超敏C反應(yīng)蛋白小于2 mg/L的心絞痛患者抗血小板聚集治療方案探討

于偉，周鳳云，劉青，朱素娟，靳曉華，劉鵬

超敏C反應(yīng)蛋白小于2 mg/L的心絞痛患者抗血小板聚集治療方案探討

于偉，周鳳云，劉青，朱素娟，靳曉華，劉鵬

目的 比較雙重抗血小板聚集和單用藥物治療超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＜2 mg/L的心絞痛患者的效果差異。方法 選取因心絞痛6～48 h內(nèi)就診于我院且hs-CRP＜2 mg/L的患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為阿司匹林組和聯(lián)合治療組，每組48例。阿司匹林組患者口服拜阿司匹林100 mg/d，聯(lián)合治療組患者口服拜阿司匹林100 mg/d并加硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，治療后30 d時(shí)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定，并通過(guò)隨訪對(duì)患者6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 阿司匹林組總效率［81.25%（39/48）］與聯(lián)合治療組［85.42%（41/48）］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.300，P＞0.05）。2組患者治療后的復(fù)合終點(diǎn)事件差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 對(duì)于hs-CRP＜2 mg/L的心絞痛患者，即心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的患者，單一與雙重抗血小板聚集治療方案的效果無(wú)明顯差異。

超敏C反應(yīng)蛋白；心絞痛；冠狀動(dòng)脈疾??；抗血小板聚集治療；阿司匹林；硫酸氫氯吡格雷

研究認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈（冠脈）內(nèi)易損粥樣斑塊（vulnerable plaque）的破裂、繼發(fā)性血栓形成是急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生機(jī)制；炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致冠脈內(nèi)結(jié)構(gòu)性易損斑塊向功能性易損斑塊進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)［1］。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）為炎癥反應(yīng)的敏感因子，對(duì)可能出現(xiàn)的斑塊破裂有重要的預(yù)警作用。本課題組前期研究證實(shí)，hs-CRP升高往往提示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性差［2］。阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷可從不同的途徑抑制血小板的聚集，是抗血小板聚集治療的推薦類藥物。既往研究表明，兩藥聯(lián)合應(yīng)用能充分降低血小板活性［3］。目前，雙聯(lián)抗血小板治療已成為預(yù)防患者缺血事件的重要治療手段［4］。硫酸氫氯吡格雷由于有保護(hù)專利，而且能替代它的藥物不多，價(jià)格一直居高不下［5］。但是，目前的文獻(xiàn)尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)所有心絞痛患者都一定要應(yīng)用此藥，臨床上硫酸氫氯吡格雷的廣泛應(yīng)用，一方面會(huì)造成藥物不良反應(yīng)的增多，另一方面亦造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，本研究旨在參照文獻(xiàn)［6］推薦標(biāo)準(zhǔn)，比較hs-CRP＜2 mg/L的心絞痛患者在雙重抗血小板和單用藥物治療效果上的差異，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月—2015年9月因心絞痛6～48 h內(nèi)就診于我院的患者183例，男119例、女64例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死。（2）結(jié)核等慢性感染性疾病或急性感染。（3）嚴(yán)重肝、腎損害。（4）腫瘤等慢性消耗性疾病。（5）風(fēng)濕、類風(fēng)濕等免疫和變態(tài)反應(yīng)性疾病以及使用免疫抑制劑藥物等可能引起hs-CRP升高的患者。所有患者于入院次日清晨采集肘正中靜脈血測(cè)定血清hs-CRP水平，獲得hs-CRP＜2 mg/L患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單一阿司匹林的抗血小板聚集方案（阿司匹林）組及阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷聯(lián)用的抗血小板聚集方案（聯(lián)合治療）組，每組48例。阿司匹林組男31例，女17例，平均年齡（57.7±10.6）歲，合并高血壓者18例（37.5%）、糖尿病者14例（29.2%）、血脂異常者18例（37.5%）。聯(lián)合治療組男34例，女14例，平均年齡（53.9±10.4）歲，合并高血壓者15例（31.3%）、糖尿病者14例（33.3%）、血脂異常者21例（43.8%）。2組性別（χ2= 0.192）、年齡（t=0.733）、高血壓（χ2=0.220）、糖尿病（χ2=1.428）及血脂異常（χ2=1.033）比例構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 阿司匹林組患者口服拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100 mg/d；聯(lián)合治療組患者口服拜阿司匹林100 mg/d并加硫酸氫氯吡格雷片（杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司）75 mg/d，患者均堅(jiān)持服用藥物至少6個(gè)月以上。

1.3 療效評(píng)價(jià) 參照文獻(xiàn)［7］在用藥30 d時(shí)對(duì)入選患者進(jìn)行療效評(píng)定：顯效，心絞痛次數(shù)較治療前減少≥90%；有效，心絞痛次數(shù)較治療前減少50%～＜90%；無(wú)效，心絞痛癥狀無(wú)減少或減少次數(shù)＜50%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 隨訪 由2名住院醫(yī)師進(jìn)行電話及門診預(yù)約等方式進(jìn)行隨訪6個(gè)月，無(wú)失訪情況，參照文獻(xiàn)［8］考察2組患者出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件的情況，復(fù)合終點(diǎn)事件包括心肌梗死、腦卒中、血運(yùn)重建、皮膚黏膜出血、消化道出血、因心絞痛再次住院及因心腦血管病死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 聯(lián)合治療組顯效、有效及無(wú)效分別為20、21及7例，總有效率85.42%；阿司匹林組顯效、有效及無(wú)效分別為19、20及9例，總效率81.25%，2組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.300，P＞0.05）。2.2 2組治療后復(fù)合終點(diǎn)事件比較 2組患者心肌梗死、腦卒中、血運(yùn)重建、皮膚黏膜出血、消化道出血、因心絞痛再次住院及因心腦血管病死亡比較構(gòu)成以及總復(fù)合終點(diǎn)事件差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of composite end point events after treatment between two groups表1 2組治療后復(fù)合終點(diǎn)事件比較 ［n=48，例（%）］

3 討論

hs-CRP是一種急性時(shí)相蛋白，參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，并可上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)［9］。研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP可反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性、斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，能夠預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生［10-11］。2008年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)公布的JUPITER試驗(yàn)認(rèn)為，hs-CRP升高可能是冠心病高危人群的一種標(biāo)志［6］。既往研究多是針對(duì)hs-CRP升高者，而有關(guān)對(duì)于hs-CRP水平較低者所能反映的意義少見報(bào)道。在二級(jí)預(yù)防領(lǐng)域（確診的穩(wěn)定型冠心病、腦血管病和癥狀性外周動(dòng)脈疾病），雖然硫酸氫氯吡格雷加阿司匹林組的療效略優(yōu)于單一阿司匹林組，但是2組間的差異較小已得到臨床共識(shí)［12-13］。對(duì)于病情穩(wěn)定患者的心腦血管事件二級(jí)預(yù)防中，長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量阿司匹林是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，在阿司匹林的基礎(chǔ)上合并硫酸氫氯吡格雷療效尚未明確，相關(guān)報(bào)道少見。因此，本研究篩選hs-CRP＜2 mg/L心絞痛患者，即心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的患者，探討單用阿司匹林或者阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用的可靠性和實(shí)用性。

本研究結(jié)果顯示，2組患者分別經(jīng)阿司匹林單藥治療和雙重抗血小板聚集藥物治療后，其總有效率及復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生情況均無(wú)明顯差異。本研究由于樣本量偏小，而且在評(píng)價(jià)有效性時(shí)患者自我感受不盡相同，會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)有所影響，因此難免存在一定偏差，可通過(guò)后續(xù)更大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和更客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（2016-01-26收稿 2016-04-09修回）

（本文編輯 陸榮展）

Discussion on antiplatelet aggregation treatment options in high sensitive C-reactive protein less than 2 mg/L in patients with angina pectoris

YU Wei，ZHOU Fengyun，LIU Qing，ZHU Sujuan，JIN Xiaohua，LIU Peng
Department of Cardiology Three，the People’s Hospital of Zhangqiu City，Shandong Province 250200，China

Objective To evaluate the feasibility of application of single and dual antiplatelet aggregation therapy in high sensitive C-reactive protein（hs-CRP）level in patients with angina pectoris.Methods Ninety-six hospitalized patients with angina 6～48 h（hs-CRP＜2 mg/L）were selected and randomly divided into single aspirin group（aspirin 100 mg/d，n=48）and aspirin plus clopidogrel combination therapy group（aspirin 100 mg/d and clopidogrel 75 mg/d，n=48）.The efficacy was evaluated after 30-day treatment.Data of composite end points were analyzed by follow-up in patients within 6 months.Results The total effective rates were 85.42%for combination therapy group and 81.25%for single aspirin group. There was no significant difference in total effective rate between two groups（P＞0.05）.There were no significant differences in events of composite end points in patients after treatment between two groups（P＞0.05）.Conclusion For angina pectoris patients with hs-CRP＜2 mg/L，the risk of cardiovascular events is relatively little.There is no obvious difference in curative effect between single and dual antiplatelet aggreration therapies.

hypersensitive C-reactive protein；angina pectoris；coronary artery disease；antiplatelet aggregation therapy；aspirin；clopidogrel hydrogen sulfate

R541.4

A

10.11958/20160035

章丘市人民醫(yī)院面上課題（201404）

濟(jì)南，山東省章丘市人民醫(yī)院心內(nèi)三科（郵編250200）

于偉（1975），男，碩士，主要從事冠心病及心律失常的介入診治研究