新生兒敗血癥病原菌及其耐藥性六年的變遷

劉　瑜，王琍琍，曹秀菁

(1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥　230000； 2 安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥　230000)

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·論著·

新生兒敗血癥病原菌及其耐藥性六年的變遷

劉瑜1，王琍琍1，曹秀菁2

(1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230000； 2 安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥230000)

目的了解新生兒敗血癥病原菌、耐藥情況及其變化趨勢，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。方法回顧性分析2009年1月—2014年12月某院新生兒科收治的新生兒敗血癥血培養(yǎng)分離病原菌及其藥敏結(jié)果，比較2009—2011年與2012—2014年病原菌分布及其耐藥性變化。結(jié)果 新生兒敗血癥患者共培養(yǎng)病原菌259株，其中革蘭陽性菌175株(67.57%)，革蘭陰性菌65株(25.10%)，真菌19株(7.33%)。前后三年均以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)為主，其次為肺炎克雷伯菌；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的構(gòu)成比由10.56%升高至15.38%，真菌構(gòu)成比由4.93%上升至10.25%；前后三年病原菌構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。前后三年主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺100.00%敏感，但CNS中有82.28%～88.33%耐甲氧西林，金黃色葡萄球菌有75.00%～100.00%耐甲氧西林；肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對第三代頭孢菌素類抗生素的耐藥率達42.86%～86.67%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別從17.39%、14.29%上升至33.33%、30.00%，未檢出對美羅培南及亞胺培南耐藥的菌株。白假絲酵母菌對氟康唑的耐藥率從20.00%上升至50.00%，所有檢出的真菌對兩性霉素B仍保持敏感。結(jié)論CNS是新生兒敗血癥的主要致病菌，其次為肺炎克雷伯菌，真菌感染比例有所增加，臨床應根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。

新生兒敗血癥； 病原菌； 抗藥性，微生物； 耐藥性； 變遷； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(8)：537-541]

新生兒敗血癥(neonatal septicemia)是新生兒期嚴重的感染性疾病，在發(fā)達國家其發(fā)生率為1‰～5‰，而發(fā)展中國家發(fā)生率為49‰～170‰，是新生兒死亡的重要原因之一[1]。該病起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，血培養(yǎng)是診斷的金標準，但耗時長，培養(yǎng)陽性率低，如果完全依賴血培養(yǎng)結(jié)果，可能延誤最佳治療時機。本研究回顧性分析2009年1月—2014年12月本院新生兒科收治的新生兒敗血癥血培養(yǎng)病原菌及其藥敏結(jié)果，以便為臨床抗感染治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院新生兒科2009年1月—2014年12月收治的新生兒。入選標準：(1)生后臍帶結(jié)扎至28 d內(nèi)；(2)符合新生兒敗血癥診斷標準[2]；(3)血培養(yǎng)陽性，且參考以下條件[3]排除血培養(yǎng)污染：a 血培養(yǎng)結(jié)果陽性，但新生兒未使用抗菌藥物，一般情況良好，且血常規(guī)，C反應蛋白(CRP)或降鈣素原(PCT)正常；b 新生兒無靜脈留置導管及氣管插管等侵襲性操作；c 血培養(yǎng)報警超過48 h的陽性結(jié)果；d 原有的感染類型不支持該種菌感染者。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集研究期間本院新生兒科收治新生兒6 619例，符合入選標準的新生兒259例，收集患者血培養(yǎng)、藥敏試驗結(jié)果及其相關(guān)臨床資料。

1.2.2血標本采集在使用抗菌藥物治療前(病情變化時或病情不允許停用抗菌藥物則在下一次抗菌藥使用前)，嚴格無菌操作于新生兒橈動脈或股靜脈處抽取3～5 mL血注入兒童專用血培養(yǎng)瓶中，并于60 min內(nèi)送檢。

1.2.3菌種培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗將血培養(yǎng)瓶置于美國BD公司的BACTEC 9120全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，儀器陽性報警后，繼續(xù)行細菌鑒定及藥敏試驗。細菌鑒定及藥敏分析采用美國西門子公司MicroScan WalkAway-96 Plus及法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)進行。真菌鑒定及藥敏分析采用法國生物梅里埃公司ATB-FUNGUS真菌鑒定及藥敏系統(tǒng)進行。實驗方法及結(jié)果判定按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準[4]。

1.2.4質(zhì)控菌株大腸埃希菌 ATCC 25922，銅綠假單胞菌 ATCC 27853，金黃色葡萄球菌 ATCC 27923，糞腸球菌 ATCC 29212，肺炎克雷伯菌 ATCC 700603，白假絲酵母菌ATCC 90028，均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.3數(shù)據(jù)分析應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，WHONET 5.6軟件進行耐藥性分析，計量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)(P25-P75)進行描述，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料2009年1月—2014年12月本院新生兒科收治6 619例住院新生兒，其中確診新生兒敗血癥259例，新生兒敗血癥發(fā)生率為3.91%。其中 2009—2011年142例，男性94例，女性48例；2012—2014年117例，男性78例，女性39例。前后兩組新生兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，資料具可比性。見表1。

表1　前后兩組敗血癥新生兒一般資料的比較

2.2病原菌檢出情況259例敗血癥新生兒血培養(yǎng)結(jié)果均為單一菌株，共培養(yǎng)病原菌259株。革蘭陽性(G+)菌175株(67.57%)，革蘭陰性(G-)菌65株(25.10%)，真菌19株(7.33%)。2009—2011年分離的主要病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和糞腸球菌，檢出15株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌；2012—2014年分離的主要病原菌依次為CNS、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、白假絲酵母菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌，檢出18株ESBLs菌；前后三年比較，G+菌的構(gòu)成比有所下降，但仍然是優(yōu)勢菌，且以CNS為主；G-菌的構(gòu)成比升高，其中肺炎克雷伯菌的構(gòu)成比下降，大腸埃希菌升高，真菌的構(gòu)成比升高。2009—2011年僅檢出白假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌，2012—2014年仍以此兩種真菌為主，同時檢出清酒假絲酵母菌及克柔假絲酵母菌。前后三年新生兒敗血癥病原菌的分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3主要病原菌耐藥情況前后三年主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺保持100.00%敏感，但CNS中有82.28%～88.33%耐甲氧西林，金黃色葡萄球菌有75.00%～100.00%耐甲氧西林；肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對第三代頭孢菌素類抗生素的耐藥率達42.86%～86.67%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別從17.39%、14.29%上升至33.33%、30.00%，未檢出對美羅培南及亞胺培南耐藥的菌株。見表3～4。白假絲酵母菌對氟康唑的耐藥率由20.00%上升至50.00%,對伊曲康唑的耐藥率由0升高至33.33%；光滑假絲酵母菌對氟康唑的耐藥率由0上升至25.00%。所有檢出真菌對兩性霉素B、氟胞嘧啶及伏立康唑均敏感。

表2前后兩組新生兒敗血癥血培養(yǎng)病原菌分布

Table 2Distribution of blood culture pathogens of two groups of neonates with septicemia at two stages

病原菌2009—2011年株數(shù)構(gòu)成比(%)2012—2014年株數(shù)構(gòu)成比(%)G+菌10171.137463.25 表皮葡萄球菌6142.964538.47 溶血葡萄球菌1611.271311.11 人葡萄球菌10.7010.85 松鼠葡萄球菌10.7010.85 金黃色葡萄球菌85.6443.42 糞腸球菌64.2354.28 屎腸球菌53.5232.57 無乳鏈球菌00.0010.85 單核細胞李斯特菌21.4110.85 草綠色鏈球菌10.7000.00G-菌3423.943126.50 肺炎克雷伯菌2316.201512.82 大腸埃希菌74.93108.55 陰溝腸桿菌42.8154.28 鮑曼不動桿菌00.0010.85真菌74.931210.26 白假絲酵母菌53.5265.13 光滑假絲酵母菌21.4143.42 清酒假絲酵母菌00.0010.85 克柔假絲酵母菌00.0010.85合計142100.00117100.00

表3兩組新生兒敗血癥血培養(yǎng)葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥情況(株數(shù)，%)

Table 3Antimicrobial resistance ofStaphylococcusspp. in blood culture of two groups of neonates with septicemia (No. of isolates, %)

抗菌藥物CNS2009—2011年(n=79)2012—2014年(n=60)金黃色葡萄球菌2009—2011年(n=8)2012—2014年(n=4)青霉素77(97.47)60(100.00)8(100.00)4(100.00)氨芐西林75(94.94)60(100.00)8(100.00)4(100.00)苯唑西林65(82.28)53(88.33)6(75.00)4(100.00)慶大霉素12(15.19)10(16.67)3(37.50)1(25.00)萬古霉素0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)利奈唑胺0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)紅霉素57(72.15)47(78.33)7(87.50)3(75.00)克林霉素34(43.04)32(53.33)2(25.00)1(25.00)左氧氟沙星17(21.52)19(31.67)2(25.00)2(50.00)環(huán)丙沙星19(24.05)18(30.00)2(25.00)1(25.00)復方磺胺甲口惡唑53(67.09)35(58.33)1(12.50)1(25.00)利福平11(13.92)9(15.00)1(12.50)1(25.00)

表4兩組新生兒敗血癥血培養(yǎng)主要G-桿菌對抗菌藥物的耐藥情況 (株數(shù)，%)

Table 4Antimicrobial resistance of main gram-negative bacilli in blood culture of two groups of neonates with septicemia(No. of isolates, %)

抗菌藥物肺炎克雷伯菌2009—2011年(n=23)2012—2014年(n=15)大腸埃希菌2009—2011年(n=7)2012—2014年(n=10)氨芐西林17(73.91)13(86.67)5(71.43)8(80.00)阿莫西林/克拉維酸6(26.09)5(33.33)2(28.57)4(40.00)頭孢噻肟16(69.57)13(86.67)4(57.14)8(80.00)頭孢曲松14(60.87)12(80.00)3(42.86)6(60.00)頭孢他啶17(73.91)12(80.00)3(42.86)6(60.00)頭孢哌酮/舒巴坦4(17.39)5(33.33)1(14.29)3(30.00)美羅培南0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)亞胺培南0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)慶大霉素4(17.39)2(13.33)4(57.14)7(70.00)阿米卡星2(8.70)2(13.33)1(14.29)2(20.00)左氧氟沙星3(13.04)3(20.00)2(28.57)5(50.00)環(huán)丙沙星4(17.39)5(33.33)2(28.57)4(40.00)復方磺胺甲口惡唑7(30.43)5(33.33)3(42.86)6(60.00)

3　討論

敗血癥是新生兒期嚴重疾病之一，病情發(fā)展迅速，易導致感染性休克、化膿性腦膜炎、彌散性血管內(nèi)凝血等而危及生命，部分存活者會遺留嚴重后遺癥[5]。隨著抗菌藥物的廣泛應用，敗血癥病原菌不斷發(fā)生變化，掌握當前新生兒敗血癥常見病原菌及其耐藥情況，對治療該病意義重大。

本研究顯示，本院新生兒敗血癥的主要病原菌仍以CNS為主，與國內(nèi)外報道[6-9]一致。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒急救技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是極/超低出生體重兒存活率逐年提高，該類新生兒病情往往較重，住院期間常需經(jīng)歷氣管插管、動靜脈置管等侵襲性操作，CNS可產(chǎn)生黏附素，容易粘在醫(yī)療器械中，導致早產(chǎn)兒易發(fā)生CNS為主的醫(yī)院感染；新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能低下，皮膚黏膜抵抗力亦弱，對低毒力的條件致病菌防御能力低下；廣譜抗菌藥物治療時間長，破壞機體正常菌群，導致以CNS為主的條件致病菌大量繁殖，這些因素都促使CNS成為新生兒敗血癥主要致病菌[9]。本研究中肺炎克雷伯菌居第二位，與唐曉娟等[6]報道一致，與黃夢等[8]、林森等[10]分別報道大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌居第二位不同，可能與地區(qū)差異、抗菌藥物使用及菌群變遷有關(guān)。真菌敗血癥構(gòu)成比為7.33%，較國內(nèi)黃玲玲等[11]報道高，考慮與本院收治早產(chǎn)兒尤其是極/超低出生體重兒比例高有關(guān)。

部分G+菌對慶大霉素、利福平、左氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥率低，但考慮其對肝臟、腎臟、聽力及軟骨發(fā)育的毒副作用較大，不宜在新生兒中使用。萬古霉素屬于糖肽類抗生素，是臨床治療葡萄球菌感染最有效、經(jīng)濟的藥物，但國內(nèi)外學者[6，12]已發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，因此，合理使用萬古霉素對減少和/或推遲耐萬古霉素菌株的出現(xiàn)具有重要意義。以肺炎克雷伯菌為主的G-菌對頭孢菌素類抗生素耐藥率較高，選擇該類藥物治療時需慎重；對美羅培南、亞胺培南敏感性高，可作為治療首選用藥。產(chǎn)ESBLs菌株多由肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌產(chǎn)生，因ESBLs菌株藥物誘導的靶點基因突變和qnr基因可由質(zhì)粒攜帶，很容易在不同菌種之間傳播，導致耐藥菌株廣泛播散[10]。研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，隨著第三代頭孢菌素在臨床上的使用產(chǎn)ESBLs菌逐漸增多。隨著第三代頭孢菌素的使用本院新生兒科產(chǎn)ESBLs菌株的構(gòu)成比由10.56%升高至15.38%，與上述報道[13-14]一致，故嚴格控制使用第三代頭孢菌素，減少產(chǎn)ESBLs菌株的產(chǎn)生迫在眉睫。2012—2014年較2009—2011年耐氟康唑真菌檢出增加，這可能與我科氟康唑在防治早產(chǎn)兒真菌感染中廣泛使用有關(guān)。2012—2014年檢出3株耐伊曲康唑真菌，但本院新生兒科從未使用過伊曲康唑治療真菌感染，推測可能與本地區(qū)伊曲康唑在治療真菌感染中使用有關(guān)，具體情況需待進一步研究。兩性霉素B是一種抗菌譜廣的抗真菌藥，因其脂質(zhì)體制劑的耐受性好，腎毒性小，已經(jīng)被推薦作為新生兒真菌敗血癥治療的首選藥物[15]。

總之，隨著抗菌藥物在新生兒中的廣泛使用，病原菌的耐藥性隨著時間和地域的變遷亦不斷變化，耐藥菌株的產(chǎn)生不可避免，多重耐藥菌株的出現(xiàn)日漸增加,已成為臨床治療的棘手問題。因此，在臨床使用抗菌藥物時應嚴格掌握抗菌藥物的使用原則和細菌耐藥問題，在經(jīng)驗性用藥前盡可能進行血培養(yǎng)及藥敏檢測，待其結(jié)果確定后再選擇合適抗菌藥物，避免抗菌藥物濫用，減少或避免耐藥菌株出現(xiàn)。

[1]Li Z, Xiao Z, Li Z, et al.116 cases of neonatal early-onset or late-onset sepsis: A single center retrospective analysis on pathogenic bacteria species distribution and antimicrobial susceptibility[J]. Int J Clin Exp Med, 2013,6(8):693-699.

[2]中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組，中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會.新生兒敗血癥診療方案[J].中華兒科雜志，2003，41(12):897-899.

[3]曹慧玲，李珉，魏源華，等. 血培養(yǎng)病原菌分布及污染菌判定的實驗室檢查[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2011,32(18)：2067-2071.

[4]Clinical and Laboratory Standard Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing [S].M100-S18，CLSI, 2008:100.

[5]Klinger G, Levy I, Sirota L, et al. Outcome of early-onset sepsis in a national cohort of very low birth weight infants [J]. Pediatrics, 2010, 125(4): e736-e740.

[6]唐曉娟，馮星.1 606例新生兒敗血癥病原菌分布及其耐藥性分析[J].臨床兒科雜志，2014，32(3)：210-213.

[7]李楊方，吳玉芹，奚敏，等.574例新生兒敗血癥病原菌及臨床特征分析[J].中國小兒急救醫(yī)學，2013，20(1):85-87.

[8]黃夢，李克誠，徐旭.新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性10年回顧分析[J]. 臨床兒科雜志，2014，32(9):855-858.

[9]Ozkan H, Cetinkaya M, Koksal N, et al. Culture-proven neonatal sepsis in preterm infants in a neonatal intensive care unit over a 7 year period: coagulase-negative staphylococcus as the predominant pathogen [J]. Pediatr Int, 2014, 56(1): 60-66.

[10] 林森，饒榮.158例新生兒敗血癥病原菌種類及其耐藥性[J].中國感染控制雜志，2012,11(4):297-299.

[11] 黃玲玲，王寧玲，梁霞，等.81例新生兒敗血癥病原分布及耐藥性分析[J].安徽醫(yī)學,2015,36(4):450-453.

[12] Claessens J, Roriz M, Merckx R, et al. Inefficacy of vancomycin and teicoplanin in eradicating and killingStaphylococcusepidermidisbiofilms in vitro[J]. Int J Antimicrob Agents, 2015, 45(4): 368-375.

[13] Hansen F, Olsen SS, Heltberg O, et al. Characterization of third-generation cephalosporin-resistantEscherichiacolifrom bloodstream infections in Denmark [J]. Microb Drug Resist,2014, 20(4):316-324.

[14] 張秀玲.201例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌感染病例分析[J].中國感染控制雜志，2015,14(4):270-271.

[15] Arrieta AC,Shea K,Dhar V, et al. Once-weekly liposomal amphotericin B asCandidaprophylaxis in very low birth weight premature infants: a prospective, randomized, open-label, placebo-controlled pilot study [J]. Clin Ther, 2010, 32(2): 265-271.

(本文編輯：文細毛)

Change in pathogens and antimicrobial resistance in neonatal septicemia during 6 years

LIUYu1,WANGLi-li1,CAOXiu-jing2

(1TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China； 2AnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China)

ObjectiveTo understand the pathogens causing neonatal septicemia, as well as changing trend of antimicrobial resistance, and provide evidence for clinical anti-infection treatment. MethodsResults of blood culture and antimicrobial susceptibility testing of pathogens from neonates with septicemia who were admitted to the department of neonatology of a hospital from January 2009 to December 2014 were analyzed retrospectively, distribution of pathogens and antimicrobial resistance between 2009-2011 and 2012-2014 were compared. ResultsA total of 259 strains were isolated from blood specimens, gram-positive bacteria, gram-negative bacteria, and fungi were 175(67.57%), 65(25.10%), and 19(7.33%)respectively. Coagulase-negative staphylococcus (CNS) was the main pathogen during 6 years, followed byKlebsiellapneumoniae(K.pneumoniae); the constituent ratio of the extended-spectrum β-lactamase (ESBLs)-producing strains increased from 10.56% to 15.38%, constituent ratio of fungi increased from 4.93% to 10.25%(P>0.05); The sensitivity of gram-positive bacteria to vancomycin, teicoplanin, and linezolid were all 100.00%, 82.28%-88.33% of CNS and 75.00%-100.00% ofStaphylococcusaureuswere methicillin-resistant; the resistance rates ofK.pneumoniaeandEscherichiacolito the third-generation cephalosporins were 42.86%-86.67%，to cefoperazone/sulbactam increased from 17.39% and 14.29% to 33.33% and 30.00% respectively, meropenem- and imipenem-resistant strains were not found. Resistance rate ofCandidaalbicanto fluconazole increased from 20.00% to 50.00%，all detected fungi remained sensitive to amphotericin B. ConclusionCNS are the major pathogens in neonatal septicemia, followed byK.pneumoniae, constituent ratio of fungal infection has increased. Antimicrobial agents should be chosen according to blood culture and antimicrobial susceptibility testing results.

neonatal septicemia; pathogen; drug resistance, microbial; drug resistance; change; rational drug use

2015-12-28

國家自然科學基金(C090106)

劉瑜(1988-)，女(漢族)，河南省南陽市人，碩士研究生，主要從事新生兒疾病研究。

王琍琍E-mail：wllwywz@163.com

R181.3+2

A

1671-9638(2016)08-0537-05

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.001