CTA對顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的診斷準(zhǔn)確性☆

黃欽江　郭宗鐸　張曉冬　周孟　孫曉川　呂發(fā)金　朱繼　何朝暉

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·論著·

CTA對顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的診斷準(zhǔn)確性☆

黃欽江*郭宗鐸*張曉冬*周孟**孫曉川*呂發(fā)金**朱繼*何朝暉*

目的探究三維CT血管造影技術(shù)(Three dimentional computed tomography angiography, 3D-CTA)在診斷顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤方面的價值。方法回顧性分析2011年7月至2015年3月我科數(shù)字減影血管造影術(shù)(Digital subtraction angiography，DSA)診斷的74例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者的CTA與DSA資料，對比兩種檢查方法對動脈瘤的檢出差異。結(jié)果DSA診斷動脈瘤177個，CTA診斷動脈瘤175個，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA正確檢出動脈瘤171個，正確檢出率96.6%，其中165個診斷正確，正確診斷率96.5%。CTA漏診動脈瘤6個，誤診動脈瘤10個。結(jié)論CTA對顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的檢出率和正確診斷率均較高，但栓塞手術(shù)史、血管痙攣、動脈瘤大小、數(shù)目及閱片者經(jīng)驗影響CTA對多發(fā)動脈瘤的診斷，臨床上有必要將其與DSA檢查相結(jié)合，避免漏診及誤診。

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤CTADSA

目前，DSA仍是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查有創(chuàng)、花費高且存在一定并發(fā)癥，不少患者不愿接受該項檢查。近年來，CTA在臨床上廣泛用于診斷顱內(nèi)動脈瘤[1-3]，其診斷顱內(nèi)單發(fā)動脈瘤準(zhǔn)確性可達(dá)到與DSA相媲美的水平，但對于顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的診斷，CTA能否代替DSA，目前相關(guān)研究文獻(xiàn)相對較少，本研究回顧2011年7月至2015年3月在我院診斷的74例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者的臨床資料，通過回顧性分析，探討64層3D-CTA在診斷顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤中的價值。

1　資料與方法

1.1研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院DSA證實為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤；②有我院CTA資料，且同期行CTA與DSA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CTA與DSA檢查時間間隔過長(>7 d)；②雖有CTA及DSA檢查，但患者檢查過程中不配合導(dǎo)致圖像質(zhì)量差者。最終本研究納入74例患者。男10例，女64例，年齡29～74歲，平均(49±10)歲。53例表現(xiàn)為頭痛，8例表現(xiàn)為頭痛伴意識障礙，4例僅表現(xiàn)為意識障礙，2例表現(xiàn)為復(fù)視伴眼瞼下垂， 3例表現(xiàn)為頭痛伴眼瞼下垂，1例表現(xiàn)為視力下降，2例無臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。動脈瘤破裂患者65例，未破裂患者9例。Hunt—Hess分級0級9例，I級1例，Ⅱ級51例，Ⅲ級12例, Ⅳ級1例。

1.2CTA檢查方法使用GE公司的Light speed VCT或GE HD750 CT。掃描范圍：頭部/頭頸部:第1頸椎/主動脈弓至顱頂。掃描條件：平掃管電壓80～100 kV，增強(qiáng)掃描管電壓100～120 kV，管電流250～450 mA，螺距0.531(頭部)、0.969(頭頸部)，采用Test bolus掃描。頭部檢查以鞍上池層面，頭頸部聯(lián)合檢查以第4頸椎椎體水平行同層動態(tài)掃描。以優(yōu)維顯為對比劑，通過高壓注射器由肘靜脈注入，流速為4 mL/s，數(shù)據(jù)釆集層厚5 mm，層距5 mm。重建層厚0.625 mm。

1.3CTA圖像后期處理由1名有經(jīng)驗放射科醫(yī)師用GE公司AW4.2進(jìn)行圖像期處理，得到頭頸部帶骨和減影的血管圖像，采用容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)和最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)以多角度、多方位顯示動脈瘤。

1.4DSA檢查方法由神經(jīng)外科介入醫(yī)師執(zhí)行，使用德國SIEMEN Artis dTA 型數(shù)字減影血管造影機(jī)及Liebel-flarsheim高壓注射器。采用改良式Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈進(jìn)行穿刺置管，選擇性插入雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎動脈。造影劑采用優(yōu)維顯，頸內(nèi)動脈流率3～4mL/s，總量7 mL，椎動脈流率2 mL/s，總量6 mL。正、側(cè)位片，必要時加雙側(cè)斜位片。選用5S C臂旋轉(zhuǎn)200°進(jìn)行旋轉(zhuǎn)造影,每秒采集40幀圖像,1024×1024矩陣，空間分辨率0.32 mm×0.32 mm。

1.5DSA與CTA圖像分析DSA造影結(jié)果由介入醫(yī)師閱片并記錄動脈瘤大小、位置及數(shù)目，該醫(yī)師對CTA結(jié)果不知；CTA圖像由兩名有經(jīng)驗放射科醫(yī)師讀取，統(tǒng)一意見后記錄動脈瘤位置、大小及數(shù)目，此兩名醫(yī)師對DSA結(jié)果不知。

2　結(jié)果

2.1DSA檢出動脈瘤數(shù)目及分布74例共有177個動脈瘤，其中54例為2個動脈瘤，13例為3個動脈瘤，5例為4個動脈瘤，2例為5個動脈瘤。具體動脈瘤部位及數(shù)目見表1。

表1　動脈瘤部位及數(shù)目

2.2CTA檢出動脈瘤數(shù)目74例共有175個動脈瘤，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，假陽性(動脈局限性膨大)4個，假陽性率2.3%(4/177)，CTA正確檢出動脈瘤171個，正確檢出率96.6%(171/177)，171個中有6個脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤被誤診為后交通動脈瘤，正確診斷率96.5%(165/171)。假陰性(漏診)6個，假陰性率3.4%(6/177),見圖1，2。1例患者因既往栓塞術(shù)史致漏診動脈瘤1個，4例患者因動脈瘤微小而分別漏診1個動脈瘤，2例分別為5個動脈瘤患者CTA均漏診動脈瘤1個。CTA漏診及誤診動脈瘤分布及數(shù)目見表2。

表2　CTA漏診與誤診動脈瘤分布及數(shù)目

注：前交通動脈(Anterior communicating artery，AcoA)；后交通動脈(Posterior communicating artery，PcoA)；大腦前動脈(Anterior cerebral artery，ACA)；脈絡(luò)膜前動脈(Anterior choroidal artery，AchA)；頸內(nèi)動脈海綿竇段(Intracavernous internal carotid artery，ICCA)；大腦中動脈(Middle cerebral artery，MCA)。1)動脈膨大誤診為動脈瘤；2)除1個膨大誤診為動脈瘤外，其余均為脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤誤診為后交通動脈瘤。

3　討論

3.1CTA診斷顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的價值當(dāng)前，DSA仍是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查有創(chuàng)、存在禁忌證較多、操作繁瑣、耗時長、費用高、輻射量大、風(fēng)險高等缺點[4]，許多患者不愿接受此項檢查。而CTA具有方便、快捷、提供信息量多等優(yōu)點，相關(guān)文獻(xiàn)[5, 6]已經(jīng)證實CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤具有與DSA很好的一致性，尤其是CTA診斷顱內(nèi)單發(fā)動脈瘤準(zhǔn)確性可達(dá)到與DSA相媲美的水平，故CTA在臨床上廣泛應(yīng)用。然而，動脈瘤患者包括單發(fā)和多發(fā)，后者雖然只占其中少部分[7, 8]，但影響治療選擇。對于顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的診斷，CTA能否代替DSA，目前相關(guān)文獻(xiàn)較少。國內(nèi)李艷麗[9]等研究過CTA在診斷顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤中的價值，雖然得出CTA診斷顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤準(zhǔn)確性高，但其包含的病例數(shù)僅為10例，樣本量較小。秦雪峰[10]等研究中納入47例多發(fā)動脈瘤患者，但其中只有5例進(jìn)一步行DSA檢查，因而都不能較準(zhǔn)確地反映CTA診斷顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤價值。本研究中共納入74例，全部為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者，均進(jìn)行了DSA與CTA檢查，DSA診斷動脈瘤177個，CTA診斷動脈瘤175個，其中假陽性4個，實際檢出動脈瘤171個，CTA對動脈瘤的正確檢出率為96.6%(171/177)，171個動脈瘤中有6個脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤誤診為后交通動脈瘤，CTA正確診斷率為96.5%(165/171)。從以上可以看出，CTA診斷顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤檢出率及正確診斷率均較高。

圖1　顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤。首次CTA閱片時漏診動脈瘤：a、b、c分別代表同一患者的CTA(VR)、CTA(MIP)及DSA，該患者DSA診斷為左側(cè)頸內(nèi)動脈脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤、左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤及左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈動脈瘤。圖中箭頭所指為初次閱片時CTA漏診的海綿竇段動脈瘤。

圖2　顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤。首次CTA閱片時漏診動脈瘤：a、b、c分別代表同一患者的CTA正位像、CTA側(cè)位像及DSA側(cè)位像，該患者DSA診斷為前交通動脈動脈瘤、右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈動脈瘤、右側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤、右側(cè)大腦中動脈M1段動脈瘤、右側(cè)大腦中動脈M2段動脈瘤，圖中箭頭所指為初次閱片時CTA漏診的M2段動脈瘤。

3.2漏診原因分析本研究CTA共漏診動脈瘤6個。主要漏診原因如下：①動脈瘤微小(≤3 mm)：本組漏診4個，其中漏診的最小動脈瘤僅為1mm。圖1為漏診微小動脈瘤之一。與文獻(xiàn)報道一致[11]。②既往介入栓塞材料影響CTA質(zhì)量。如本組中1個后交通動脈動脈瘤既往介入術(shù)后復(fù)發(fā)，因栓塞材料影響，導(dǎo)致術(shù)前CTA上該區(qū)域可讀性極差，故導(dǎo)致漏診。③非常見部位動脈瘤。如本組中1個漏診的動脈瘤為大腦中動脈M2段動脈瘤。④非責(zé)任動脈瘤。顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤破裂出血時，一般為1個[12]責(zé)任動脈瘤，未破裂動脈瘤稱為非責(zé)任動脈瘤。本研究中將引起神經(jīng)癥狀的未破裂動脈瘤也將之稱列為責(zé)任動脈瘤。多發(fā)動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血時，很容易漏診動脈瘤，尤其是當(dāng)發(fā)現(xiàn)責(zé)任動脈瘤位置與出血分布相符時，更易漏診其他部位非責(zé)任動脈瘤[13]。研究[3, 11]表明，多排3D-CTA對責(zé)任動脈瘤的診斷漏診的概率小，而漏診的非責(zé)任動脈瘤一般較小或位置隱匿，不易發(fā)現(xiàn)。Hino[14]等提出顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血時形狀不規(guī)則動脈瘤破裂可能性大。筆者結(jié)合CT平掃上出血主要分布及患者有無眼瞼下垂等定位指征判斷，考慮本研究中6個漏診動脈瘤均為非責(zé)任動脈瘤。⑤血管痙攣影響圖像質(zhì)量。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生腦血管痙攣時將影響CTA圖像質(zhì)量，如圖2所示。在實際臨床應(yīng)用中，若上述影響因素同時存在時，則更容易導(dǎo)致漏診。

3.3誤診原因分析本研究中，誤診動脈瘤10個，其中6個將脈絡(luò)膜前動脈瘤誤診為后交通動脈瘤，在解剖上，起源于頸內(nèi)動脈的后交通動脈與脈絡(luò)膜前動脈開口處比較靠近，同時CTA對脈絡(luò)膜前動脈顯示欠佳，故容易將脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤誤診為后交通動脈瘤，尤其是在同側(cè)后交通缺如或未開放時，更易誤診，避免誤診可考慮以下意見，脈絡(luò)膜前動脈從頸內(nèi)動脈發(fā)出位置在后交通遠(yuǎn)端，靠近頸內(nèi)動脈末端，當(dāng)然最準(zhǔn)確的方法還是在工作站上追蹤動脈走形，以鑒別是否為脈絡(luò)膜前動脈瘤。另4個動脈局部膨大被誤診為動脈瘤，其中3個為血管起始處膨大，避免誤診應(yīng)注意調(diào)整圖像的窗寬及窗位，并且旋轉(zhuǎn)圖像，仔細(xì)查看是否為細(xì)小血管起始處膨大，剩余1個為遠(yuǎn)端血管及近端血管痙攣導(dǎo)致局部血管相對較粗，進(jìn)而誤診為動脈瘤，對該類膨大進(jìn)行鑒別時需結(jié)合CT平掃上出血主要分布側(cè)別及部位，當(dāng)然最準(zhǔn)確方法還是行DSA檢查。

當(dāng)前CTA在顱內(nèi)動脈瘤診治中發(fā)揮著舉足輕重的作用，可以達(dá)到對顱內(nèi)動脈瘤及時、準(zhǔn)確診斷，為治療贏得時間及提供重要依據(jù)。CTA診斷顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤準(zhǔn)確性較高，但既往栓塞手術(shù)史、血管痙攣、動脈瘤大小、數(shù)目及閱片者經(jīng)驗可影響CTA對多發(fā)動脈瘤的正確檢出，臨床上在應(yīng)用CTA對顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤進(jìn)行診斷時有必要將其與DSA相結(jié)合，以減少漏診及誤診。

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(責(zé)任編輯：甘章平)

The accuracy of Computed Tomography Angiography (CTA) in diagnosis of multiple intracranial aneurysms.

HUANG Qinjiang, GUO Zongduo, ZHANG Xiaodong, ZHOU Meng, SUN Xiaochuan, LYU Fajin, ZHU Ji, HE Zhaohui.

Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing，No．1 Youyi Road Yuanjiagang， Chongqing 400016， China． Tel： 023-89011013.

Objective The purpose of this study is to explore the clinical value of CT angiography(CTA) in the diagnosis of multiple intracranial aneurysms. MethodsThe data of CTA and DSA from 74 patients with multiple intracranial aneurysms from July 2011 to March 2015 were reviewed retrospectively. ResultsOne hundred seventy-seven aneurysms were detected by DSA, and 175 aneurysms were detected by CTA. Among the aneurysms identified by CTA, 4 aneurysms were false positive and the correct detection rate of CTA was 96.6%. One hundred sixty-five aneurysms identified by CTA were confirmed by DSA and the correct diagnostic rate of CTA was 96.5%. CTA failed to detect 6 aneurysms and misdiagnosed 10 aneurysms. ConclusionsThe correct detection rate and diagnostic rate of CT angiography (CTA) in multiple intracranial aneurysms is relatively high. But previous surgery, spasm of the vessels, the size and number of aneurysms, radiologists’ experience can influence the accuracy of (CTA) in the diagnosis of multiple intracranial aneurysms, indicating that we should combine CTA with DSA to avoid the misdiagnosis and missed diagnosis.

Multiple intracranial aneurysmsCTADSA

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.06.002

☆國家臨床重點專科建設(shè)經(jīng)費資助項目(編號：[2011]170號)

*重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(重慶4000167)

**放射科

E-mail:sunxch1445 @gmail.com)

R651.1+2

A

2015-11-03)