兩種內(nèi)鏡下放置小腸減壓管的對比研究及臨床應用價值

余愛玉，樓奇峰，蔣禎，楊建鋒，張筱鳳（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310006）

論 著

兩種內(nèi)鏡下放置小腸減壓管的對比研究及臨床應用價值

余愛玉，樓奇峰，蔣禎，楊建鋒，張筱鳳
（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310006）

目的 比較兩種內(nèi)鏡下放置小腸減壓管的置管成功率、操作時間、并發(fā)癥發(fā)生率及置管時患者的耐受程度。方法 根據(jù)入院時間將68例應用經(jīng)鼻小腸減壓管治療的腸道梗阻患者隨機分為兩組，即A組和B組，每組34例。A組患者采用在胃鏡直視下置管方法，B組患者采用鼻胃鏡導絲引導置入法。結(jié)果 兩組患者在置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），在置管操作時間上差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），兩組患者置管時耐受程度比較上差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。結(jié)論 兩種內(nèi)鏡下放置小腸減壓管方法都有臨床應用價值，在操作時間、患者置管時的耐受程度以及特殊患者置管成功率上鼻胃鏡導絲引導置入法有明顯的優(yōu)勢。

兩種內(nèi)鏡；小腸減壓管；腸梗阻；應用價值

臨床中治療急性腸梗阻通常采用胃腸減壓術(shù)，但一般的胃腸減壓管只能置于胃部，對急性腸梗阻的減壓功能不大。對于低位腸梗阻或完全腸梗阻，經(jīng)胃管減壓無法改變腸道的梗阻狀態(tài)［1］。經(jīng)鼻小腸減壓管可穿過胃部幽門而直接進入腸梗阻的小腸，并可隨小腸的正常蠕動而前行，到達腸梗阻部位的近端而進行腸管內(nèi)吸引，與一般的胃腸減壓管相比，顯著提高了腸內(nèi)容物引流的效果和效率，可快速地清除腸道內(nèi)容物，更快地減輕腸梗阻癥狀，從而達到解除梗阻的臨床目的［2-3］。但目前臨床上碰到的實際問題是腸梗阻患者年齡較大、身體虛弱、置管操作的耐受性差，如何能快速地把18Fr（直徑5.7 mm）的小腸減壓管留置到十二指腸降部、水平部，甚至更遠，尤其是那些胃竇、幽門以及球降部扭曲、變形的患者，實現(xiàn)高效地小腸減壓。從2014年8月-2016年1月，我院消化內(nèi)科對68例患者在兩種內(nèi)鏡下放置小腸減壓管進行對比研究?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意，2014年8月-2016年1月應用經(jīng)鼻小腸減壓管治療的腸道梗阻患者68例。其中，男39例，女29例，年齡37～88歲，中位年齡為66歲。其中20例為腸道原發(fā)腫瘤所致梗阻，26例為腫瘤術(shù)后腹腔廣泛轉(zhuǎn)移所致腸梗阻，粘連性腸梗阻22例。所有患者入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查（包括腹部X線平片及腹部CT等）結(jié)果診斷為腸梗阻。符合經(jīng)鼻小腸減壓管的適應證：粘連性腸梗阻以及其他各種原因所致的單純性腸梗阻；禁忌證：絞窄性腸梗阻或存在腸系膜血栓形成等血運障礙的患者。68例患者按入院時間隨機分為兩組：A組和B組，每組34例。兩組患者在年齡、性別及原發(fā)病種類等臨床資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2設(shè)備與材料

Olympus H260胃鏡和Olympus GIF-N260鼻胃鏡（先端部直徑4.9 mm，插入管直徑5.0 mm，鉗子管道直徑2.0 mm，2方向彎曲功能），經(jīng)鼻小腸減壓管（日本庫利艾特公司），導管為純硅膠材料，長度為3.0 m，含有兩囊三腔結(jié)構(gòu)，并配有長度為3.5或4.5 m（直徑0.045”約1.14 mm）的導絲。前端為念珠狀前導子，含不銹鋼球，X射線不透過，可通過胃部幽門并在腸蠕動的推動力下運動。前氣囊與后氣囊之間的帶側(cè)孔導管可造影或減壓。導管的尾端有前后氣囊接口、減壓接口和補氣口。

1.3操作方法

A組患者先經(jīng)鼻腔插入小腸減壓管（內(nèi)腔預留導絲）直至胃腔，然后進胃鏡并通過其工作通道置入鱷魚鉗，夾住預先捆綁于導管前端的絲線連同導管送至十二指腸降部以下，松開鱷魚鉗，用蒸餾水15～20 ml充盈前氣囊后退鏡，退導絲，必要時X線下確認導管前端位置。B組患者采用鼻胃鏡導絲引導置入法，即從患者一側(cè)鼻腔進鏡，插入鼻胃鏡至十二指腸降部遠端，從工作通道插入0.045”親水導絲，導絲插至距鼻胃鏡前端10～20 cm左右處，留置后緩慢退鏡，在退鏡的同時等距離插入導絲，直至內(nèi)鏡完全退出，護士將導絲固定好，防止滑脫，然后將小腸減壓管表面涂上利多卡因膠漿，小腸減壓管內(nèi)注入生理鹽水，沿導絲將小腸減壓管插入，插管過程中需隨時在X線下確認導管前端位置及導絲的彎曲程度，到十二指腸遠端或空腸之后，用蒸餾水15～20 ml充盈前氣囊后退鏡，退導絲。最后將兩組患者的小腸減壓管接負壓，并動態(tài)觀察其進入體內(nèi)的刻度。

1.4評價方法

①置管成功率、操作時間及并發(fā)癥發(fā)生率（出血）；②耐受程度：評價患者置管時的耐受程度，0級：患者置管時面部表情僅輕微改變、皺眉、反應較輕；1級：為患者在置管時有明顯皺眉，惡心，表情痛苦，持續(xù)時間＜10 s；2級：患者在置管時惡心、嘔吐、呻吟嚴重，甚至用手來拔管，持續(xù)時間＞10 s。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)、組間比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組患者在置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），在置管操作時間上差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1；兩組患者置管時耐受程度比較上差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），見表2。

表1　兩組患者置管操作時間、成功率及并發(fā)癥比較

表2　兩組患者置管時耐受程度比較　%

3　討論

胃腸減壓是腸梗阻的主要治療方法，但傳統(tǒng)胃管長度短，僅在胃腔內(nèi)抽吸胃液和氣體，對小腸內(nèi)的潴留液、氣體，特別是回腸潴留物難以吸引，無法進行有效全小腸內(nèi)減壓［4］。小腸減壓管作為腸梗阻對癥治療的一種重要方法，在臨床中的應用亦逐漸增加，可以全程減壓，盡快緩解腸梗阻，并可利用減壓管進行選擇性小腸造影，可以明顯提高腸梗阻的診斷水平，并進行定位、定性診斷，還可判斷患者是否同時存在因腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移、粘連造成的多處梗阻情況，進而指導下一步治療方案［5-7］。將小腸減壓管留置到十二指腸降部、水平部，甚至更遠，是小腸減壓管能否起到有效減壓作用的關(guān)鍵因素，如何將小腸減壓管快速置入到有效部位，同時減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，有非常重要的臨床實際意義。

放置小腸減壓管的方法有很多，包括內(nèi)鏡下和非內(nèi)鏡下置入［8］，非內(nèi)鏡下置入是在X線透視下反復改變患者的體位和姿勢，將減壓管放到位。由于操作具有一定的盲目性，適應證有限，操作時間長，放置成功率低，并發(fā)消化道穿孔風險高，目前已經(jīng)用內(nèi)鏡方法取代。胃鏡直視下方法是，先經(jīng)鼻腔插入小腸減壓管（內(nèi)腔預留導絲）直至胃腔，然后通過胃鏡工作通道置入鱷魚鉗，夾住預先捆綁于導管前端的絲線連同導管送至十二指腸降部以下（小腸減壓管較粗，鱷魚鉗不容易夾住，所以預先將絲線捆綁于導管前端）。但是這種方法由于在咽喉部同時有胃鏡和小腸減壓管的存在，患者耐受程度很差、反應很大，在置管時出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐、呻吟，甚至用手來拔管的患者占到70.59%（24/34）。鱷魚鉗鉗住減壓管前端后，減壓管頂端距離胃鏡頂端約有2 cm，要把減壓管和胃鏡一同通過幽門及球部還是有一定的困難，容易導致幽門及球部被劃出血，A組患者中的4例并發(fā)癥就是幽門及球部的出血，還有2例為咽喉部出血。對于胃竇、幽門以及球降部扭曲、變形的患者，放置就更加困難，A組中有3例放置未成功患者就是因為幽門以及球降部嚴重扭曲、變形，反復嘗試沒有成功，考慮到穿孔的風險性，就改用經(jīng)鼻胃鏡導絲引導置入法操作，最后放置成功。

經(jīng)鼻胃鏡導絲引導置入法患者舒適度好，由于鏡身細軟，能減輕插入不適感及插入時引起的呼吸困難，避開了對舌根的刺激，患者的耐受性好，易于配合［9-10］。操作過程中，患者出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐、呻吟和拔管等情況很少，且操作時間短，鼻胃鏡導絲引導法置入時患者耐受程度明顯優(yōu)于A組，兩組差異有統(tǒng)計學意義。在導絲引導法置入時對于導絲的操控非常重要，小腸減壓管配有的導絲具有頭端軟而且親水、質(zhì)地稍硬和延展性好的特點，但導絲很長有3.5 m且非常滑，操作時至少需要2人，用紗布固定住導絲，否則導絲很容易滑脫，在進減壓管的過程中需要在X線透視下觀察導絲在胃內(nèi)的彎曲度，如果進的過快就會導致導絲在胃體底部彎曲度很大，留置在十二指腸降部或水平部的導絲頭端由于反彈作用力而滑脫至胃內(nèi)，需要再次置入鼻胃鏡和導絲，不但操作時間延長，反復進入鼻腔，則使鼻腔疼痛和鼻腔出血的發(fā)生率增加。在沿導絲插入減壓管的過程中應動作輕柔、緩慢，雖然導絲頭端較軟，如果操作中過于用力，導絲頭端頂住腫脹的腸腔壁，容易出血甚至穿孔。

B組患者中出現(xiàn)的4例并發(fā)癥都為都為鼻胃鏡操作時鼻腔出血，對鼻腔的選擇和鼻胃鏡的操作還是要注意很多細節(jié)。人的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)通常是中鼻道最為寬敞，所以從患者的一側(cè)中鼻道進鏡，且中鼻道進鏡患者耐受性好。如果一側(cè)中鼻道狹窄進鏡困難時，本組不選擇從上鼻道進鏡，因為鼻腔鼻道中上鼻道最狹窄，可以從同側(cè)下鼻道進鏡或直接選擇從對側(cè)中鼻道進鏡。進鏡和退鏡速度都要慢，否則會引起鼻腔疼痛和鼻腔出血的發(fā)生率增加，而且退鏡時牽拉過快會使一部分鏡管卡在中鼻道與下鼻道之間，即出現(xiàn)“夾鏡現(xiàn)象”，造成患者痛苦。

綜上所述，經(jīng)鼻胃鏡導絲引導下放置小腸減壓管，在置管成功率、操作時間，及患者置管時的耐受程度上都有一定的優(yōu)勢，當然，操作時也必須注意很多細節(jié)，如果沒有鼻胃鏡，在胃鏡直視下置管時，建議在胃鏡的鏡身及小腸減壓管表面涂上利多卡因膠漿，這樣可以有效地減少患者置管時的反應及痛苦［11］。

［1］ 姚宏偉， 傅衛(wèi)， 王德臣， 等. 鼻腸管減壓及奧曲肽治療術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的臨床研究［J］.中華外科雜志， 2010， 48（8）: 564-567.

［2］ ISHIZUKA M， NAGATA H， TAKAGI K， et al. Transnasal finegastrointestinal fiberscope-guided long tube insertion for patientswith small bowel obstruction［J］. J Gastrointest Surg， 2009，13（3）: 550-554.

［3］ 張輝， 秦憲斌， 王廷剛. 小腸減壓管在粘連性小腸梗阻中的應用［J］. 中國全科醫(yī)學， 2010， 13（23）: 2633.

［4］ 王麗波， 何平， 徐紅. 內(nèi)鏡置入經(jīng)鼻腸梗阻導管在治療急性小腸梗阻的體會［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2011， 17（10）: 1083.

［5］ 張耀朋， 王愛英. 選擇性小腸造影對腸梗阻診斷的影像學價值: 98例病例分析［J］. 北京大學學報（醫(yī)學版）， 2014， 5（46）: 711-714.

［6］ MARKOVA I， KLUCHOVA K， ZBORIL R， et al. Small bowel imaging still a radiologic approach ［J］. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Pepub， 2010， 154（2）: 123-132.

［7］ 李德春， 李瑞紅， 王守軍， 等. 經(jīng)鼻型腸梗阻導管在急性黏連性小腸梗阻診治中的應用［J］. 中華急診醫(yī)學雜志， 2010， 19（4）: 423-425.

［8］ 李德春， 李瑞紅， 郭永高， 等. X線監(jiān)視下經(jīng)鼻腸管小腸減壓治療小腸梗阻［J］. 中華胃腸外科雜志， 2008， 11（5）: 496-497.

［9］ 賈萬奇. 經(jīng)鼻胃鏡胃腸置管術(shù)臨床應用分析［J］. 醫(yī)藥論壇雜志，2011， 32（20）: 72-75.

［10］ 黃秀江， 劉杰民. 超細胃鏡經(jīng)鼻檢查的應用研究［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2006， 23（5）: 383.

［11］ 樓奇峰， 蔣禎， 沈絢麗， 等. 鹽酸利多卡因膠漿用于老年人行治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)時鎮(zhèn)靜效果比較［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2015， 21（11）: 1190-1193.

（曾文軍 編輯）

Comparison of two kinds of endoscopic placement of small intestine decompression tube

Ai-yu Yu， Qi-feng Lou， Zhen Jiang， Jian-feng Yang， Xiao-feng Zhang
（Department of Gastroenterology， the First People's Hospital， Hangzhou， Zhejiang 310006， China）

Objective To compare the success rate， operation time， complication rate and the degree of tolerance of two kinds of endoscopic placement of small intestine decompression tube. Method 68 intestinal obstruction patients treated with transnasal ileus tube were randomly divided into 2 groups， group A and group B， 34 cases in each. Patients in group A were treated by endoscopic placement， while in group B placement was guided by nasal endoscope. Results The catheterization success rate and complications between the two groups have no statistical signifi cance （P ＞ 0.05） while the differences of catheter operation time （P ＜ 0.05） and placement tolerance （P ＜ 0.01）have statistical signifi cance. Conclusion Endoscopic placement of small intestinal decompression tube has clinical application value while placement guided by nasal endoscope has certain advantages.

two kinds of endoscopy； small intestinal decompression tube； intestinal obstruction； application value

R574.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.015

1007-1989（2016）08-0066-04

2016-03-20

樓奇峰，E-mail：louqifeng0503@163.com