風(fēng)險管理在重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)感染防控中的應(yīng)用

張會平(ZHANG Hui-ping), 史廣鴻(SHI Guang-hong), 田　真(TIAN Zhen), 宋紅巖(SONG Hong-yan), 劉玉嶺(LIU Yu-ling), 丁　真(DING Zhen)

(宿州市立醫(yī)院，安徽 宿州　234000)

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風(fēng)險管理在重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)感染防控中的應(yīng)用

張會平(ZHANG Hui-ping), 史廣鴻(SHI Guang-hong), 田真(TIAN Zhen), 宋紅巖(SONG Hong-yan), 劉玉嶺(LIU Yu-ling), 丁真(DING Zhen)

(宿州市立醫(yī)院，安徽 宿州234000)

目的探討風(fēng)險管理在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)導(dǎo)管相關(guān)感染防控中的應(yīng)用效果。方法對2013年1月—2014年12月入住某院ICU的患者實施風(fēng)險管理，2013年為實施風(fēng)險管理前組，2014年為實施風(fēng)險管理后組。觀察呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管的使用率及相關(guān)感染發(fā)病率，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果2013年1月—2014年12月共監(jiān)測ICU患者481例，實施風(fēng)險管理后，2014年的呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管的使用率較2013年均降低(38.73%、81.49%、54.10% vs 55.31%、82.87%、61.37%，均P<0.05)，2014年ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)及導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率均較2013年降低(9.79‰、1.30‰、0.84‰、vs 10.15‰、2.84‰、1.92‰，均P<0.05)。結(jié)論實施風(fēng)險管理可以有效降低ICU患者導(dǎo)管使用率及相關(guān)感染發(fā)病率，有利于針對性地做好醫(yī)院感染防控工作。

重癥監(jiān)護(hù)病房; 風(fēng)險管理; 導(dǎo)管相關(guān)感染; 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎; 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染; 導(dǎo)管相關(guān)血流感染; 防控

風(fēng)險管理(risk management，RM)，是指對經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險予以發(fā)現(xiàn)、評價、并尋求其對策的管理科學(xué)，以減少損失和法律訴訟為目的[1]。醫(yī)療風(fēng)險無處不在，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)是高?；颊呒械目剖?，患者病情危重、接受各種有創(chuàng)診療操作，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險要比其他普通病房患者高5～10倍，其中50%以上感染為導(dǎo)管相關(guān)感染[2]，因此實施風(fēng)險管理，控制導(dǎo)管相關(guān)感染已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員研究的重點。本文探討風(fēng)險管理在ICU導(dǎo)管相關(guān)感染防控中的應(yīng)用，針對重點環(huán)節(jié)、高危因素進(jìn)行風(fēng)險管理，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2013年1月—2014年12月入住某院ICU的患者為研究對象，2013年為實施風(fēng)險管理前組，2014年為實施風(fēng)險管理后組。

1.2研究方法風(fēng)險管理包括風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險處理、風(fēng)險管理效果評價4個階段，風(fēng)險評估的結(jié)果是應(yīng)對風(fēng)險的主要依據(jù)。具體辦法為：實施風(fēng)險管理前，由感染管理科對ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，科室成立風(fēng)險管理小組，小組成員為ICU科主任、護(hù)士長，感控醫(yī)生、感控護(hù)士。在感染管理科的指導(dǎo)下，通過回顧性分析并識別ICU日常工作中存在的風(fēng)險及潛在的危險因素，討論并界定導(dǎo)管相關(guān)感染的高危人群、高危環(huán)節(jié)；遵循失效模式與效果分析(FMEA)，確定醫(yī)院感染管理風(fēng)險水平的高低；制定針對性的防控措施，科主任、護(hù)士長督促科室人員嚴(yán)格落實風(fēng)險防控措施，感染管理科不定期督導(dǎo)檢查，通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)防控措施。

1.3醫(yī)院感染監(jiān)測及診斷標(biāo)準(zhǔn)對導(dǎo)管使用率及導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測。由感控護(hù)士每日填寫ICU患者日志表；感控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染病例后，通過醫(yī)院感染管理系統(tǒng)上報感染管理科；感染管理科專職人員對入住ICU>48 h的患者進(jìn)行監(jiān)測，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院感染病例登記，根據(jù)ICU患者日志整理出月報表并進(jìn)行統(tǒng)計。依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》及參照《肺炎診斷》(WS-2012)進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)等醫(yī)院感染的診斷。

1.4統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間率的比較采用卡方檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料2013年1月—2014年12月共監(jiān)測ICU患者481例，其中2013年229例，男性149例，女性80例，年齡13～95歲、平均(71.13±17.21)歲；2014年252例，男性169例，女性83例，年齡6～97歲、平均(72.95±16.54 )歲。2014年與2013年患者在年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2導(dǎo)管使用情況2013年ICU住院總?cè)諗?shù)為7 657 d，2014年為6 591 d；2014年ICU患者的呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管使用率與2013年比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1　ICU患者導(dǎo)管使用情況

2.3導(dǎo)管相關(guān)感染情況ICU患者VAP、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率2013年分別為10.15‰、2.84‰、1.92‰；2014年導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率分別為9.79‰、1.30‰、 0.84‰；2014年ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率均低于2013年，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2　ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染情況

3　討論

醫(yī)院風(fēng)險管理措施是指對現(xiàn)有和潛在風(fēng)險的識別、評價和處理，減少風(fēng)險事件發(fā)生，以及風(fēng)險事件對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失[3]。隨著人們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求日益提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率逐年增加，從根源上減少感染因素，降低感染發(fā)病率，保證患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量是今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理發(fā)展的必然趨勢[4]。ICU各種導(dǎo)管的使用，在搶救患者的同時，也破壞了患者固有的防護(hù)屏障，極大增加了感染的風(fēng)險。實施風(fēng)險管理措施，通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染主要風(fēng)險因素如下：(1)患者因素：ICU收治的患者常合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，年老體弱，嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、惡性腫瘤等均可使患者的天然屏障被破壞，機(jī)體抵抗力下降，而老年患者全身功能減退亦容易導(dǎo)致感染[5]，但患者本身的因素如高齡、基礎(chǔ)疾病及病情嚴(yán)重程度是無法干預(yù)的。(2)抗菌藥物使用不當(dāng)：長期、大量使用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致二重感染。(3)人員因素：醫(yī)務(wù)人員無菌觀念不強，消毒隔離措施落實不到位，手衛(wèi)生依從性差。(4)置管技術(shù)及導(dǎo)管護(hù)理因素：導(dǎo)管置入技術(shù)不熟練，操作不規(guī)范；導(dǎo)管留置時間長；導(dǎo)管護(hù)理不到位等。(5)ICU環(huán)境因素：患者家屬探視多，容易將病原菌帶入病區(qū)；日常環(huán)境清潔不到位也可造成病原菌傳播。

針對上述醫(yī)院感染風(fēng)險因素，在感染管理科的指導(dǎo)下，ICU風(fēng)險管理小組結(jié)合本科室實際情況制定風(fēng)險處理方案：(1)加強科室醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)，包括醫(yī)護(hù)人員和保潔員，提高無菌操作和手衛(wèi)生意識，防止交叉感染。嚴(yán)格按照六步洗手法洗手或使用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒。(2)合理使用抗菌藥物：嚴(yán)格按照抗菌藥物使用原則，合理選用抗菌藥物，使用過程中注意有無菌群失調(diào)征象，防止二重感染。(3)置管技術(shù)及導(dǎo)管護(hù)理：加強置管技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握建立人工氣道、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管的指征，規(guī)范、熟練置管操作，每日評估留置導(dǎo)管的必要性，在病情允許的情況下盡量減少侵入性導(dǎo)管在體內(nèi)留置時間；針對患者病情、不同導(dǎo)管采取針對性的護(hù)理措施。對于氣管插管使用呼吸機(jī)患者，可抬高床頭30～45°防止反流誤吸[6]，做好口腔護(hù)理，減少口咽部細(xì)菌的繁殖；掌握正確的吸痰技術(shù)，保持氣囊壓力適當(dāng)，每班監(jiān)測并記錄；加強呼吸機(jī)管路的管理，做好終末處理，及時傾倒呼吸機(jī)管路上的冷凝水，避免向人工氣道反流。中心靜脈置管時應(yīng)選擇合適置管部位，嚴(yán)格皮膚消毒，使用最大的無菌屏障。 留置導(dǎo)尿管應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，密切觀察留置導(dǎo)尿管的無菌性和密閉性，保持引流通暢，防止尿液逆流，觀察尿液顏色及性狀，不進(jìn)行常規(guī)膀胱沖洗；夾閉引流管，定時放尿液訓(xùn)練膀胱功能。(4)病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的消毒監(jiān)測管理：感染管理科專職人員每季度監(jiān)測病室的空氣、物體表面和工作人員手的消毒效果，并及時反饋，分析監(jiān)測不合格的原因，制定整改措施，并嚴(yán)格探視制度。通過實施風(fēng)險管理，嚴(yán)格落實防控措施，可有效控制ICU導(dǎo)管使用率及相關(guān)感染發(fā)病率。

總之，風(fēng)險管理是防患于未然的管理思路。流程管理理論認(rèn)為，質(zhì)量不是檢驗出來的，而是在流程中產(chǎn)生出來，預(yù)防比糾正好[7]。實施風(fēng)險管理，有利于提升醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險防范意識及防控知識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范及《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，最大限度控制ICU導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2]黃瑞娟, 曹莉, 黃錦芳, 等.2009—2012年重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2014, 21(3):352-353, 365.

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[4]聶秀霞.護(hù)理管理在控制醫(yī)院感染中的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(6):1438.

[5]陸群, 沈毅, 郭芳珍, 等.FMEA在手術(shù)部位感染風(fēng)險管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2012, 28(12):898-901.

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[7]吳瑩珠, 王小梅, 汪榮姬, 等.普通外科護(hù)理中風(fēng)險管理的研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報, 2012, 18(4):573-575.

(本文編輯：陳玉華)

Application of risk management in the prevention and control of catheter-related infection in intensive care unit

(Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 234000, China)

2015-11-24

張會平(1975-)，女(漢族)，安徽省宿州市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

張會平E-mail:1548329259@qq.com

R197.323.4

B

1671-9638(2016)08-0618-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.020