基于二元Logistic模型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求研究

張　宇，周　坤

(天津中醫(yī)藥大學(xué) 管理學(xué)院，天津　300100)

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基于二元Logistic模型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求研究

張宇，周坤

(天津中醫(yī)藥大學(xué) 管理學(xué)院，天津300100)

目的 探討居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求及影響因素，為改善社區(qū)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高社區(qū)醫(yī)院資源利用率。方法 通過自行設(shè)計(jì)問卷，對新鄉(xiāng)市居民進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，采用二元Logistic回歸模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)影響居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的6項(xiàng)顯著因素：居民醫(yī)療保險(xiǎn)類型，是否在社區(qū)醫(yī)院接受過服務(wù)，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度，報(bào)銷比率，就診流程，到社區(qū)醫(yī)院的步行距離。另外，還有社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用率不高的原因。結(jié)論 社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量需要進(jìn)一步提高與改善，增加宣傳，吸引更多的人到社區(qū)醫(yī)院就診，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用率。

二元Logistic回歸模型；社區(qū)醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求

本文引用格式：張宇，周坤.基于二元Logistic模型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求研究[J].重慶與世界，2016(8):24-28.

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(community health service，CHS)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是政府組織的，為滿足群眾需求、解決社區(qū)基本衛(wèi)生問題的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)開始于20世紀(jì)90年代，到2010年，已在全國建立了較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。但是在發(fā)展過程中，仍存在著許多問題：一方面，社區(qū)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量偏低；服務(wù)內(nèi)容較單一；衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不夠全面；且與大醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相對較低。另一方面，由于居民更多地選擇大醫(yī)院就醫(yī)，致使社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用率較低，進(jìn)而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為了緩解上述問題，我們對河南省新鄉(xiāng)市居民進(jìn)行了隨機(jī)調(diào)查，以便通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)狀來發(fā)現(xiàn)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的因素，進(jìn)而改善社區(qū)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用率。

一、研究對象與方法

(一) 研究對象

調(diào)查對象為新鄉(xiāng)市北關(guān)、牌坊和雙石橋社區(qū)的居民。共發(fā)出問卷250份，剔除無效和拒答問卷，回收有效問卷237份，有效率94.8%。其中男性居民86名，女性151名。從醫(yī)療保險(xiǎn)類型上看，屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民有126名，占53.1%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有59名，占24.9%；新農(nóng)合的有38名，占16%；商業(yè)保險(xiǎn)的有4名，無保險(xiǎn)10名，共占6%。

(二) 方法

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括居民的基本信息以及社區(qū)醫(yī)院就診的影響因素等20項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容。對居民進(jìn)行不記名調(diào)查，以自主填寫、協(xié)助填寫、面對面訪談的方法填寫問卷。將統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)輸入Excel 2007 進(jìn)行整理，使用SPSS 17.0軟件建立二元Logistic回歸模型對數(shù)據(jù)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、 模型設(shè)定及變量說明

(一) 模型設(shè)定

B0+B1X1+B2X2+…+BmXm將其變形得

(二) 變量的說明

預(yù)期模型解釋變量有性別(X1)，年齡(X2)，文化程度(X3)，就業(yè)狀況(X4)，月收入(X5)，最近一年的疾病支出(X6)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)類型(X7)，過去一年去過社區(qū)醫(yī)院的次數(shù)(X8)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度(X9)，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)(X10)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)藥報(bào)銷比率(X11)，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格(X12)，社區(qū)醫(yī)院的就診流程(X13)，到社區(qū)醫(yī)院的步行時(shí)間(X14)共14個(gè)。經(jīng)過多次擬合檢驗(yàn)，選出對“居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診”影響顯著的因素進(jìn)入模型。最終進(jìn)入模型的解釋變量有：就業(yè)狀態(tài)(X4)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)類型(X7)，過去一年去過社區(qū)醫(yī)院的次數(shù)(X8)，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度(X9)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)藥報(bào)銷比率(X11)，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格(X12)，社區(qū)醫(yī)院的就診流程(X13)，到社區(qū)醫(yī)院的步行時(shí)間(X14)。

三、 模型檢驗(yàn)

本文采用二元Logistic回歸模型中的Enter方式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所選變量全部進(jìn)入回歸方程，居民的醫(yī)療保險(xiǎn)類型為分類協(xié)變量，采用最大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。

(一) 模型系數(shù)的混合檢驗(yàn)

混合檢驗(yàn)主要是對步驟、模塊和模型開展模型系數(shù)的綜合檢驗(yàn)(Omnibus Tests of Model Coefficients)。利用SPSS17.0進(jìn)行二元Logistic分析，結(jié)果見表1。χ2值87.812，自由度df=11，在Excel任意單元格輸入公式“=CHIINV(0.05,11)”，計(jì)算χ2臨界值為19.675<87.812，且sig.=0.00<0.05，檢驗(yàn)成立，回歸方程有意義。

表1　模型系數(shù)的綜合檢驗(yàn)

(二) 模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

對Logistic回歸模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，檢驗(yàn)預(yù)測值和實(shí)際值之間差別的大小，以判斷得出的結(jié)論是否可靠。據(jù)此，進(jìn)行多次數(shù)據(jù)擬合檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，模型擬合度較好，對研究居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診的影響因素有較好的預(yù)測值，結(jié)果可靠。

1．最大似然對數(shù)值檢驗(yàn)

Cox-Snell擬合優(yōu)度以及Nagelkerke擬合優(yōu)度值分別為0.310和0.418，模型擬合度可以接受。

2．Hosmer and Lemeshow Test(Hosmer和Lemeshow檢驗(yàn)；H-L檢驗(yàn))

當(dāng)檢驗(yàn)數(shù)卡方值低于臨界值，Sig.高于顯著性水平時(shí)，可以判斷模型擬合度好。在本文樣本中，取顯著性α=0.05，自由度df=8，計(jì)算方法同上，得χ2臨界值為15.507，樣本χ2值為14.565，且Sig.=0.068大于0.05。因此Hosmer-Leme-show檢驗(yàn)可以通過。模型擬合度較好。表2是對應(yīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)的隨機(jī)性表，不選擇社區(qū)醫(yī)院就診=0的項(xiàng)目中，已觀測到的值逐漸減少為1，期望值也逐漸減小到0.598與已觀測值逐漸接近，相同的選擇社區(qū)醫(yī)院就診=1的項(xiàng)目中，已觀測值逐漸增大到19，期望值逐漸增大到19.402與已觀測值逐漸接近。

表2　Hosmer和Lemeshow 檢驗(yàn)的隨機(jī)性表

模型擬合結(jié)果可接受。經(jīng)過迭代運(yùn)算，模型參數(shù)逐漸收斂到穩(wěn)定值，得到最終的模型參數(shù)。利用最終的Logistic模型，對解釋變量進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果見表3。預(yù)測正確率為73.8%，本模型的預(yù)測準(zhǔn)確率可接受。

表3　分類表a

四、結(jié)果與分析

模型通過檢驗(yàn)后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，輸出結(jié)果如表4所示，通過比較Sig.值可以看出，以下影響因素的Sig.值小于0.05，即居民最近一年是否去過社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度，社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比率，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)流程，到社區(qū)醫(yī)院的步行時(shí)間。表示這些因素對居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診有顯著性影響，由此建立具體模型：

表4　影響居民到社區(qū)醫(yī)院就診的因素分析

(一) 社區(qū)醫(yī)院就診對居民就醫(yī)選擇的影響

最近一年去過幾次社區(qū)醫(yī)院就診與居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈正相關(guān)，曾多次到社區(qū)醫(yī)院就診的居民，更愿意到社區(qū)醫(yī)院就診。Wald檢驗(yàn)得最近一年去過幾次社區(qū)醫(yī)院就診對居民到社區(qū)醫(yī)院就診有顯著性影響。在調(diào)查過程中，曾經(jīng)去過社區(qū)醫(yī)院就診的居民認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)服務(wù)與醫(yī)療設(shè)施能夠滿足自己的需求，一般情況下會繼續(xù)選擇社區(qū)醫(yī)院就診，較少去社區(qū)醫(yī)院就診的居民認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院提供的服務(wù)內(nèi)容單一，醫(yī)療技術(shù)水平低，服務(wù)態(tài)度差，且藥品費(fèi)用較藥店高；另外有部分居民從來不選擇社區(qū)醫(yī)院就診，一方面是因?yàn)楦静恢郎鐓^(qū)醫(yī)院，另一方面主觀上認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)差，不信任社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)。

(二)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度對居民就醫(yī)選擇的影響

社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度與居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈正相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度越好，居民就越愿意到社區(qū)醫(yī)院就診。Wald檢驗(yàn)得社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度對居民到社區(qū)醫(yī)院就診有顯著性影響。醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度會直接影響居民的就醫(yī)選擇，擁有良好的服務(wù)態(tài)度將會吸引更多的居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診。

(三)社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比率對居民就醫(yī)選擇的影響

社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比率與居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈負(fù)相關(guān)，社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比率對居民影響越大，居民越不會到社區(qū)醫(yī)院就診。Wald檢驗(yàn)得社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比率對居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈顯著性影響。在調(diào)查中，部分居民表示只有到指定的醫(yī)院就診時(shí)才可使用醫(yī)?？?，且指定醫(yī)院多為二甲、三甲醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平較社區(qū)醫(yī)院高，故一般不選擇社區(qū)醫(yī)院就診；另一方面盡管社區(qū)醫(yī)院就診報(bào)銷比率高，居民在綜合考慮社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度及收費(fèi)情況后，仍會選擇到大醫(yī)院就診獲得更好的服務(wù)，更快的治療疾病。

(四)社區(qū)醫(yī)院服務(wù)流程對居民就醫(yī)選擇的影響

社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)流程與居民選擇到社區(qū)醫(yī)院就診呈正相關(guān)，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)流程越便捷，居民越愿意到社區(qū)醫(yī)院就診。Wald檢驗(yàn)得社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)流程對居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈顯著性影響。在調(diào)查中，居民表示社區(qū)醫(yī)院的就診流程方便快捷，可快速對疾病進(jìn)行診斷治療，在較短時(shí)間內(nèi)解除患者痛楚。這也是社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢之一。

(五) 從居住地到社區(qū)醫(yī)院的步行時(shí)間對居民就醫(yī)選擇的影響

從居住地到社區(qū)醫(yī)院的步行時(shí)間與居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診呈正相關(guān)，到社區(qū)醫(yī)院的距離越近，居民就越愿意到社區(qū)醫(yī)院就診。Wald檢驗(yàn)得居民到社區(qū)醫(yī)院的距離對居民選擇社區(qū)醫(yī)院就診有顯著性影響。居民在患病時(shí)，為減輕痛苦，會選擇最近的醫(yī)療場所獲得及時(shí)治療，盡快減輕痛楚，這也是社區(qū)醫(yī)院設(shè)置的原則之一。在李鳳華的研究中也提到，離家較近，方便快捷的就醫(yī)環(huán)境是影響人們選擇到社區(qū)醫(yī)院就診的主要因素[4]。

(六)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類型對居民就醫(yī)選擇的影響

表4的數(shù)據(jù)中，不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的居民在是否選擇社區(qū)醫(yī)院接受服務(wù)方面有極大的差異性，商業(yè)保險(xiǎn)及無保險(xiǎn)類型的調(diào)查樣本數(shù)較少，不具有代表性，故僅討論醫(yī)療保險(xiǎn)類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求。其中，擁有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民更愿意到社區(qū)醫(yī)院就診，主要因?yàn)檫@類人群多屬于無業(yè)人群或低收入人群，經(jīng)濟(jì)水平較低，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格便宜并能滿足其需求。而擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，在選擇社區(qū)醫(yī)院接受服務(wù)上沒有顯著差異性，此類保險(xiǎn)類型的居民一般都有經(jīng)濟(jì)收入，在考慮社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平及個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力后，多會選擇去正規(guī)醫(yī)院接受服務(wù)，并且不同等級的職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比率不同，會影響居民選擇不同等級的醫(yī)院進(jìn)行治療。在紀(jì)瑞云研究中，驗(yàn)證了不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的居民在選擇社區(qū)醫(yī)院就診方面有明顯差異[5]。

五、 建議

為改善社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的居民到社區(qū)醫(yī)院接受服務(wù)，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源的利用情況，提出以下幾點(diǎn)建議：

(1)發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院距離近、服務(wù)方便快捷的優(yōu)勢，給居民提供更加方便快捷的醫(yī)療服務(wù)，做到有病早治、病后康復(fù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)，從而減少總體醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高醫(yī)療資源利用率[1]；

(2)提高社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度，吸引更多的居民到社區(qū)醫(yī)院就診，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率；

(3)擴(kuò)大醫(yī)保卡的使用范圍，讓更多的人能夠無限制就醫(yī)，充分利用社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源；

(4)政府要制定明確政策法規(guī)，從制度上促進(jìn)、鼓勵(lì)人們到社區(qū)醫(yī)院就診，提高人們的健康意識，擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)院的宣傳，加強(qiáng)政府管理，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。

[1]李卉.政府管制視角下城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求影響因素及對策研究[D].長春：吉林大學(xué)，2012.

[2]田興國.基于二元Logistic模型的農(nóng)民的現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)意愿研究[J].南方農(nóng)業(yè)學(xué)報(bào)，2012，43(6)：886-890.

[3]史周華，何雁.中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)學(xué)與軟件運(yùn)用[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：378-387.

[4]李鳳華，陳作形，歐陽旭東.衡陽市居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求意愿調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2012(1)：87-89.

[5]紀(jì)瑞云，朱兆芳，王亞，等.北京市不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型中老年居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求和利用情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015(6)：1968-1971.

(責(zé)任編輯周江川)

Research on Community Health Service Demand Using Binary Logistic Model

ZHANG Yu, ZHOU Kun

(School of Management,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300100, China)

Objective: To explore the demands of residents’ community health service and its influencing factors, in order to improve the service quality and the utilization rate of community hospital resources. Method: The questionnaire is designed by the self, and we randomly investigated residents in Xinxiang, and the dates was analyzed by using binary logistic Model. Result: There were six significant factors about the influence of community health service demands: types of medical insurance, whether to receive service in the community hospital, service attitude of community hospital, reimbursement rate, treatment process, walking-time to community hospital. And the reasons about the low utilization of medical service in community hospital. Conclusion: The medical technology, medical equipment and quality of service need to be furthermore promoted, and further publicity needed to be broadened to attract more people come to community hospital and make full use of the hospital medical resources.

binary logistic model; community hospital; community health service demand

天津市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“京津冀衛(wèi)生服務(wù)需求與利用研究”(TJZZ15-011)

張宇，女，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：醫(yī)院管理；周坤，女，碩士研究生，研究方向：醫(yī)院管理。

【區(qū)域經(jīng)濟(jì)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展】

10.13769/j.cnki.cn50-1011/d.2016.08.005

format:ZHANG Yu, ZHOU Kun.Research on Community Health Service Demand Using Binary Logistic Model[J].The World and Chongqing, 2016(8):24-28.

R197.1；TP391.6

A

1007-7111(2016)08-0024-05