣法，選取長寧區(qū)區(qū)屬全部10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者(主任、分管主任)共20人作為第一輪咨詢專家；選取長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會、社區(qū)衛(wèi)生管理中心、公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)管理人員及長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生共40人作為第二輪咨詢專家。采用德爾菲法，通過兩輪專家咨詢，構(gòu)建家庭醫(yī)生績效考核指標體系。結(jié)果第一輪專家咨詢共發(fā)出問卷20份，有效回收問卷19份，有效回收率為95.0%；第二輪專家咨詢共發(fā)出問卷40份，有效回收問卷39份，有效回收率為97.5%。專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.894，熟悉程度系數(shù)為0.905，權(quán)威程度系數(shù)為0.900。第一輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.21(χ2=12.11，P>0.05)；第二輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.42(χ2=49.76，P<0.05)。經(jīng)過兩輪專家咨詢，確定一級指標7項，分別為資料信息化管理、簽約、基本醫(yī)療服務(wù)、健康管理、簽約與醫(yī)療服務(wù)、滿意度、醫(yī)療費用，二級指標17項，三級指標29項。結(jié)論構(gòu)建的家庭醫(yī)生績效考核指標體系具有一定權(quán)威性和可操作性，較好地涵蓋了目前家庭醫(yī)生工作的重點，可作為近階段評估家庭醫(yī)生服務(wù)、改進服務(wù)提供機制、完善服務(wù)內(nèi)涵的工具。

家庭醫(yī)生；績效考核；德爾菲法

徐蕾，趙琦，朱敏杰，等.家庭醫(yī)生績效考核指標體系的構(gòu)建研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(25)：3028-3032.[www.chinagp.net]

XU L,ZHAO Q,ZHU M J,et al. Construction of performance appraisal indicator system of family doctors [J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3028-3032.

家庭醫(yī)生制度已在世界上50多個國家和地區(qū)推行，在滿足社區(qū)居民健康需求、合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、改善全民健康狀況等方面取得了可喜的成效。家庭醫(yī)生制度在我國尚處于探索起步階段，國內(nèi)諸多省市正在積極探索這項制度的目標定位、服務(wù)內(nèi)涵、支付方式、績效考核與激勵機制等各個環(huán)節(jié)[1]。如何建立起一套適合家庭醫(yī)生制度發(fā)展現(xiàn)況的、科學、合理、有效的績效考核指標體系，引導家庭醫(yī)生與管理者落實責任、規(guī)范服務(wù)、改進績效、完善決策尤為重要。德爾菲法(Delphi method)是一種有效的直觀預(yù)測技術(shù)，它在廣泛征詢專家意見的基礎(chǔ)上，經(jīng)過有組織的反復(fù)信息交流，使意見逐步趨于一致[2]。本研究通過開展兩輪德爾菲法專家咨詢，初步構(gòu)建了上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生績效考核指標體系，旨在為家庭醫(yī)生工作量化考核提供科學依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象采用目的抽樣法，選取長寧區(qū)區(qū)屬全部10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者(主任、分管主任)共20人作為第一輪咨詢專家，納入標準：支持本研究，在研究期間能參與兩輪的專家咨詢。采用目的抽樣法，選取長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會、社區(qū)衛(wèi)生管理中心、公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)管理人員及長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生共40人作為第二輪咨詢專家(包括第一輪咨詢專家20人)，納入標準：中級及以上職稱，涉及衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)療及公共衛(wèi)生專業(yè)。

1.2專家咨詢方法采用文獻檢索方法，初步建立了長寧區(qū)家庭醫(yī)生績效考核指標體系，包括一級指標7個(分別為：資料信息化管理、簽約、基本醫(yī)療服務(wù)、健康管理、簽約與醫(yī)療服務(wù)、滿意度、醫(yī)療費用)、二級指標18個、三級指標37個。在第一輪咨詢前，向?qū)＜姨峁┭芯肯嚓P(guān)的背景資料，包括長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度概況、本研究目的(為現(xiàn)階段長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度的探索，建立一套兼具規(guī)范性和引導性的、實用的、綜合的家庭醫(yī)生績效考核指標體系)、本研究方法及選擇專家的原則等。第一輪專家咨詢的問卷內(nèi)容為：(1)專家的基本情況，包括性別、年齡、學歷、職稱、專業(yè)、專業(yè)年限、工作單位及職務(wù)等；(2)對指標的判斷依據(jù)與熟悉程度，請專家就指標的判斷依據(jù)、熟悉程度進行自我評價；(3)一級、二級、三級指標的重要性評價，請專家從指標的必要性、可行性、穩(wěn)定性、靈敏性4個方面分別打分(0～10分)。第一輪咨詢結(jié)束后，整理咨詢結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果制定指標篩選標準為：(1)一級指標：同時滿足算數(shù)均數(shù)≥8、滿分頻率≥0.10、變異系數(shù)≤0.20；(2)二級指標：同時滿足算數(shù)均數(shù)≥8、滿分頻率≥0.20、變異系數(shù)≤0.21；(3)三級指標：同時滿足算數(shù)均數(shù)≥8、滿分頻率≥0.20、變異系數(shù)≤0.25。第二輪專家咨詢的問卷內(nèi)容為：(1)專家的基本情況，包括性別、年齡、學歷、職稱、專業(yè)、專業(yè)年限、工作單位及職務(wù)等；(2)一級、二級、三級指標的重要性評價，請專家從指標的必要性、可行性、穩(wěn)定性、靈敏性4個方面分別打分(0～10分)。同時向?qū)＜曳答伒谝惠喿稍兊慕y(tǒng)計結(jié)果以供專家參考。第二輪指標的篩選標準同第一輪。經(jīng)過兩輪咨詢，專家意見漸趨一致，專家咨詢可以停止。結(jié)合專家提出的修改意見，確定家庭醫(yī)生績效考核評價指標體系。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。權(quán)威程度系數(shù)=(判斷依據(jù)系數(shù)+熟悉程度系數(shù))/2，反映專家的權(quán)威程度。計算協(xié)調(diào)系數(shù)并進行統(tǒng)計學檢驗確定是否可以停止專家咨詢。采用層次分析法構(gòu)建判斷矩陣，并計算各評價維度(必要性、可行性、穩(wěn)定性、靈敏性)的權(quán)重；根據(jù)各項指標的必要性、可行性、穩(wěn)定性、靈敏性的專家評分和各評價維度的權(quán)重分配結(jié)果，計算出各項指標的綜合得分；每輪咨詢均計算各項指標綜合得分的算術(shù)均數(shù)、滿分頻率及變異系數(shù)，根據(jù)篩選標準確定入選指標；采用權(quán)重累積連乘方法得到三級指標權(quán)重。

2　結(jié)果

2.1專家的基本情況第一輪專家咨詢共發(fā)出問卷20份，有效回收問卷19份，有效回收率為95.0%。應(yīng)答的19人中，有4人基本情況缺失，其余15人中，男7人(46.7%)，女8人(53.3%)；年齡<40歲5人(33.3%)，40～49歲8人(53.3%)，≥50歲2人(13.4%)；學歷為大專1人(6.7%)，本科13人(86.6%)，碩士1人(6.7%)；職稱為中級7人(46.7%)，高級8人(53.3%)；專業(yè)均為衛(wèi)生管理；專業(yè)年限<10年5人(33.3%)，10～19年8人(53.3%)，≥20年2人(13.4%)；均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者。第二輪專家咨詢共發(fā)出問卷40份，有效回收問卷39份，有效回收率為97.5%。應(yīng)答的39人中，有6人基本情況缺失，其余33人中，男9人(27.3%)，女24人(72.7%)；年齡<40歲18人(54.6%)，40～49歲8人(24.2%)，≥50歲7人(21.2%)；學歷為大專1人(3.0%)，本科28人(84.8%)，碩士4人(12.2%)；職稱為中級26人(78.8%)，高級7人(21.2%)；專業(yè)為衛(wèi)生管理23人(69.7%)，臨床醫(yī)療8人(24.2%)，公共衛(wèi)生2人(6.1%)；專業(yè)年限<10年3人(9.1%)，10～19年17人(51.5%)，≥20年13人(39.4%)；工作單位職務(wù)為長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會管理人員2人(6.1%)，長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心管理人員2人(6.1%)，公共衛(wèi)生機構(gòu)管理人員2人(6.1%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員19人(57.5%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生8人(24.2%)。

2.2專家的權(quán)威程度系數(shù)專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.894，熟悉程度系數(shù)為0.905，權(quán)威程度系數(shù)為0.900。

2.3專家的協(xié)調(diào)系數(shù)第一輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.21(χ2=12.11，P>0.05)；第二輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.42(χ2=49.76，P<0.05)，結(jié)果可取，專家咨詢停止。

2.4指標各評價維度的權(quán)重判斷矩陣經(jīng)一致性檢驗，CI為0.081，RI為0.900，CR為0.090<0.10，說明構(gòu)建的判斷矩陣無邏輯混亂，結(jié)果可靠。指標的必要性、可行性、穩(wěn)定性、靈敏性4個評價維度的權(quán)重分別為0.44、0.32、0.16、0.08。

2.5家庭醫(yī)生績效考核指標體系的建立第一輪專家咨詢后，根據(jù)指標篩選標準，1項二級指標、8項三級指標被刪除。“及時更新健康檔案”“及時更新評估報告”兩項，由于信息化技術(shù)支持，簽約對象就診時的疾病或健康信息會自動更新至相應(yīng)的健康檔案處，不再由家庭醫(yī)生另行錄入更新，因此刪除；隨著醫(yī)保支付方式改革與家庭醫(yī)生制度探索的結(jié)合，長寧區(qū)目前按簽約人頭向家庭醫(yī)生支付簽約服務(wù)費，故統(tǒng)計簽約率時，以戶為單位的“家庭簽約率”逐步被居民個體簽約率所替代；社區(qū)首診在制度目標設(shè)計上具有重要位置，但“簽約居民自我首診率”在認定“自我”上較難獲得客觀數(shù)據(jù)，故僅保留了“簽約居民首診率”“‘四醫(yī)聯(lián)動’對象首診率”；“上級醫(yī)療機構(gòu)就診人次中由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診所占的比例”“長寧區(qū)居民人均醫(yī)療費用”兩項，受醫(yī)保政策、藥品政策、協(xié)同服務(wù)機制、區(qū)域疾病與健康現(xiàn)況、醫(yī)生及患者等多方面因素的影響，不適合作為單純考核家庭醫(yī)生績效的指標；“預(yù)約門診量百分比”在預(yù)約門診探索初期尚處于較低水平，現(xiàn)階段納入考核意義不大，暫不作為家庭醫(yī)生的考核指標；“社區(qū)健康管理小組評價”受小組本身活動、小組與家庭醫(yī)生配合程度影響較大，較不穩(wěn)定，暫不納入。此外，“預(yù)約門診”“社區(qū)首診”“醫(yī)療費用”3類指標具有較大爭議。但這3類指標在目標設(shè)計與效果評價中十分重要，因此其一、二級指標及現(xiàn)階段較易實現(xiàn)或獲取的三級指標被保留。在具體考核應(yīng)用中，將進行深入訪談，其部分三級指標可能分階段設(shè)置目標值，或暫時列入觀察指標不進行考核。

第二輪專家咨詢后，指標未有修改。經(jīng)過兩輪專家咨詢，確定一級指標7項，二級指標17項，三級指標29項，指標體系及權(quán)重見表1。

3　討論

3.1指標體系的構(gòu)建原則、權(quán)威性和科學性本研究采取了借鑒國外類似指標、適應(yīng)區(qū)域家庭醫(yī)生制度發(fā)展現(xiàn)況、對應(yīng)區(qū)域家庭醫(yī)生制度目標設(shè)計、緊扣家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵的4項原則，通過德爾菲法兩輪專家咨詢，初步確立了家庭醫(yī)生績效考核指標體系。本研究中第一輪專家咨詢共發(fā)出問卷20份，有效回收問卷19份，有效回收率為95.0%；第二輪專家咨詢共發(fā)出問卷40份，有效回收問卷39份，有效回收率為97.5%，說明專家的積極性較好。專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.894，熟悉程度系數(shù)為0.905，權(quán)威程度系數(shù)為0.900，具有較好的權(quán)威性。協(xié)調(diào)系數(shù)是反映全部專家對所有指標的評價意見的協(xié)調(diào)程度，第二輪專家咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)達到0.42(P<0.05)，說明專家評估的協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取，故專家咨詢至第二輪停止。

3.2指標體系的構(gòu)建要使得居民簽約后得到適宜的醫(yī)療服務(wù)，就要加強績效考核監(jiān)督和激勵機制建設(shè)，切實提高居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度[3]。家庭醫(yī)生績效的評價不僅需要考慮由衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生進行常規(guī)考評，還應(yīng)該將社區(qū)衛(wèi)生密切相關(guān)的利益團體或關(guān)心評價結(jié)果的組織或個人納入評價主體[4]，需要充分考慮衛(wèi)生服務(wù)利用、服務(wù)態(tài)度、費用、效益等[5-6]。完善的績效考核不僅能夠充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時也能夠有效促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、完善服務(wù)功能、提高服務(wù)質(zhì)量，最終發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生的“健康守門人”作用[7-8]。本研究綜合考慮了指標的必要性、可行性、穩(wěn)定性及靈敏性4個評價維度，采用層次分析法確定了評價維度的權(quán)重，使研究結(jié)果更加可信。

本研究中，7項一級指標、17項二級指標、29項三級指標被保留。家庭醫(yī)生建設(shè)宗旨也充分體現(xiàn)在現(xiàn)有指標的構(gòu)建上，在一級指標中，基本醫(yī)療服務(wù)、簽約、簽約與醫(yī)療服務(wù)的權(quán)重排在前3位，分別占23.16%、17.37%、15.80%；滿意度緊隨其后，排在第4位，達到13.78%。在二級指標中，門診服務(wù)、預(yù)約門診、社區(qū)首診、慢性病管理規(guī)范的權(quán)重均超過7.5%。被保留指標圍繞引導有序醫(yī)療、實施健康管理而設(shè)計的近期目標、服務(wù)內(nèi)涵，符合由貧困人群、慢性病人群、老年人群等重點人群逐步擴展至一般人群的簽約路徑[9]，體現(xiàn)了注重滿意度與服務(wù)效果的評價原則，也與目前長寧區(qū)家庭醫(yī)生的服務(wù)理念與能力、區(qū)域居民對家庭醫(yī)生的認知度和依從性相適應(yīng)。近年來，在吳軍等[10]、陳碧華等[11]、荊媛等[12]及陳華等[13]的研究中，不同程度地使用了簽約率、慢性病管理及控制率、滿意度、簽約對象人均醫(yī)療費用等指標作為評價家庭醫(yī)生管理或者服務(wù)效果的指標，可見這些指標在其他地區(qū)也具有較高的認可度。

表1　家庭醫(yī)生績效考核指標體系及權(quán)重

3.3本研究的創(chuàng)新與不足本研究以國內(nèi)外相關(guān)研究為基礎(chǔ)，通過大量的文獻檢索和有效的德爾菲法建立了長寧區(qū)家庭醫(yī)生績效考核的框架和具體評價指標，構(gòu)建的指標體系實用性強，可較好地涵蓋目前家庭醫(yī)生工作的重點，合理科學地為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供了清晰的目標。但本研究目前僅建立了家庭醫(yī)生績效考核指標體系，尚需在應(yīng)用中明確這一體系的實用性及其效果。同時由于醫(yī)療費用方面的數(shù)據(jù)獲取較有難度，暫時無法得知執(zhí)行規(guī)范的績效考核機制是否能真正帶來對醫(yī)療資源的優(yōu)化使用以及最大限度地服務(wù)社區(qū)居民。下一步將在實際工作中觀察和評價本次研究構(gòu)建的績效考核指標體系是否有效及其作用。

作者貢獻：徐蕾承擔研究現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)、協(xié)助數(shù)據(jù)收集、執(zhí)筆論文撰寫；趙琦、徐飚承擔項目策劃與組織實施、數(shù)據(jù)采集分析、指導論文撰寫；朱敏杰、江萍承擔長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度總體規(guī)劃實施與本項目總體協(xié)調(diào)、協(xié)助數(shù)據(jù)收集；袁立、王薔負責現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集與分析。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Construction of Performance Appraisal Indicator System of Family Doctors

XULei,ZHAOQi,ZHUMin-jie,YUANLi,WANGQiang,JIANGPing,XUBiao.GeneralOfficeofCommunityHealthManagementCenter,ChangningDistrict,Shanghai200051,China

Correspondingauthor:JIANGPing,HealthandFamilyPlanningCommissionofChangningDistrict,Shanghai200050,China;E-mail:jiangping@vip.changning.sh.cn

ObjectiveTo establish performance appraisal indicator system of family doctors to help perfect work patterns and standardized services of family doctors.Methods20 managers (directors,directors in charge of performance appraisal) were selected by purposive sampling method from all of the 10 community health service centers of Changning District as the first-round consultant experts;relevant managers of health and family planning commission,community health management center,public health institutions and community health service centers in Changning District and family doctors of community health service centers in Changning District were selected as the second-round consultant experts with a total number of 40.Performance appraisal indicator system of family doctors was established by Delphi method after two-round expert consultation.Results20 questionnaires were sent out and 19 were recovered in the first-round expert consultation,the valid response rate was 95.0%;40 questionnaires were sent out and 39 were recovered in the second-round expert consultation,the valid response rate was 97.5%.Judgment coefficient of experts was 0.894,coefficient of familiarity degree was 0.905,and coefficient of degree of authority was 0.900.Cooperation index of experts in the first round was 0.21 (χ2=12.11,P>0.05);and cooperation index of experts in the second round was 0.42 (χ2=49.76,P<0.05).After two-round expert consultations,7 first-grade indicators were determined,they were informatization management of data,signing of contract,basic medical services,health management,signing of contract and medical services,satisfaction degree and medical expenses,17 secondary indicators and 29 third-grade indicators.ConclusionThe established performance appraisal indicator system of family doctors has certain authority and operability,better covers the key points of the work of family doctors,and can be used as tools of assessing services of family doctors,improving the provision mechanism of services,and perfecting connotation of services in recent period.

Family doctors;Performance appraisal;Delphi method

200051上海市長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心綜合辦公室(徐蕾)；復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室(趙琦，袁立，王薔，徐飚)；上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會(朱敏杰，江萍)

江萍，200050上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會；E-mail：jiangping@vip.changning.sh.cn

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10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.006

2016-02-05；

2016-08-02)