試論醫(yī)保監(jiān)管工作的現(xiàn)狀及對(duì)策

蔡美密

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會(huì)保障體系的重要組成部分，是關(guān)系國計(jì)民生的重要工作，是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障和促進(jìn)社會(huì)文明的重要手段。文章以浙江省蒼南縣的醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)狀為例，全面分析當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管工作的問題和原因，提出只有加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，進(jìn)行嚴(yán)密的會(huì)計(jì)核算，才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)透明度，正確執(zhí)行醫(yī)保政策，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管工作的不斷進(jìn)步的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保監(jiān)管 現(xiàn)狀分析 存在問題 對(duì)策建議

中圖分類號(hào)：F840

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）03-257-02

醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)全社會(huì)成員的健康需求所設(shè)定的保障制度，以改善社會(huì)群體的健康狀況、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，通過物質(zhì)補(bǔ)助、政策優(yōu)惠等滿足群眾健康問題的需求。我國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)歷了多年發(fā)展已經(jīng)初具雛形，但多年的實(shí)踐表明醫(yī)保控費(fèi)是全世界的共同難題，如何控制醫(yī)保費(fèi)用在合理區(qū)間，保障醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)性是醫(yī)保監(jiān)管的核心。

溫州市蒼南縣地處浙南沿海，全縣人口133萬，該縣1999年開始實(shí)施公費(fèi)醫(yī)療改革，2004年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，截止2015年底，全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療參保人數(shù)為11.3萬人、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)108萬人。作為人口大縣，該縣的醫(yī)療保險(xiǎn)工作開始時(shí)間較早，對(duì)該縣的醫(yī)療監(jiān)管現(xiàn)狀進(jìn)行深入分析，對(duì)解決浙江省乃至全國醫(yī)保監(jiān)管問題具有典型意義。

一、蒼南縣醫(yī)保工作現(xiàn)狀

1.參保情況。目前，蒼南縣的醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)療險(xiǎn)種分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)2600元，繳費(fèi)比例11%，每人每月繳納291元，其中單位負(fù)擔(dān)9%，每人每月234元。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年680元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助480元，個(gè)人繳納200元。截止2015年12月，該縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療參保人數(shù)為113321人（其中靈活就業(yè)人員人數(shù)26185人），享受待遇人數(shù)73346人；城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)1080066人，享受待遇人數(shù)675919人。

2.就醫(yī)情況。全縣共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)207家及定點(diǎn)藥店34家，日均就醫(yī)人次達(dá)22000余人數(shù)，日均交易金額320余萬元。蒼南縣于2012年4月1日開通實(shí)施醫(yī)保“一卡通”工程，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可進(jìn)行跨統(tǒng)籌區(qū)的實(shí)時(shí)刷卡就醫(yī)。2014年12月實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全市“一卡通”實(shí)時(shí)刷卡就醫(yī)。全縣119萬參保人員均可在全市338家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店實(shí)時(shí)刷卡就醫(yī)，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員已經(jīng)納入全省“一卡通”異地就醫(yī)平臺(tái)，已實(shí)現(xiàn)參保人員跨地市實(shí)時(shí)刷卡就醫(yī)。

3.醫(yī)?；疬\(yùn)行情況。2015年基本醫(yī)療基金總收入40853.31萬元，總支出31461.5萬元，本年結(jié)余9391.81萬元，累計(jì)結(jié)余64405.44萬元。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)1080066人，享受待遇人數(shù)675919人，2015年合作醫(yī)療基金總收入73852.78萬元，總支出84124.77萬元，本年結(jié)余-10271.99萬元，累計(jì)結(jié)余9199.25萬元。2015年該縣醫(yī)?；鹳M(fèi)用總支出達(dá)11.5億。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近幾年該縣通過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的基金，呈現(xiàn)出快速增長的情況，2013年、2014年、2015年醫(yī)保費(fèi)用年增長率分別達(dá)31%、23%和20%，使全縣醫(yī)保基金面臨著巨大的壓力。

二、醫(yī)?；鹈媾R巨大壓力的原因

1.事業(yè)發(fā)展帶來醫(yī)保基金快速增長的壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保人員不斷增加，醫(yī)保基金壓力隨之加大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增加，方便快捷的全市聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的實(shí)施，釋放了參保人員醫(yī)療需求，增加了醫(yī)保基金的壓力。

2.醫(yī)療監(jiān)管工作不到位。由于監(jiān)管力量不足和監(jiān)管手段落后，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度治療、亂開大處方、虛假住院現(xiàn)象的發(fā)生，甚至出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通開具假住院證明，讓醫(yī)療保險(xiǎn)替他們出錢，加重了醫(yī)?；鸬膲毫?。

3.醫(yī)保工作信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)療對(duì)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理有一定投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)不完善，各醫(yī)院普遍缺乏醫(yī)保業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，未能為醫(yī)保工作提供宏觀與微觀數(shù)據(jù)支持。

4.醫(yī)保會(huì)計(jì)核算方法對(duì)醫(yī)保監(jiān)管作用的局限性。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)為收付實(shí)現(xiàn)制，收入和費(fèi)用的歸屬期間與現(xiàn)金收支行為的發(fā)生聯(lián)系緊密，能客觀真實(shí)地記錄現(xiàn)金流量，反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際。但是以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保會(huì)計(jì)核算也存在一些缺陷，難以準(zhǔn)確反映當(dāng)期損益。首先收付實(shí)現(xiàn)制所提供的財(cái)務(wù)信息不完整，僅按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金的進(jìn)出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當(dāng)期損益的全貌；收入只核算實(shí)際繳納數(shù)額，不核算欠繳數(shù)，單從賬面上看，無法獲取應(yīng)收未收基金的信息，難以保證應(yīng)收盡收；醫(yī)療保險(xiǎn)基金形成的隱性資產(chǎn)和隱性負(fù)債不能在會(huì)計(jì)賬簿和資產(chǎn)負(fù)債表中得到反映，其財(cái)務(wù)狀況不能真實(shí)有效地反映，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。其次，收付實(shí)現(xiàn)制不能全面揭示醫(yī)療保險(xiǎn)基金的真實(shí)信息。如支出只反映實(shí)際付款支出，不包括已發(fā)生未結(jié)算及已結(jié)算但未付款的支出，這種核算方式會(huì)導(dǎo)致低估當(dāng)期支出，虛增可供支配的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，無法準(zhǔn)確評(píng)估當(dāng)期結(jié)余，既造成信息誤導(dǎo)，影響基金收支的真實(shí)性，同時(shí)也給人為調(diào)節(jié)收支留下了操作空間。

三、強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管的策略建議

1.啟動(dòng)醫(yī)保反欺詐“亮劍“行動(dòng)。近年來，醫(yī)保欺詐案件時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重破壞全省醫(yī)療保險(xiǎn)管理秩序，造成醫(yī)?；鸬拇罅苛魇?。必須加大稽核力度及全民監(jiān)管力度，使騙保行為受到應(yīng)有的法律制裁。2013年，全省76個(gè)統(tǒng)籌區(qū)日?；税l(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)案件達(dá)2000余件。2015年5月，浙江省啟動(dòng)了專項(xiàng)行動(dòng)，各地共突擊檢查了3000多家定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，確定違規(guī)行為500多起，追回基金或罰款金額近千萬元。省人社廳通報(bào)了20多家違規(guī)的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人社部門也將15起涉案金額較大的案件移交公安部門做進(jìn)一步處理。

2.加快陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)。圍繞浙江省人社廳提出“陽光醫(yī)保，規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥“的目標(biāo)要求，整合現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)管功能，借助科技、創(chuàng)新手段，全面加強(qiáng)陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)。通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為事前提醒、事中控制、事后分析處理的全程監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方法精細(xì)化、監(jiān)管手段智能化、監(jiān)管渠道多樣化、監(jiān)管效果社會(huì)化。根據(jù)省市政府的工作安排，軟件開發(fā)和基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫由溫州市統(tǒng)一建立，溫州市于2014年投入建設(shè)資金1094萬元，展開了對(duì)陽光監(jiān)管平臺(tái)（包括一個(gè)庫、三個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)平臺(tái)、涉及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理、醫(yī)保費(fèi)用智能審核、就診信息事前提示和事中控制、中藥飲片專項(xiàng)治理、診間結(jié)算、按病種付費(fèi)和定點(diǎn)單位第三方審核等七大模塊）的全面建設(shè)。該縣投入建設(shè)資金為118.93萬元，積極配合做好縣市端網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、本地?cái)?shù)據(jù)庫、服務(wù)器的架設(shè)，同時(shí)完成該縣的醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)與陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)數(shù)據(jù)接口開發(fā)，提升了該縣醫(yī)保監(jiān)管水平。

3.加強(qiáng)付費(fèi)方式改革。遵循社會(huì)保險(xiǎn)基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，為控制醫(yī)療費(fèi)用的過度上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷改變對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式，對(duì)參保人的支付方式采取了起付線、共同付費(fèi)和封頂線等方式。對(duì)服務(wù)提供方的支付包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等方式。我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革趨勢是“總額預(yù)付”的基礎(chǔ)上的“按病種付費(fèi)”、“按人頭付費(fèi)”、“按單元付費(fèi)”、“按項(xiàng)目付費(fèi)”等多種付費(fèi)方式的有機(jī)結(jié)合。

4.加快醫(yī)保管理體系建設(shè)步伐。進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)各系統(tǒng)間的信息聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦管理一體化，實(shí)現(xiàn)電子檔案管理。完善陽光醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)，提高社?；鸨O(jiān)管信息化、智能化水平，保障社?；鸢踩?。利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，加大對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)資源的分析和利用程度，不斷提高經(jīng)辦稽核、基金監(jiān)管、分析決策的能力。提高醫(yī)保管理水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和民眾滿意度，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

5.提高醫(yī)保財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)。加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，提高財(cái)務(wù)人員思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)、樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呢?cái)務(wù)工作作風(fēng)，自覺維護(hù)財(cái)務(wù)法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，為醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展提供組織保障。

6.深化醫(yī)療制度改革。推動(dòng)公立醫(yī)院改革，積極推動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī)，增加街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備，扎實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)，完善基本藥物制度，規(guī)范藥品流通秩序，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)配套改革，靠深化改革，為醫(yī)保監(jiān)管不斷完善提供不竭的動(dòng)力源泉。

7.發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，鞏固醫(yī)保制度基礎(chǔ)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)當(dāng)事主體，保障參保人員基本醫(yī)療需求的實(shí)現(xiàn)是根本目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的前提下，努力創(chuàng)造有利于自身運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)保制度環(huán)境，實(shí)現(xiàn)自身生存與發(fā)展的條件，為醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)作出貢獻(xiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度，遵循職業(yè)道德，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生單位的自律，提高公信力，努力樹立讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保人員放心信任的形象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提供真實(shí)可信的數(shù)據(jù)資料，認(rèn)真細(xì)致地研究、分析、為相關(guān)部門制定醫(yī)保政策提供依據(jù)。加強(qiáng)各醫(yī)保制度之間的互動(dòng)，統(tǒng)一主要支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。要整合資源，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理成本，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療政策、市場環(huán)境，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中精力提升業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平，提供更好、更優(yōu)的服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足人民群眾健康需求的宗旨。總之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是醫(yī)改的重要組成部分，是醫(yī)改工作主要任務(wù)之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度中不可或缺的一方，其健康發(fā)展是醫(yī)保良性運(yùn)行的重要保障，應(yīng)積極參與醫(yī)保改革，為醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)作貢獻(xiàn)。

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（作者單位：蒼南縣人力資源和社會(huì)保障局 浙江蒼南 325800）

（責(zé)編：李雪）