不同術(shù)式選擇對顳葉癲癇患者術(shù)后記憶功能影響的初步探討☆

賈延增　楊朋范　林巧　梅珍　張輝建　裴家生　陳其鉆　鐘忠輝　王守森

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·論著·

不同術(shù)式選擇對顳葉癲癇患者術(shù)后記憶功能影響的初步探討☆

賈延增*楊朋范*林巧*梅珍*張輝建*裴家生*陳其鉆*鐘忠輝*王守森*

目的探討不同術(shù)式選擇對顳葉癲癇患者術(shù)后記憶功能的影響。方法2009～2013年共248例海馬硬化性顳葉癲癇患者在我院接受手術(shù)治療，其中83例行標準前顳葉切除術(shù)(anterior temporal lobectomy，ATL)，165例行選擇性海馬杏仁核切除術(shù)(selective amygdalohippocampectomy，SAH)?；颊咴谛g(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后兩年分別接受臨床記憶功能評估。結(jié)果ATL組和SAH組優(yōu)勢半球側(cè)手術(shù)的患者臨床記憶商數(shù)(memory quotient，MQ)在術(shù)后3個月(74.5±16.2，75.6±19.5)均有明顯下降(P<0.05)，術(shù)后兩年(75.1±14.1，76.1±17.6)略有恢復但仍然顯著低于術(shù)前(82.9±15.8，83.2±21.2)(P<0.05)，其中SAH組術(shù)后3個月及術(shù)后兩年相較術(shù)前MQ的減低程度都小于ATL組(7.6 vs. 8.4；7.1 vs. 7.8)；ATL組和SAH組非優(yōu)勢半球側(cè)手術(shù)的患者術(shù)后3個月的MQ(87.2±15.1，88.1±16.9)均高于術(shù)前(85.5±13.5，85.3±19.7)，但無統(tǒng)計學意義，至術(shù)后兩年時，兩組患者的MQ(92.8±12.7，93.7±17.1)對比術(shù)前都有了顯著的改善(P<0.05)，其中SAH組患者的改善幅度較ATL組略大(8.4 vs. 7.3)。 結(jié)論相比于ATL，SAH可能更有利于保護海馬硬化性顳葉癲癇患者的術(shù)后記憶功能。

前顳葉切除術(shù)選擇性海馬杏仁核切除術(shù)術(shù)式顳葉癲癇記憶

對于伴海馬硬化的藥物難治性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇(mesial temporal lobe epilepsy，MTLE)，手術(shù)治療可使70%左右的患者達到良好的治療效果[1]。主要的術(shù)式選擇有前顳葉切除術(shù)(anterior temporal lobectomy，ATL)和選擇性海馬杏仁核切除術(shù)(selective amygdalohippocampectomy，SAH)。顳葉結(jié)構(gòu)，特別是海馬與人的記憶功能密切相關，手術(shù)在帶來良好的發(fā)作控制效果的同時不可避免地會影響到患者的記憶功能。我中心在2011年之前對于海馬硬化性顳葉癲癇患者較多采用ATL，后隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進與完善，以及考慮到避免對患者大腦新皮質(zhì)造成不必要的損傷，將手術(shù)對患者認知功能的影響減到最小，2011年后更多采用SAH。本研究的目的是探討這兩種術(shù)式對難治性顳葉癲癇患者術(shù)后記憶功能的影響。

1　資料和方法

1.1一般資料在患者知情同意的情況下，連續(xù)選擇從2009年1月到2013年12月在福州總醫(yī)院癲癇中心進行過ATL或SAH的患者作為研究對象。入選標準：①臨床診斷為藥物難治性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇[2]；②影像學上不存在一側(cè)顳葉以外的病變；③發(fā)作期和發(fā)作間期腦電圖相一致；④術(shù)后病理檢查支持海馬硬化診斷；⑤未采用顱內(nèi)腦電圖監(jiān)測；⑥術(shù)后隨訪兩年以上。排除標準：①存在腦外傷、腦炎、腦梗死病史；②影像學上存在除海馬硬化以外的其他病變，如皮質(zhì)發(fā)育不良等；③腦電圖發(fā)作起始于影像學可見病變的對側(cè)或者雙側(cè)發(fā)作起始。入選患者248例，其中男132例(53.2%)，女116例(46.8%)；年齡15～60歲，平均(27.5±9.5)歲；病程1～25年，平均17.1年；發(fā)病年齡1～45歲，平均12.7歲；左利手6例(2.4%)，右利手242例(97.6%)，無雙利手情況；ATL 83例，優(yōu)勢半球側(cè)44例(左43例，右1例)，非優(yōu)勢半球側(cè)39例(左1例，右38例)；SAH 165例，優(yōu)勢半球側(cè)89例(左87例，右2例)，非優(yōu)勢半球側(cè)76例(左2例，右74例)。

1.2術(shù)前評估患者術(shù)前評估，包括發(fā)作癥狀學分析、3.0T MRI、發(fā)作間期FDG-PET、頭皮長程視頻腦電圖監(jiān)測(Scalp EEG)、神經(jīng)心理學評估等。所有患者未接受WADA試驗，以利手的對側(cè)大腦半球作為優(yōu)勢大腦半球。頭皮腦電圖采用日本光電公司(Nihon Kohden )1200型腦電圖記錄儀，按照國際10-20導聯(lián)系統(tǒng)進行安放，并參照國際10-10系統(tǒng)增加了F9、F10、P9、P10電極，共采用25通道監(jiān)測。在進行PET檢查的前兩天內(nèi)，確保患者沒有出現(xiàn)過發(fā)作，并且在檢查期間仔細觀察以避免發(fā)作活動的干擾。

記憶商(memory quotient，MQ)的測定采用龔耀先修訂的第二版(1989)《修訂韋氏記憶量表》，在術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后兩年分別進行，術(shù)前和術(shù)后兩年采用甲式測驗，術(shù)后3個月采用乙式測驗。

1.3手術(shù)方法及療效分類患者均在氣管插管全麻下手術(shù)。ATL在切除顳中下回前中段皮質(zhì)(優(yōu)勢、非優(yōu)勢半球側(cè)切除后界分別為顳極后4.5 cm、5.5 cm)后，進入側(cè)腦室顳角，再依次切除杏仁核、內(nèi)嗅皮質(zhì)、海馬旁回、海馬頭部和體部。SAH一般取顳下入路，保全顳葉外側(cè)皮質(zhì)，經(jīng)梭狀回造瘺進入側(cè)腦室顳角，切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。海馬-海馬旁回結(jié)構(gòu)切除長度一般在2.5～3.0 cm[3]。手術(shù)方式在病情充分溝通后由患者選擇，并簽署書面協(xié)議。

發(fā)作控制效果采用修改后的Engel分類表進行評估[4]：I級，無發(fā)作(完全無發(fā)作或僅有先兆)；II級，發(fā)作頻率減少90%以上，存在較少見的復雜部分性發(fā)作；III級，發(fā)作頻率減少50%-90%；IV級，發(fā)作頻率減少小于50%。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。兩種術(shù)式各測驗時點比較，采用重復測量方差分析，優(yōu)勢半球側(cè)和非優(yōu)勢半球側(cè)分別進行。當某一效應顯著時做進一步的簡單效應分析，包括：固定時間因素，在每個測驗時點進行兩組t檢驗；固定分組因素，對各術(shù)式組的重復測量數(shù)據(jù)進行單組重復測量方差分析。同一測驗時點不同術(shù)式組間的比較，對兩組手術(shù)前后差值進行獨立樣本t檢驗；同一術(shù)式組內(nèi)不同測驗時點的比較，采用Bonferroni法進行多重比較配對t檢驗。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，檢測水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)效果術(shù)后均正規(guī)服用抗癲癇藥物，隨訪2～5年，平均(2.1±1.8)年，見表1，總體療效達到Engel I級187例(75.4%)，Engel II級29例(11.7%)，Engel III級25例(10.1%)，Engel IV級7例(2.8%)。經(jīng)2檢驗，兩組患者術(shù)后效果之間的差異無統(tǒng)計學意義(2=0.894，P=0.827)。

表1　兩種術(shù)式的術(shù)后效果

2.2并發(fā)癥所有病例無顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染發(fā)生，亦無偏癱、失語等嚴重神經(jīng)功能障礙發(fā)生。術(shù)后1周出現(xiàn)一過性復視5例(ATL組2例，SAH組3例)，術(shù)口愈合不良3例(ATL組1例，SAH組2例)，象限性視野缺損27例(ATL組23例，SAH組4例)。

2.3記憶商見表2。

表2　兩種術(shù)式手術(shù)前后的

1)與術(shù)前比較，經(jīng)Bonferroni法檢驗，P<0.05

表2詳細呈現(xiàn)了兩種術(shù)式在術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后兩年的MQ均值。ATL組和SAH組非優(yōu)勢半球側(cè)手術(shù)的患者術(shù)前MQ均略高于優(yōu)勢半球側(cè)手術(shù)的患者(P>0.05)。重復測量方差分析顯示，無論優(yōu)勢半球側(cè)手術(shù)還是非優(yōu)勢半球側(cè)手術(shù)，時間主效應有統(tǒng)計學意義(優(yōu)勢半球側(cè)F=6.902，P=0.001；非優(yōu)勢半球側(cè)F=6.522，P=0.002)，術(shù)式選擇的分組主效應(優(yōu)勢半球側(cè)F=0.168，P=0.682；非優(yōu)勢半球側(cè)F=0.070，P=0.793)和交互效應(優(yōu)勢半球側(cè)F=0.017，P=0.983；非優(yōu)勢半球側(cè)F=0.040，P=0.961)均無統(tǒng)計學意義。

進一步做優(yōu)勢半球側(cè)和非優(yōu)勢半球側(cè)各術(shù)式組的重復測量方差分析，時間效應均有統(tǒng)計學意義(優(yōu)勢半球側(cè)ATL組F=3.565，P=0.033；優(yōu)勢半球側(cè)SAH組F=4.284，P=0.015;非優(yōu)勢半球側(cè)ATL組F=3.382，P=0.039；非優(yōu)勢半球側(cè)SAH組F=4.568，P=0.012)。行優(yōu)勢半球側(cè)ATL的患者，術(shù)后3個月MQ較術(shù)前明顯減低(P<0.05)，至術(shù)后兩年，MQ有所改善(P=0.862)，但仍舊顯著低于術(shù)前水平(P<0.05)。行優(yōu)勢半球側(cè)SAH的患者亦發(fā)現(xiàn)同樣的趨勢，但其術(shù)后3個月MQ減退的程度及術(shù)后兩年較術(shù)前的減退程度都小于優(yōu)勢半球側(cè)ATL的患者(7.6 vs. 8.4；7.1 vs. 7.8)(t=0.168，P=0.867；t=0.158，P=0.875)。對比術(shù)前和術(shù)后，兩種術(shù)式都會導致患者的MQ顯著減退，而優(yōu)勢半球側(cè)SAH帶來的損害相對較小。

行非優(yōu)勢半球側(cè)ATL或SAH的患者術(shù)后3個月MQ均高于術(shù)前，但未達到顯著性水平(P=0.550，P=0.339)。至術(shù)后兩年時，無論非優(yōu)勢半球側(cè)ATL組還是SAH組，患者的MQ相比術(shù)前都有了顯著的改善(P<0.05)。其中，SAH組患者的改善幅度較ATL組略大(8.4 vs. 7.3)，但是這種差異并未達到顯著性水平(t=0.249，P=0.804)。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)，有31例優(yōu)勢側(cè)手術(shù)的患者術(shù)后兩年的MQ較術(shù)前有小幅改善，其中ATL組8例(18.2%)，SAH組23例(25.8%)。在這些患者中，術(shù)后效果達到Engel I級的有28例(90.3%)，Engel II級3例(9.7%)，不存在Engel III級和Engel IV級的患者。這些患者平均年齡(18±3.2)歲，小于整體平均年齡(27.5±9.5)歲。

3　討論

對海馬硬化性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇，當前術(shù)式主要有ATL和SAH。標準ATL的切除范圍包括前顳葉外側(cè)新皮質(zhì)、杏仁核、內(nèi)嗅皮質(zhì)、海馬、海馬旁回等結(jié)構(gòu)；SAH的手術(shù)范圍則僅包括顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。根據(jù)以往研究，兩種術(shù)式的發(fā)作控制效果并無顯著差異[5]，而兩種術(shù)式對患者神經(jīng)心理方面的不同影響，以往研究較少。

本研究入選患者248例，其中ATL組83例(優(yōu)勢半球側(cè)44例，非優(yōu)勢半球側(cè)39例)，SAH組165例(優(yōu)勢半球側(cè)89例，非優(yōu)勢半球側(cè)76例)。較大的樣本容量，使本研究具有較好的代表性。研究結(jié)果表明，無論是ATL還是SAH，優(yōu)勢半球側(cè)手術(shù)的患者的MQ在術(shù)后3個月以及術(shù)后兩年均較術(shù)前有明顯下降(SAH組下降值小于ATL組)，而非優(yōu)勢半球側(cè)手術(shù)的患者術(shù)后3個月時MQ略高于術(shù)前，術(shù)后兩年更是顯著高于術(shù)前。這從某種程度上驗證了優(yōu)勢非優(yōu)勢半球兩側(cè)顳葉在維持正常記憶功能方面的顯著差異，優(yōu)勢側(cè)顳葉癲癇患者術(shù)后記憶減退的風險明顯高于非優(yōu)勢側(cè)患者[6,7]。值得注意的是，優(yōu)勢側(cè)顳葉癲癇患者較非優(yōu)勢側(cè)顳葉癲癇患者術(shù)前的記憶商偏低，也證明了這一點。對于占絕大部分的右利手患者來說，左側(cè)大腦半球為優(yōu)勢側(cè)半球，在記憶的形成與鞏固中起到了重要作用，左側(cè)手術(shù)一定程度上破壞了這種作用機制，導致術(shù)后明顯的記憶減退。在我們的研究群體中，有一些術(shù)前尚能工作的患者，術(shù)后因明顯的記憶功能減退而不能繼續(xù)勝任工作(其中ATL組9例，SAH組3例)，這是臨床醫(yī)師在決定手術(shù)之前必須要考慮到的一個重要問題。

有一些研究者認為，早期的神經(jīng)心理學下降持續(xù)時間不會超過3個月，6個月以后不論是智力還是記憶力都會有不同程度的提升。這一方面與局部腦組織的自我修復，同側(cè)新記憶環(huán)路的形成以及對側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的代償有關，更重要的是得益于手術(shù)對癲癇發(fā)作的成功控制[8]。在我們的研究中，優(yōu)勢側(cè)手術(shù)的患者術(shù)后兩年時的MQ較術(shù)后3個月時有一定程度的改善，非優(yōu)勢側(cè)手術(shù)的患者術(shù)后兩年時的MQ顯著高于術(shù)前，這在某種程度上與上述觀點相一致。同時，值得注意的是，甚至有少部分優(yōu)勢側(cè)手術(shù)的患者術(shù)后兩年時的MQ較術(shù)前有小幅改善(ATL組8例，SAH組23例)，經(jīng)仔細分析，發(fā)現(xiàn)跟以下因素有關：①發(fā)作緩解程度，一般術(shù)后MQ有改善的患者，都是發(fā)作控制較為徹底的患者；②年齡，年齡小的患者術(shù)后MQ改善的可能性更大；③術(shù)式選擇，SAH組的患者出現(xiàn)改善的概率大于ATL組的患者。

有研究者認為，相對于ATL，SAH屬于微創(chuàng)手術(shù)，對顳葉外側(cè)皮層損傷較小，因此從理論上來說對患者的記憶、認知障礙等影響可能較小[9]。在我們的研究中，行優(yōu)勢側(cè)SAH的患者術(shù)后3個月及術(shù)后兩年時的MQ減低程度均低于行優(yōu)勢側(cè)ATL的患者，行非優(yōu)勢側(cè)SAH的患者術(shù)后3個月及術(shù)后兩年時的MQ改善程度均好于行非優(yōu)勢側(cè)ATL的患者，同這一推斷相一致。不過，這種差異尚未達到統(tǒng)計學上的顯著水平，這亦同文獻中的結(jié)果相一致[5,10]。

總之，我們對比了兩種術(shù)式對難治性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者術(shù)后記憶功能的影響，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均可以顯著改善非優(yōu)勢側(cè)顳葉癲癇患者的記憶功能，其中SAH帶來的改善效果更好；兩種術(shù)式均會導致優(yōu)勢側(cè)顳葉癲癇患者術(shù)后記憶功能明顯減退，而SAH對記憶功能的損害相對較小。本研究側(cè)重于不同術(shù)式之間的比較，還有待更多研究深入探討影響顳葉癲癇患者術(shù)后記憶功能的因素以及手術(shù)對記憶的不同層面的影響。

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(責任編輯：甘章平)

Preliminary investigation on memory outcomes following selective amygdalohippocampectomy versus anterior temporal lobectomy for temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis.

JIA Yanzeng, YANG Pengfan, LIN Qiao, MEI Zhen, ZHANG Huijian, PEI Jiasheng, CHEN Qizuan, ZHONG Zhonghui, WANG Shousen.

Epilepsy Center, Department of Neurosurgery, Fuzhou General Hospital， Xiamen University, North Road 156, West Second Ring, Fuzhou 350025, China. Tel: 0591-22859407.

Objective To investigate the different memory outcomes in temporal lobe epilepsy patients underwent different surgical approaches.MethodsTwo hundred forty-eight patients with temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis underwent standard anterior temporal lobectomy (ATL,n=83) or selective amygdalohippocampectomy (SAH,n=165) from 2009 to 2013. All the patients underwent clinical memory function assessment before surgery, 3 months and 2 years after surgery respectively. ResultsThe memory quotient (MQ) of patients who underwent brain surgery in the dominant hemisphere significantly decreased 3 months after surgery (74.5±16.2, 75.6±19.5) compared to presurgery MQ (82.9±15.8, 83.2±21.2) in both ATL and SAH groups (P<0.05). Although MQ was slightly recovered at 2 years after surgery, MQ (75.1±14.1, 76.1±17.6) was still significantly lower compared with presurgery MQ (P<0.05). Among this, both the decrease extent of the MQ 3 months after surgery and 2 years after surgery were smaller in the SAH group than in the ATL group (7.6 vs. 8.4; 7.1 vs. 7.8). The MQ of patients who underwent brain surgery in the non-dominant hemisphere (either ATL or SAH ) increased slightly 3 months after surgery (87.2±15.1, 88.1±16.9) compared to presurgery MQ (85.5±13.5, 85.3±19.7) although the difference was not statistically significant. The MQ of these two groups improved significantly 2 years after surgery (92.8±12.7, 93.7±17.1)(P<0.05). The improvement extent of the MQ was larger in the SAH group than in the ATL group (8.4 vs. 7.3). ConclusionsSAH may be better than ATL in the maintenance of memory function in patients with temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis.

Anterior temporal lobectomySelective amygdalohippocampectomySurgical approachTemporal lobe epilepsyMemory

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.06.003

☆福建省科技廳引導性項目(編號：2015Y0028)資助

*廈門大學附屬東方醫(yī)院(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)神經(jīng)外科癲癇中心 (福州350025)

E-mail:neurosurg.yang@163.com)

R651

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2016-01-08)