經(jīng)尿道等離子血供預斷式前列腺三分區(qū)法剜切術的臨床觀察*

蔡萬松，聞立平（浙江省杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 311400）

論 著

經(jīng)尿道等離子血供預斷式前列腺三分區(qū)法剜切術的臨床觀察*

蔡萬松，聞立平
（浙江省杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 311400）

目的 觀察經(jīng)尿道等離子血供預斷式前列腺三分區(qū)法剜切術（PKERPDPB）治療前列腺增生（BPH）的安全性和療效。方法 158例患者，隨機分成兩組，觀察組81例采用PKERPDPB，對照組77例采用經(jīng)尿道等離子電切術（PKRP），比較兩組手術時間、切除前列腺組織重量、術中出血量、術后導尿管留置時間、住院時間及術中并發(fā)癥。術后隨訪12個月，比較兩組患者國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（PVR）及遠期手術并發(fā)癥等指標的變化。結果 兩組患者平均年齡、術前前列腺體積、IPSS、QOL及PVR差異均無統(tǒng)計學意（P ＞0.05），觀察組及對照組切除前列腺組織重量分別為（61.8±10.5）和（32.5±12.6）g；術中出血量分別為（98.7±15.8）和（160.5±16.5）ml；術后導尿管留置時間分別為（5.3±0.8）和（7.5±1.2）d；住院時間分別為（5.8±1.6）和（8.8±1.5）d，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。隨訪至12個月時，兩組IPSS、QOL和Qmax術后較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。兩組之間術后IPSS、QOL、Qmax及PVR相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結論 PKERPDPB相比傳統(tǒng)PKRP，療效相似，但切除組織更徹底，術中出血更少，術后導尿管留置時間及住院時間更短，安全有效。

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺等離子切除術；經(jīng)尿道等離子血供預斷式前列腺三分區(qū)法剜切術

經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethrue resection of prostate，TURP）是目前治療前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金標準術式。但前列腺電切可能導致很多嚴重并發(fā)癥如術中大出血及術中術后電切綜合征，嚴重時危及生命。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術（plasmakinetic resection of the prostate，PKRP）和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術（plasmakinetic enucleantion of the prostate，PKEP）是傳統(tǒng)TURP的延伸和創(chuàng)新。2011年5月-2015年5月，本研究采用改良經(jīng)尿道等離子血供預斷式前列腺三分區(qū)法剜切術（plasmakinetic enucleation and resection of the prosatate by divided into three parts and blocking blood flow in advance，PKERPDPB）治療BPH，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

從2011年5月-2015年5月，本研究將入院手術治療的158例BPH患者隨機分成兩組。觀察組81例，采用PKERPDPB；對照組77例采用PKRP。術前詳盡的病史采集及記錄國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質量評分（quality of life，QOL）評分；術前常規(guī)直腸指診（digital rectal examination，DRE）、血前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）檢查、經(jīng)直腸前列腺彩超判斷前列腺體積，并測定膀胱殘余尿量（postvoid residual，PVR）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）以及有無膀胱憩室及膀胱結石。病例入選標準：①第一診斷必須符合BPH；②患者無其他嚴重疾病或雖合并其他疾病如高血壓、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響手術實施。病例排除標準：①曾有前列腺及尿道手術史患者。PSA異常或DRE及影相學檢查發(fā)現(xiàn)異常需前列腺穿刺等進一步檢查排除前列腺癌；②合并其他嚴重疾病影響手術實施；③神經(jīng)源膀胱和尿道狹窄患者。兩組患者平均年齡、術前前列腺體積、IPSS、QOL評分、Qmax及PVR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者術前一般資料?。▁±s）

1.2手術方法

兩組均由同一泌尿外科主任醫(yī)師完成。采用同一等離子電切系統(tǒng)（英國Gyrus），26F鏡鞘，生理鹽水灌洗，硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，插入鏡鞘后，直視下進鏡，采用系統(tǒng)默認功率：電切160 W，電凝80 W。觀察組：①先在截石位5、7及12點處分別電切3條標志溝（膀胱頸口平面至精阜平面），并以此3條標志溝將前列腺分為三區(qū)：中葉區(qū)、左側葉區(qū)、右側葉區(qū)；②剜除中葉：先以電切環(huán)切開精阜處黏膜（圖1），結合電切環(huán)逆推方式找到增生腺體與外科包膜間隙（圖2），沿前列腺包膜平面先剜出中葉區(qū)腺體，然后再采用傳統(tǒng)等離子電切法切除5及7點之間的中葉區(qū)腺體；③中葉切除后，前列腺包膜已充分顯露，以中葉包膜為參照，將5點處標志溝順行電切至前列腺包膜平面，然后沿此平面逆時針向12點處剜除。12點處標志溝不宜電切過深，預留前列腺組織，以免剜除腺體脫落至膀胱。然后再采用常規(guī)順行電切法電切5～12點之間左側葉區(qū)腺體。同法處理7～12點之間的右側葉區(qū)腺體（圖3）。對照組采用傳統(tǒng)PKRP。兩組患者術后均常規(guī)留置F20三腔硅膠導尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗，切除組織常規(guī)送病理檢查。術中出血量測定方法：將沖洗液標本以無菌蒸鎦水稀釋進行溶血性處理后，采用微量游離血紅蛋白測定法測定沖洗液血紅蛋白濃度。術中出血量（ml）=沖洗液用量（ml）×術后沖洗液血紅蛋白濃度/術前血中血紅蛋白濃度。

圖1　電切環(huán)切開精阜近端尿道黏膜

圖2　沿前列腺包膜平面剜除中葉區(qū)腺體

圖3　電切法電切兩側葉區(qū)腺體

1.3隨訪

兩組患者均隨訪至術后12個月，術后1、6及12個月行經(jīng)直腸超聲檢查，進行膀胱PVR和Qmax測定、IPSS及QOL評分等評估。

1.4統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學處理使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用Student t檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的手術資料

兩組患者手術資料見表2。兩組患者均成功完成了手術。均未有明顯TURP綜合征等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，觀察組患者無1例因術中或術后出血較多而輸血治療。對照組有2例術后需輸血治療（2.6%）。術中前列腺包膜穿孔：觀察組2例，對照組1例。術后觀察組1例出現(xiàn)短期尿失禁，隨訪6個月后尿失禁癥狀消失。對照組2例出現(xiàn)短期尿失禁，隨訪12個月后尿失禁癥狀消失，觀察組有2例術后病檢考慮前列腺偶發(fā)癌，對照組1例術后病檢確診為前列腺偶發(fā)癌。與對照組相比，觀察組手術時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（t =0.45，P ＞0.05）。術中切除前列腺質量要大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t =6.85，P ＜0.05）。術中出血量少于對照組（t =7.89，P ＜0.05），導尿管留置時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t =2.46；t =1.56，P ＜0.05）。

2.2兩組患者術后隨訪資料

兩組患者術后隨訪資料見表3。兩組患者術后隨訪過程中，IPSS及QOL評分、Qmax、PVR均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），兩組患者術后隨訪中IPSS、QOL、Qmax、PVR相比無明顯統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

表2　兩組患者手術資料　（±s）

表2　兩組患者手術資料?。ā纒）

組別　　手術時間/min　　留置導尿管/d　　住院時間/d　　切除前列腺質量/g　　出血量/ml觀察組（n =81）　45.7±13.1　5.3±0.8　5.8±1.6　61.8±10.5　98.7±15.8對照組（n =77）　48.4±15.8　7.5±1.2　8.8±1.5　32.5±12.6　160.5±16.5 t值　0.45　2.46　1.56　6.85　7.89 P值　0.067　0.025　0.023　0.000　0.000

表3　兩組患者術后資料?。ā纒）

表3　兩組患者術后資料　（±s）

IPSS/分QOL/分1個月　6個月　12個月　1個月　6個月　12個月觀察組（n =81）　4.8±1.6　4.9±1.3　5.2±1.8　0.7±0.1　0.9±0.4　1.2±0.8對照組（n =77）　4.3±1.6　4.1±1.6　5.7±2.3　0.8±0.1　0.9±0.5　1.2±1.2 t值　0.84　0.47　0.37　0.67　0.45　0.68 P值　0.086　0.051　0.129　0.119　0.161　0.108組別組別Qmax/（ml/s）　PVR/ml 1個月　6個月　12個月　1個月　6個月　12個月觀察組（n =81）　25.2±1.6　24.6±2.7　23.8±2.2　27.3±3.4　24.5±2.2　28.4±2.6對照組（n =77）　24.5±2.2　24.1±2.4　23.4±3.5　26.8±2.6　25.6±2.8　27.4±3.2 t值　0.43　0.38　0.29　0.56　0.35　0.28 P值　0.380　0.261　0.243　0.227　0.186　0.152

3　討論

TURP被公認為BPH手術治療的金標準，但其本身存在較多術中及術后并發(fā)癥，如術中出血多、電切綜合征等。特別是術中及術后出血較多會導致住院時間延長及輸血可能［1］。為減少傳統(tǒng)電切并發(fā)癥，目前發(fā)展出許多新技術，如各種激光前列腺汽化或剜除術、PKRP或PKEP等。激光被廣泛應用于臨床，如鈥激光、綠激光等。GILLING等［2］采用鈥激光前列腺剜切術與前列腺電切術隨機對照，隨訪7年，發(fā)現(xiàn)鈥激光組前列腺復發(fā)率及再次手術率明顯低于前列腺電切組。國內杜傳軍等［3］報道采用鈥激光前列腺剜除術亦取得良好止血效果，手術并發(fā)癥如出血電切綜合征等相比電切明顯減少，但短暫性壓力性尿失禁明顯高于電切組。激光自身亦有較多不足，如設備昂貴、手術時間偏長和學習曲線較長等［4］。借鑒激光剜除術，目前尚發(fā)展出PKEP。XU等［5］比較鈥激光前列腺剜除術與PKEP的療效，認為激光剜除術出血少，但療效與PKEP相似，差異無統(tǒng)計學意義。LUO等［6］比較PKEP與PKRP，認為針對小體積BPH療效相似，差異無統(tǒng)計學意義，但對于大體積BPH，剜除術手術時間及術中出血量較等離子切除術更少，差異有統(tǒng)計學意義，推薦對大體積前列腺采用PKEP術。

國內卞軍等［7］亦報道采用PKEP取得良好療效，并認為相比PKRP，出血量更少，切除前列腺組織更多，更能減少BPH的復發(fā)。但操作技術較為復雜，學習曲線亦較長，有時候前列腺包膜平面很難判斷。張國飛等［8］報道采用低壓灌注下經(jīng)尿道等離子剜切治療高齡高危BPH取得良好效果。魏世平等［9］報道采用經(jīng)尿道四步法PKEP治療BPH具有切除前列腺更徹底，且手術安全等諸多優(yōu)點。張道秀等［10］報道PKEP治療大體積BPH有更加好的療效和意義，手術更加安全，術后效果更加明顯。余閆宏等［11］報道傳統(tǒng)的前列腺剜除術可能對尿道外括約肌造成損傷導致尿失禁，對于較大腺體，尿道外括約肌損傷更嚴重，認為基于力學分析，分葉分部位前列腺剜除術，對外括約肌可能有保護作用，使尿失禁發(fā)生率較低。本研究采用PKERPDPB治療BPH，切除前列腺質量（61.8±10.5）g，而對照組則為（32.5±12.6）g，切除前列腺質量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組出血量（98.7±15.8）ml，而對照組（160.5±16.5）ml，出血量較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義。

筆者的體會：①注意掌握前列腺腺體與外科包膜間的解剖平面，筆者的經(jīng)驗是沿6點處精阜平行推切，邊切邊推直至顯露清晰的包膜血管床。特別注意合并嚴重的前列腺炎的小體積前列腺，若包膜尋找較困難，剜除法難以奏效時，則改用隧道式切割：即在3條標志溝切除完成，逆行剜出中葉失敗后改常規(guī)順行由淺入深切除中葉達包膜。然后處理左側葉：以12點標志溝包膜平面為參照，沿假想包膜從頸口到精阜平面隧道式切入，使腺體與包膜脫開。邊切邊以鏡鞘喙將腺體推向右下方，使隧道空間擴大，便于切割方向從12點向已切除中葉的5點方向沿包膜推進，保留頸口部分組織使左側葉幾乎完全與“包膜”分離。再以常規(guī)手法快速切除幾乎無血的左側葉。同樣切除右側葉；②本術式采用沿前列腺包膜剜切，在前列腺包膜與增生腺體之間阻斷了血流，特別注意前列腺5點及7點處血供，在剜切尋找包膜平面時，因逐層電凝止血，阻斷了尖部及腺葉間的交通血流，使待切除目標腺葉基本處于無血狀態(tài)，從而減少了術中出血，能夠保持清晰的手術視野。清晰的視野確保了精準而大塊、快速而從容的切割，手術效率明顯提高。本研究顯示，觀察組平均出血量為（98.7±15.8）ml，相比對照組（160.5±16.5）ml，出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；③采用三分區(qū)法，5、7及12 點3條標志溝將前列腺分成三區(qū)：中葉區(qū)，左側葉區(qū)及右側葉區(qū)。其中5及7點處標志溝要盡量切至前列腺包膜平面，這樣才能將中葉區(qū)與兩側葉區(qū)分界更明顯，亦能更有效地預先電凝阻斷前列腺腺體主要血供，減少術中出血。動脈在前列腺內可分為兩組。第一組為外包膜組，第二組為腺內組，腺內動脈組于膀胱前列腺連接部，相當于膀胱頸后唇5和7點鐘的位置穿入腺體，腺體動脈組是前列腺體主要血供的來源，先將5及7點處標志溝切開，且盡量切至腺體包膜最大程度來減少腺體血供從而減少術中出血，保持視野清晰。12點處標志溝不宜電切過深，以免剜除腺體完全脫落至膀胱。本研究與Nesbit法前列腺電切（Nesbit methods of transurethrue resection of prostate）最主要的區(qū)別是：Nesbit法是分區(qū)順行電切法，本研究是分區(qū)逆行剜切法。Nesbit法三分區(qū)是分為膀胱頸區(qū)，前列腺區(qū)和尖部便于順行電切，本研究的三分區(qū)是分為中央?yún)^(qū)及兩側葉區(qū)，便于逆行剜切；④先將中葉區(qū)剜出，并采用常規(guī)電切方式切除剜出腺體，沿中葉包膜平面修整5及7點標志溝，直至完全到達前列腺包膜平面，先完全切除中葉區(qū)腺體組織，中葉切除后，前列腺包膜已充分顯露，以中葉包膜為參照，將5點處標志溝逆時針剜出左側葉區(qū)至12點處，然后常規(guī)電切剜出左側葉腺體。完整切除中葉區(qū)及左側葉區(qū)，再同法處理右側葉區(qū)，逐步分區(qū)前列腺腺體，有條不紊，切除組織更徹底。本研究中觀察組切除前列腺質量（61.8±10.5）g，而對照組（32.5±12.6）g，切除前列腺質量明顯高于對照組（P ＜0.05）；⑤若術中前列腺炎癥粘連或者包膜平面難以顯露，則以常規(guī)電切為主，適當剜出，不可過度追求包膜平面造成前列腺包膜穿孔甚至損傷直腸導致嚴重并發(fā)癥。若術中發(fā)現(xiàn)患者耐受欠佳、增生腺體無法全部切除時可僅剜出5至7點間中葉區(qū)腺體，其余左側葉及右側葉區(qū)腺體暫不處理。

綜上所述，PKERPDPB相比傳統(tǒng)PKRP切除組織更徹底，術中出血更少，術后導尿管留置時間及住院時間更短，安全有效。

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（吳靜 編輯）

Plasmakinetic enucleation and resection of the prostate by divided into three parts and blocking blood fl ow in advance*

Wan-song Cai， Li-ping Wen
（Department of Urology， Fuyang Renmin Hospital， Hangzhou， Zhejiang 311400， China）

Objective To investigate the efficacy and safety of plasmakinetic enucleation and resection of the prostate by divided into three parts and blocking blood fl ow in advance （PKERPDPB）. Methods 158 patients with BPH were randomly divided two groups: 81 patients treated by plasmakinetic enucleation and resection of the prostate by divided into three parts and blocking blood fl ow in advance （PKERPDPB）， 77 patients treated by plasmakinetic resection of the prostate （PKRP）. All patients were evaluated preoperatively and at 1， 6， 12 months after surgery by IPSS， QOL， Qmax and PVR. Operation time， resected adenoma weight， catheterization time， hospital stay and complications were documented. Results There were no signifi cant differences in preoperative parameters. The resected adenoma weight in the PKERPADPB group was heavier than that in the PKRP group， the difference was signifi cant. Compared with PKRP， PKERPDPB required a longer operation time， but resulted in less hemoglobin decrease， less catheterization time and hospital time. During the 1， 6， 12 months of follow-up， there was no signifi cantdifference in Qmax， IPSS， PVR and QOL between the groups. Conclusion PKERPDPB was statistically superior to PKRP in blood loss， catheterization time， hospital stay but inferior in operation time. It was a safe and effective treatment for BPH.

benign prostatic hyperplasia； plasmakinetic resection of the prostate； plasmakinetic enucleation and resection of the prosatate by divided into three parts and blocking blood fl ow in advance

R697.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.003

1007-1989（2016）08-0009-05

2016-02-04

杭州市科技局重點專科專病科研攻關專項（No：20130733Q50）

聞立平，E-mail：caiwansong1977@163.com