非酒精性韋尼克腦病的臨床與MRI影像特征

崔紅衛(wèi)　付振強　孫同文　段曉光　張博愛

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·論著·

非酒精性韋尼克腦病的臨床與MRI影像特征

崔紅衛(wèi)*付振強**孫同文*段曉光*張博愛**

目的非酒精性韋尼克腦病(Wernicke encehalopathy，WE)易誤診，本文旨在提高對該病的認識。方法回顧性分析6例非酒精性WE患者臨床及MRI特征。結果6例患者均出現(xiàn)不同程度的意識障礙，其中僅2例表現(xiàn)為經(jīng)典的三聯(lián)征。6例患者均出現(xiàn)雙側對稱性丘腦內側、腦室及導水管周圍、中腦頂蓋異常信號典型表現(xiàn)，同時2例深昏迷患者分別表現(xiàn)出彌漫性皮層及面神經(jīng)核受累。隨訪患者平均恢復時間為7.5個月，而MRI則為2.8個月。2例深昏迷患者預后較差，1例患者死亡，另1例2年后仍遺留嚴重四肢痙攣性癱瘓，并伴智能低下。2例深昏迷患者DWI上表現(xiàn)為廣泛高信號。結論MRI可為非酒精性WE提供早期診斷，而病變累及廣泛皮層及顱神經(jīng)核可能提示較差的預后，同時DWI序列可能有一定的預后作用。

非酒精性韋尼克腦病磁共振診斷

韋尼克腦病(Wernicke encehalopathy，WE)是由于維生素B1缺乏引起的嚴重但早期發(fā)現(xiàn)可以治愈的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通常發(fā)生在酒精濫用的患者。預后決定于開始補充維生素B1的時間，因此早期診斷顯得尤為重要。通常我們診斷典型WE依賴于酒精濫用史及三聯(lián)癥“眼肌麻痹、共濟失調和精神、意識障礙”。然而典型WE不到16%[1]。在臨床中，一些WE臨床表現(xiàn)非特異，從而導致神經(jīng)損害的不可逆性。一些研究報道僅僅20%或者更少的WE患者被明確診斷，因此要求我們對非酒精性WE要有更深入的認識[2]。本文對6例非酒精性WE進行臨床特征總結分析，以提高對該病認識及早期診斷率。

1　臨床特征

1.1一般資料本組共4例男性和2例女性，平均發(fā)病年齡50歲(34～58歲)。所有患者均否認疾病發(fā)生前有濫用酒精史。6例患者均有治療性禁食史，其中3例患者因禁食均大量輸入葡萄糖液體而沒有補充維生素B12。治療性禁食及納差時間為21～83 d，其平均時間為51 d，禁食期間患者接受全腸外營養(yǎng)并且沒有維生素補充。

神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀包括頭暈、耳鳴、視物模糊、反應遲鈍、四肢無力、共濟失調、記憶力下降、嗜睡。隨著病情的發(fā)展，患者出現(xiàn)其他更嚴重臨床表現(xiàn)，眼球固定、幻聽、幻視、昏睡及眼球震顫。當懷疑WE診斷時，2例患者處于深昏迷，其中1例病程期間經(jīng)歷植物狀態(tài)及反復去皮層發(fā)作。在所有患者中，僅2例患者表現(xiàn)為經(jīng)典三聯(lián)癥“眼肌麻痹、共濟失調和精神、意識障礙”。

1.2影像檢查當懷疑WE診斷時，我們立即進行了頭顱磁共振檢查。6例患者均表現(xiàn)出WE典型病變，即T2相或FLAIR相上雙側對稱性丘腦、腦室及導水管周圍，中腦頂蓋異常信號，而2例經(jīng)歷深昏迷患者出現(xiàn)了其他非典型表現(xiàn)，分別為雙側對稱性彌漫性皮層病變和腦橋面神經(jīng)核受累，而皮層及面神經(jīng)核受累文獻報道較少。在3例行增強磁共振檢查的患者中2例表現(xiàn)為導水管周圍稍強化。1例患者行MRS檢查表現(xiàn)為NAA下降，Cho升高，Cho/NAA最大值為1.56，可見雙峰向下的乳酸峰。同時本組均未發(fā)現(xiàn)酒精性WE患者乳頭體萎縮樣病變。所有患者均行DWI序列掃描，在2例深昏迷患者出現(xiàn)雙側對稱性丘腦內側及導水管周圍高信號外，同時表現(xiàn)出廣泛皮層和面神經(jīng)核顯著高信號，對應的ADC序列表現(xiàn)為顯著低信號，而4例表現(xiàn)為輕度意識障礙患者僅1例表現(xiàn)為雙側丘腦內側對稱性稍高信號，這說明ADC序列可反映疾病的嚴重程度。

1.3治療預后當考慮WE診斷時，及時予以了100～200 mg維生素B1肌肉注射，其后予以200～400 mg維生素B1肌肉或靜脈應用，應用時間在15～30 d不等。本組6例均進行隨訪直到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復，4例僅表現(xiàn)為無或輕度意識障礙患者平均恢復正常時間為7.5個月，而磁共振恢復時間為2.8個月。2例深昏迷患者預后較差，1例患者在明確診斷后5 d死亡，另1例在病程期間經(jīng)歷植物狀態(tài)及去皮層發(fā)作，期間曾予以靜脈100 mg維生素B1靜脈應用半個月，1個月后恢復意識，隨訪約2年后仍遺留嚴重四肢痙攣性癱瘓，并伴智能逐漸下降。

表1　患者臨床資料

注：典型病變?yōu)殡p側對稱性丘腦、腦室及導水管周圍及中腦頂蓋異常信號

圖1　頭顱磁共振圖A、B：MRI平掃示 6例患者對稱性雙側丘腦內側、導水管周圍及中腦頂蓋FLAIR相上高信號改變。圖C：例1患者MRI平掃，在FLAIR相發(fā)現(xiàn)腦橋雙側面神經(jīng)核對稱性高信號改變。圖D、E：例1、2患者MRI表現(xiàn)，在DWI相上可見雙側大腦半球皮層(例2)及頂蓋(例1)明顯高信號改變。圖G：例1患者隨訪2年 可見T1相大腦明顯萎縮。

2　討論

在臨床實踐中WE可能發(fā)生于任何引起營養(yǎng)不良或維生素缺乏的情況，F(xiàn)EI等[3]認為當合并長期禁食、胃腸外營養(yǎng)和靜脈輸注葡萄糖這些情況時，應高度懷疑非酒精性WE的診斷。除了這些常見因素，WE可以發(fā)生在大部分胃腸外科手術后。此外，以精米為主食、反復嘔吐和慢性腹瀉、化療、鎂消耗、神經(jīng)性厭食癥、艾滋病和甚至錯誤的人工喂養(yǎng)導致WE的情況亦有報道[2-5]。在本文，6例患者均有不同時間的禁食及胃腸外營養(yǎng)，2例患者應用葡萄糖液后癥狀明顯加重。另外本組5例發(fā)生于胃腸外科手術后，其中1例手術并發(fā)癥明顯延誤WE的及時診斷而導致了死亡的嚴重后果。胃腸外科手術引起的WE通常發(fā)生在術后2～8個月，少數(shù)可在術后2周發(fā)病，術后發(fā)病與維生素B1補充不足、術后劇烈嘔吐、進食障礙及胃腸道消化面積減少有關[6-7]。本組術后WE發(fā)生與補充不足及術后納差有關。在健康人群，體內維生素B1可維持18～20 d，任何可以導致持續(xù)2～3周的維生素B1缺乏的狀態(tài)均可導致WE，維生素B1作為輔酶在碳水化合物代謝過程中起重要作用，靜脈應用葡萄糖可能加速消耗體內剩余的維生素B1[8]。因此在臨床上有必要進行詳細的病史詢問。

臨床上，WE為醫(yī)學急癥，死亡率在約為10%～20%[9]。然而先前研究發(fā)現(xiàn)WE誤診率高達80%[10]。臨床高誤診率可能與該病相對非特異性臨床表現(xiàn)或者醫(yī)師對該病的認知缺乏有關。與酒精性WE相比，非酒精性WE通常臨床表現(xiàn)更加非特異因而更易于誤診或延遲診斷。在這些非酒精性WE誤診或延遲診斷與原發(fā)病本身不同的臨床表現(xiàn)掩蓋WE典型癥狀有關[3]。我們研究也證實了WE早期臨床表現(xiàn)的非特異性，而僅有2例患者表現(xiàn)出典型的三聯(lián)癥。由于臨床表現(xiàn)非特異性及醫(yī)師認識不足，本組6例均有不同程度的延誤診斷，而結果導致1例死亡，另一例遺留嚴重后遺癥伴進行性加重腦萎縮。因此我們應對非酒精性WE保持充分的認識，并且當患者有經(jīng)歷胃腸道手術同時出現(xiàn)頭暈、記憶力減退及意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是應高度懷疑該病的診斷，并及時予以補充維生素B1治療。

目前，WE仍僅僅是臨床診斷。磁共振被認為是診斷該病最有價值的輔助檢查，尤其對于非酒精性WE，其敏感性僅僅53%，但特異性高達93%[11]。先前文獻報道WE經(jīng)典磁共振表現(xiàn)為T2和FLAIR相三腦室、導水管周圍、四腦室底部及雙側丘腦內側高信號改變[5]。較多學者認為經(jīng)典磁共振表現(xiàn)更常見于酒精性WE，并且在酒精性WE患者更常見乳頭體病變，其推測這些區(qū)域對酒精毒性更敏感，并與血腦屏障滲透性增加有關[1，3，5]。而本文6例非酒精性WE均未見乳頭體病變，也支持該假說。而非酒精性WE的除了經(jīng)典的磁共振表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)非典型表現(xiàn)，即雙側紅核、小腦齒狀核、殼核、尾狀核頭、皮質及顱神經(jīng)核病變[5]。本組6例中，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)WE三腦室周圍及導水管周圍的典型表現(xiàn)，同時發(fā)現(xiàn)罕見的廣泛的皮層和面神經(jīng)核病變。既往文獻表明腦室周圍對維生素B1缺乏更敏感，因為該處有更高的維生素B1相關的糖氧代謝率，這同時也解釋了磁共振上腦室周圍對稱性病變[12-13]。非酒精性WE皮層病變臨床較罕見，可能預示不可逆損害及較差的預后。在FEI等[3]報道的12例非酒精性WE系列中，2例遭受皮層病變及深昏迷的患者，1例在15 d后死亡，1例經(jīng)歷了2年的持續(xù)植物狀態(tài)。例2患者進入深昏迷，皮層廣泛病變，期間經(jīng)歷植物狀態(tài)及去皮層發(fā)作1個月后恢復意識， 但隨訪2年仍遺留四肢嚴重痙攣性癱瘓，并且智能逐漸下降。面神經(jīng)核病變之前較少報道，結合本文可能也預示了較差的預后。DWI高信號及對應的ADC低信號提示細胞毒性水腫，而與細胞毒性水腫有關的永久的神經(jīng)元損傷可能預示了不良的預后[13]，本文例1、2均經(jīng)歷了較差的預后，而另外4例僅1例表現(xiàn)為雙內側DWI輕微高信號，而且臨床上神經(jīng)癥狀均得以康復，這均提示DWI信號可能對預后有一定的臨床價值，這與先前文獻結果相符。

總之，非酒精性WE臨床表現(xiàn)極其復雜多樣，臨床誤診率極高。磁共振對對非酒精性WE具有較高的診斷價值，腦室及導水管周圍對稱性的典型病變可為該病提供早期及時診斷，而廣泛皮層及顱神經(jīng)核病變可能暗示較差的預后，同時DWI序列可能對預后有一定的作用。

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(責任編輯：李立)

The clinical and neuroimage features of Non-alcoholic Wernicke’s encephalopathy.

CUI Hongwei, FU Zhengqiang, SUN Tongwen, DUAN Xiaoguang, ZHANG Bo’ai.

Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, No.1 Jianshe East Road, Zhengzhou, 450052. Tel: 0371-66913114.

ObjectiveObjective The present study was to increase the awareness of nonalcoholic Wernicke’s encephalopathy (WE) to reduce its misdiagnosis. MethodsThe clinical features and MR imaging findings in 6 patients with nonalcoholic WE were retrospectively analyzed. ResultsAll patients exhibited different degrees of unconsciousness. Only two patients presented with the typical triad of neuro-ophthalmologic manifestations, ataxia, and global confusion. All patients presented with typical MR features characterized by bilaterally altered signal of the medial thalamus, periventricular region of the third ventricle and periaqueductal area. In addition, two patients developed symmetric cortical and facial nerve nucleus involvements with deep coma, which was clinically rare. The average clinical recovery and MRI imaging recovery times were 7.5 months and 2.8 months, respectively,. Two patients with deep coma showed a poor prognosis: 1 patient died, and the other had a sever spastic paralysis of her extremities and mental retardation during a follow-up of 2 years. Two patients with deep coma showed symmetric hyperintensities on diffusion-weighted imaging (DWI).Conclusions MRI images are useful in the early diagnosis of nonalcoholic WE. Cortical and cranial nerve nucleus involvement in nonalcoholic WE patients may be an indication of irreversible damage and a poor prognosis. In addition, hyperintensities on DWI may also indicate an unfavorable prognosis.

NonalcoholicWernicke encephalopathyMRIDiagnosis

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.06.009

*鄭州大學第一附屬醫(yī)院綜合ICU(鄭州 450052)

**鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科

E-mail: zhangboaidoctor@aliyun.com)

R743.3

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2015-11-13)