肺癌術(shù)后短期中鏈甘油三酯飲食臨床效果的前瞻性隨機研究

杜娜 饒志勇 車國衛(wèi) 黃雪梅 戢艷麗 王明銘 楊梅 劉倫旭

圍手術(shù)期充分營養(yǎng)支持是保證手術(shù)創(chuàng)傷（如切口）愈合和降低術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)[1]，而肺癌患者圍手術(shù)期飲食無統(tǒng)一方案。加速康復外科需要優(yōu)化圍手術(shù)期流程[2]，以適應新的麻醉和手術(shù)流程，目前大家關(guān)注最多的是手術(shù)和麻醉[3]，而忽視了術(shù)后管理尤其是飲食。通常做法是進食高蛋白和高脂飲食［以長鏈脂肪酸為主（long chain triglyceride, LCT）］。但研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期進食高動物性蛋白及脂類食物導致乳糜胸及胃腸功能障礙[4]。而以中鏈甘油三酯（medium chain triglyceride, MCT）為主的飲食，對胃腸道的抑制胃排空作用（十二指腸-胃反饋抑制作用）較LCT弱[5]，且經(jīng)腸攝入的MCT不形成乳糜微粒而經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，可以減少手術(shù)患者淋巴管瘺而導致的脂肪丟失和引流液（乳糜液）漏出量[6]。因此，肺癌患者術(shù)后應用短期MCT飲食是否能夠達到降低引流量和促進胃腸功能恢復，從而達到患者快速康復呢？尚沒有看到此方面的研究與報道，我們前瞻性分析了117例肺癌術(shù)后短期分別應用MCT飲食和常規(guī)飲食對術(shù)后相關(guān)臨床資料，初步探討術(shù)后短期MCT飲食臨床應用的可行性及不足和優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)分析2015年12月-2016年3月在四川大學華西醫(yī)院胸外科單個醫(yī)療組行肺癌手術(shù)（肺葉或肺段）患者151例。納入標準：①年齡19歲-75歲；②病理學檢查診斷為原發(fā)性肺癌；③手術(shù)方式肺段、肺葉（單葉或雙葉）切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；④臨床資料完整且簽署知情同意書。排除標準：①病理診斷為轉(zhuǎn)移性肺癌患者或病歷資料不完整；②未簽署知情同意書的患者；③術(shù)前診斷為營養(yǎng)不良或術(shù)后在重癥監(jiān)護室監(jiān)護大于48 h的患者；④術(shù)后出血或持續(xù)漏氣需要再次手術(shù)的患者。最終納入患者117例（圖1），其中實驗組（MCT）組62例，對照組［常規(guī)飲食組（routine diet group, RDG）］55例。術(shù)后分期采用國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）（2009）肺癌分期標準?；颊吲R床特征見表1。

1.2 方法 手術(shù)方法：手術(shù)方式應用開胸或單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[7]。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃左側(cè)必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)[8]。引流管應用方法：胸腔引流管統(tǒng)一選用揚州市邗江華飛醫(yī)療器件廠生產(chǎn)的一次性使用硅橡膠28F和16F引流管，均應用單引流管是將16或28F硅橡膠引流管從第7肋間鏡孔經(jīng)后胸胸壁向上直達胸頂，不需另加側(cè)孔，兩組患者術(shù)后均應用相同的水封引流瓶，且均不加用負壓吸引[9]；16號組不加用留置線，28號需應用留置線。

1.3 術(shù)后飲食管理

1.3.1 MCT食物主要成分 熱量（1,687.6 kcal），膳食纖維（11.69 g），蛋白質(zhì)（62.58 g），碳水化合物（265.19 g），MCT（30.0 g），脂肪（11.67 g），膽固醇（0 mg）；維生素類：A（445.3 μg），B1（0.8 mg），B2（0.63 mg），C（184.8 mg），E（9.49 mg），葉酸（175.76 μg），煙酸（9.83 mg）；微量元素：鈣（883 mg），磷（1,052.4 mg），鈉（1 989.87 mg），鉀（1,850.95 mg），鎂（342.6 mg），鐵（23.47 mg），鋅（10.83 mg），硒（17.95 μg），銅（2.7 mg），錳（7.52 mg）。

1.3.2 術(shù)后飲食方案 對照組（RDG）采用常規(guī)飲食護理：術(shù)后 4 h病員神志清楚后可口服適量溫開水，無惡心、嘔吐不適，6 h-8 h可進少量流質(zhì)。術(shù)后第1天可正常飲食。實驗組（LPDG）：術(shù)后4 h，神志清楚后口服100 mL溫開水，無惡心、嘔吐不適，6 h-8 h飲用開胃流質(zhì)250 mL，術(shù)后10 h-12 h口服50 g營養(yǎng)粉，兌溫水250 mL，術(shù)后第1天-3天，營養(yǎng)科訂餐，MCT飲食，可喝水，進食水果。術(shù)后第4天恢復正常飲食。

1.4 術(shù)后處理 氣管插管拔管后均鼓勵患者咳嗽，必要時刺激患者咳嗽。術(shù)后第1天均行胸部照片，若無漏氣且每天引流量小于300 mL，肺已復張則拔除引流管[10]。術(shù)后疼痛處理均應用鎮(zhèn)痛泵（5 mg負荷劑量，1.0 mg/h-1.5 mg/h），均早期促使患者下床活動。必要時應用非甾體類止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮(zhèn)痛泵于引流管拔除的同時也一起停止[10]。

1.5 觀察指標

1.5.1 乳糜胸 診斷標準：乳糜試驗（+）且每天引流量大于500 mL。

圖1 兩組患者篩選流程圖Fig 1 Study profile for two group cases.MCT: medium chain triglyceride; RDG: routine diet.

1.5.2 胸腔引流管留置時間及引流量 從手術(shù)后安置到拔除時間；術(shù)后胸腔總引流量，從胸腔引流管安置到拔除時的總引流量。

1.5.3 術(shù)后排氣時間 從手術(shù)結(jié)束到病房患者自訴排氣時間。

1.5.4 術(shù)后肝腎功能指標為術(shù)后第3天檢測。

1.5.4 術(shù)后住院日 手術(shù)當天到出院當天時間（出院當天計算在內(nèi)，實際上應去除）

1.5.5 住院總費用 住院期間所產(chǎn)生的費用，不包括門診檢查或治療所產(chǎn)生的費用。

1.6 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0軟件包，計數(shù)資料采用實際例數(shù)及百分比表示，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，正態(tài)分布計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（median）表示，非正態(tài)分布計量資料采用兩獨立樣本的秩和檢驗（Mann-Whitney U法）。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或確切概率法進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床結(jié)果分析 MCT組患者術(shù)后胃腸功能恢復時間［(27.87±14.38) h］短于RDG組［(45.18±8.62) h］（P＜0.001）；術(shù)后胸腔引流管留置時間在MCT組［(75.40±48.41) h］少于RDG組［(110.64±94.19) h］（P=0.025）；術(shù)后胸腔引流量在MCT［395 mL］組少于RDG組［590 mL］（P=0.027）。且術(shù)后住院日在MCT組［(5.26±2.96) d）］短于RDG組［(6.73±3.99) d］（P=0.030）。而乳糜胸發(fā)生率和住院平均費用在兩組之間均無差異（表2）。

2.2 兩組患者術(shù)后生化相關(guān)指標比較 兩組患者血紅蛋白（hemoglobin, Hb）在術(shù)后均有降低，但兩組患者手術(shù)前、后均無統(tǒng)計學差異（P=0.602,P=0.733）；而手術(shù)前、后血肌酐在兩組均無統(tǒng)計學差異（P=0.515,P=0.595）。血漿白蛋白術(shù)前在MCT組［(43.44±2.55)g/L］與RDG組［(42.53±2.77) g/L］無統(tǒng)計學差異（P=0.084），而術(shù)后MCT組［(37.26±2.70) g/L］顯著高于RDG組［(35.92±3.12) g/L］（P=0.023）（表3）。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標比較Tab 2 Comparison of laboratory index of correlation between MCT group and RDG group in post operation

表3 兩組患者手術(shù)前后實驗室檢查相關(guān)指標Tab 3 Comparison of laboratory index of correlation between MCT group and RDG group in preoperation and post-operation

3 討論

外科患者圍手術(shù)期營養(yǎng)在消化道手術(shù)中的應用，取得了明顯的臨床效果，體現(xiàn)在降低圍手術(shù)期并發(fā)癥和促進患者的術(shù)后康復[11]。而非消化道手術(shù)營養(yǎng)支持，因禁食時間短，一直以來沒有相應營養(yǎng)和飲食方案，相關(guān)研究也很少。肺癌患者術(shù)后飲食隨意性比較強，多數(shù)患者以高脂和高蛋白為主，以期增加營養(yǎng)，但近期有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后高蛋白和高脂飲食易致腹脹和乳糜胸，且增加胸腔引流量[6]。研究表明：MCT有以下特點：①飽和度高，因此氧化穩(wěn)定性較好；②脂肪酸碳鏈短，因此具有更好的親水性；③進入線粒體無需肉毒堿，因此代謝完全，供能快[12]。因此其主要應用人群有[13]：外科手術(shù)患者、腫瘤患者、糖尿病患者、淋巴循環(huán)紊亂患者、食物過敏患者、營養(yǎng)不良患者。根據(jù)以上MCT飲食特點，本研究探討肺癌患者術(shù)后短期應用MCT飲食的優(yōu)勢及效果。

麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷應激和術(shù)后鎮(zhèn)痛導致的胃腸功能減退或不適均影響胃腸功能恢復，嚴重時導致腹脹，而攝食的MCT對胃腸道的影響不同于LCT，抑制胃排空作用（十二指腸-胃反饋抑制作用）較弱[13]，但刺激膽囊收縮素釋放的作用較LCT更強[14]。在胃和十二指腸內(nèi)被脂肪酶分解成甘油和中鏈脂肪酸，有較好的水溶性，其水解速率是LCT的6倍[15]，直接通過小腸毛細血管進入門靜脈，然后快速轉(zhuǎn)移到肝內(nèi)[16]。肺癌患者術(shù)后短期應用MCT飲食可否促進胃腸功能恢復呢？我們研究表明術(shù)后短期MCT飲食明顯縮短肛門排氣時間，即促進胃腸功能恢復。

研究發(fā)現(xiàn)乳糜腹水及乳糜胸是復雜的腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥[17,18]，應首選以MCT替代LCT膳食為主的對癥保守治療[18,19]。由于經(jīng)腸攝入的MCT不形成乳糜微粒而經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，可以減少手術(shù)患者淋巴管瘺而導致的脂肪的丟失和引流液（乳糜液）漏出量。肺癌患者因清掃縱隔和肺門淋巴結(jié)，損傷大量淋巴管道，易形成乳糜胸或增加術(shù)后引流量[20]，而過多的高脂或蛋白飲食也會增加乳糜胸發(fā)生機率和增加胸腔引流量[21]，過多的引流會導致胸腔引流管留置時間過長，不利于術(shù)后快速康復。MCT組胸腔引流量少于常規(guī)飲食組，且引流管留置時間縮短，均證明MCT飲食有助于減少因淋巴管道損傷導致的漏出液過多。同時研究中也發(fā)現(xiàn)，MCT飲食沒有增加蛋白供應量，而MCT組術(shù)后患者血漿白蛋白水平高于RGD組，分析其原因主要是MCT組患者胸腔引流量減少，導致的蛋白損失減少所致。這也說明肺癌患者術(shù)后短期MCT飲食不會影響患者的營養(yǎng)狀況，反而有助于改善臟器功能。

總之，我們研究表明，肺癌患者術(shù)后短期MCT飲食有助于促進胃腸功能的快速恢復、降低胸腔引流量和減少引流管留置時間，從而縮短術(shù)后住院時間且不增加患者費用，達到快速康復的目的。但本研究也存在常規(guī)飲食組排除患者過多，樣本含量小的問題，需要進一步研究。