肺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌22例臨床分析

錢哲 胡瑛 鄭華 董宇杰 王群慧 李寶蘭

肺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large cell neuroendocrine cancer, LCNEC）是由Travis等[1]于1991年首次命名的肺惡性腫瘤，是一種臨床少見的肺原發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)病率僅占肺癌病例的2.1%-3.5%[2]。此前的世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）肺癌病理分類將其歸于大細胞癌，但最新版WHO（2015）肺癌病理分類已將LCNEC調(diào)整出大細胞癌這一分類，而與小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）及類癌（typical carcinoid, TC）等共同歸于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，這一病理分類上的調(diào)整可能會給臨床診療工作帶來新的指導(dǎo)[3]。惡性程度高、誤診率高、術(shù)前診斷困難及治療效果差是肺LCNEC重要的臨床特點，而發(fā)病率低、缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持的診療規(guī)范更讓腫瘤科醫(yī)生因認知不足而不能有效地對肺LCNEC患者進行診療。國內(nèi)外對肺LCNEC的研究相對較少，為了更深入地認識肺LCNEC，我們設(shè)計了本研究，旨在回顧性分析我院的肺LCNEC患者的臨床特點及診療方法，為進一步對肺LCNEC臨床診療探索提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月-2015年6月于我院就診經(jīng)病理確診的肺LCNEC患者22例，男性19例，女性3例，年齡49歲-78歲，平均年齡62.82歲。吸煙患者21例，吸煙指數(shù)0-3,000，平均吸煙指數(shù)931.82。分期標(biāo)準(zhǔn)采用國際肺癌研究協(xié)會2009年第7版腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-nodemetastasis, TNM）分期系統(tǒng)：Ia期4例，Ib期3例，IIa期3例，IIb期1例，IIIa期3例，IIIb期5例，IV期3例。

1.2 診斷方法 22例患者均行胸部增強計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位性病變。有7例患者氣管鏡下見新生物予以活檢，有1例確診為肺LCNEC，其余有1例考慮非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），2例考慮SCLC，1例考慮大細胞肺癌，1例考慮為重度不典型增生，另有1例考慮為肺組織慢性炎癥。有2例患者行肺穿刺活檢檢查，其中1例為輕度異形，1例為傾向大細胞肺癌。17例患者經(jīng)手術(shù)大病理確診為肺LCNEC，另有4例患者經(jīng)淺表淋巴結(jié)活檢確診。病理診斷參考2004年WHO提出的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：①神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)；②高細胞分裂比例；③壞死；④NSCLC細胞學(xué)特征；⑤嗜鉻素A（chromogranin A, CgA）、突觸素（synaptophsin, Syn）和CD56/神經(jīng)細胞粘附分子三種免疫組化標(biāo)記至少一種陽性或電鏡下可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

1.3 治療方法 手術(shù)切除17例患者，其中2例行全肺切除術(shù)，均為左全肺切除。11例行肺葉袖式切除，4例行肺葉楔形切除，無單純探查手術(shù)。接受手術(shù)治療的患者無圍手術(shù)期死亡。2例患者行術(shù)前新輔助化療，采用紫杉醇聯(lián)合鉑類化療方案。10例患者接受術(shù)后輔助化療，分別應(yīng)用培美曲塞、多西他賽、吉西他濱、紫杉醇等聯(lián)合鉑類等化療方案，其中行4例接受6周期術(shù)后輔助化療、5例接受4周期術(shù)后輔助化療、1例接受2周期術(shù)后輔助化療，4例聯(lián)合局部姑息性放療（1例全腦、1例腰椎、2例縱隔淋巴結(jié)）。5例不可手術(shù)的晚期患者，分別接受培美曲塞、吉西他濱、紫杉醇、依托泊苷等聯(lián)合鉑類方案化療。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 按照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1版本進行評估。

1.5 隨訪 對全部22例患者臨床資料進行回顧性研究，通過查閱病歷資料及電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：性別、年齡、首發(fā)癥狀、吸煙指數(shù)、影像學(xué)表現(xiàn)、確診方式、TNM分期、治療方式及生存時間。隨訪期為自確診之日至末次隨訪日或死亡時間，生存時間從確診之日算起，隨訪截止時間為2015年10月31日。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，Kaplan-Meier法計算生存率，組間差異采用Log-rank檢驗；Cox比例風(fēng)險回歸模型對患者性別、年齡、吸煙指數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期及治療方法等進行單因素或多因素預(yù)后分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 全部22例患者中，首發(fā)癥狀為咳嗽、咳痰者8例，咯血2例，胸痛2例，氣胸2例，發(fā)熱1例。有6例患者無明顯癥狀，為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位就診。另有1例患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，其他伴隨癥狀有體重減輕、頭暈等。發(fā)現(xiàn)首發(fā)癥狀到首次住院病程為1周-6個月不等。吸煙患者有21例，吸煙指數(shù)均大于400，最高達3,000，平均931.8。無一例患者合并其他腫瘤（表1）。

2.2 胸部影像學(xué)及氣管鏡鏡下表現(xiàn) 接受治療前所有患者均行胸部增強CT檢查，腫塊位于左肺10例，右肺12例。周圍型16例，中心型6例，腫瘤最大徑1.5 cm-8.3 cm，平均3.7 cm。CT上主要表現(xiàn)為伴分葉狀及毛刺的腫塊影，增強后均可見不均勻強化，部分伴有壞死，有2例呈空洞型病變。其中11例伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，3例可見阻塞性肺不張，1例可見支氣管縮窄，2例可見胸膜牽拉，1例可見胸腔積液。

在接受了氣管鏡檢查的17例患者中，鏡下可見氣管內(nèi)新生物7例，可見粘膜病變的有3例。全組患者原發(fā)腫瘤多位于外周（16/22），因此有7例（41.1%）氣管鏡下無明顯異常。

2.3 組織病理學(xué)及免疫組化特點 本研究中22例患者均行病理與免疫組化檢查（圖1）。其中17例手術(shù)大體標(biāo)本，肉眼觀切面可呈灰白色或灰褐色，邊界欠清，質(zhì)地較硬，可伴有出血或壞死。全組22例組織病理光鏡下表現(xiàn)：多呈巣狀、片塊狀分布，可顯示柵欄狀、菊團樣或梁狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞體積大，胞漿豐富，核大深染，核仁明顯，染色質(zhì)呈細顆粒狀或空泡狀，多伴核分裂象，大部分可見大片狀壞死。免疫組化提示：Syn表達陽性率54.5%，弱陽性率18.2%；CgA表達陽性率36.4%，弱陽性率31.8%；CD56表達陽性率40.9%，弱陽性率27.3%（表2）。

表1 22例肺LCNEC患者的臨床特征及單因素生存分析結(jié)果Tab 1 Basic clinical features and single factor analysis of prognosis of 22 cases with pulmonary LCNEC

2.4 療效及預(yù)后 截止2015年10月31日，22例患者隨訪率100%，共隨訪1.0個月-77.3個月，中位隨訪時間21.3個月。至隨訪截止日期共死亡13例，生存時間2.5個月-77.3個月，中位生存期為16.8個月。1年生存率40.9%，2年生存率18.2%，3年生存率9.1%。單因素分析提示吸煙指數(shù)（P=0.029）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.034）、TNM分期（P=0.005）、治療方法（P=0.047）、術(shù)后輔助化療（P=0.014）是預(yù)后的影響因素（表1），多因素分析提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.045）及術(shù)后輔助化療（P=0.024）是預(yù)后的影響因素（表3）。

3 討論

LCNEC是肺癌的一種少見病理類型，臨床上以男性多見，平均發(fā)病年齡為60歲，多數(shù)患者有大量吸煙史。本研究中男性占86.4%，女性占13.6%，患病年齡49歲-78歲，吸煙者占95.8%，與國內(nèi)外其他報道的數(shù)據(jù)接近[4-6]。相比較其他類型的肺癌，LCNEC患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛為常見的表現(xiàn)，首發(fā)癥狀為神經(jīng)內(nèi)分泌異常的病例數(shù)要明顯少于SCLC，本組中有1例患者因雙膝、雙足趾關(guān)節(jié)腫就診，考慮為內(nèi)分泌異常引起的關(guān)節(jié)表現(xiàn)。由于起病隱匿，患者就診時多數(shù)已為中晚期。近年來，隨著人們常規(guī)體檢意識的提高，不少患者因體檢胸片發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位就診，本組中無任何臨床表現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)的患者有6例，占27.2%。因此，定期體檢，尤其是對伴大量吸煙史的老年男性，是肺LCNEC二級預(yù)防的最重要手段。

圖1 病理與免疫組化檢查。A：腫瘤組織內(nèi)可見巨大腫瘤細胞（HE染色，×200）；B：免疫組化標(biāo)記Syn呈陽性表達（×200）；C：免疫組化標(biāo)記CgA呈陽性表達（×200）；D：免疫組化標(biāo)記CD56呈陽性表達（×200）。Fig 1 Pathology and immunohistochemistry. A: Tumor cells could be seen in tumor tissue (HE staining, ×200); B: Immunohistochemical staining with Syn (×400); C: Immunohistochemical staining with CgA (×200); D: Immunohistochemical staining with CD56 (×200). CgA: chromogranin A;Syn: synaptophsin.

表2 22例LCNEC免疫組化結(jié)果Tab 2 Immunohistochemistry results of 22 cases with pulmonary LCNEC

表3 22例肺LCNEC患者預(yù)后的多因素分析Tab 3 Multivariate analysis of prognostic factors of 22 cases with pulmonary LCNEC

從胸部CT特征上來分析，肺LCNEC更接近于NSCLC：各肺葉均可發(fā)生，上葉略多，多為周圍型，中央型占比約20%。腫塊或結(jié)節(jié)邊界較清，可伴有分葉、毛刺，其內(nèi)密度欠均勻，可有壞死，但空洞及鈣化均不多見，增強掃描后可出現(xiàn)不均勻強化[7-9]。本組患者中周圍型病變占72.7%，中央型病變占27.3%，形態(tài)學(xué)特征與文獻報道基本一致，多以腫塊及結(jié)節(jié)為主，伴空洞及點狀鈣化低于10%，其中50%的患者就診時合并了肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，13.7%的患者合并了胸膜病變。

氣管鏡對診斷肺LCNEC的幫助有限，本組中54.5%的患者氣管鏡下未見任何改變，其中最主要的原因是肺內(nèi)病變多為周圍型。同時，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)氣管鏡或肺穿刺活檢取材的小標(biāo)本確診率很低，本組中僅1例經(jīng)氣管鏡活檢確診為肺LCNEC。此外，2例術(shù)前行肺穿刺活檢的患者均未經(jīng)肺穿刺活檢確診為肺LCNEC，這可能與大部分周圍型肺癌直接選擇手術(shù)切除取大病理確診有關(guān)，也與小標(biāo)本病理檢測受限有關(guān)。本組患者中有4例患者經(jīng)頸部或鎖骨下淋巴結(jié)活檢并均確診為肺LCNEC，確診率達100%。可見淋巴結(jié)活檢對肺LCNEC的診斷效率要明顯高于活檢小標(biāo)本，而其創(chuàng)傷要明顯低于開胸活檢，因此有淺表部位淋巴結(jié)腫大的患者選擇淋巴結(jié)活檢可提高肺LCNEC診斷效率。

根據(jù)目前臨床病理的發(fā)展水平，以活檢小標(biāo)本來區(qū)分NSCLC及SCLC難度不大，但要進一步細化評估標(biāo)本的神經(jīng)內(nèi)分泌分化狀態(tài)則富有挑戰(zhàn)。王斌超等[10]認為這可能與沒有足夠的標(biāo)本來全面了解腫瘤光鏡下的神經(jīng)內(nèi)分泌組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)、進行免疫組化染色分析神經(jīng)內(nèi)分泌分化的相關(guān)抗原及計算腫瘤有絲分裂象指數(shù)（Ki67）等有關(guān)。對于肺LCNEC來說，以免疫組化評估癌組織神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)至關(guān)重要。在本組患者中Syn、CgA和CD56的陽性表達率分別為72.7%、68.2%和68.2%，同時表達2種標(biāo)志物的患者有7例，同時表達3種標(biāo)志物的有8例。這與先前的報道[11-13]基本類似。在最新版的WHO肺癌病理分類中由于生物學(xué)行為、驅(qū)動基因、病理特征及治療方式的相似，已將LCNEC與SCLC及TC統(tǒng)一分類于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，他們之間有相似的特征，也有特異性的區(qū)分標(biāo)志[3]。比如TTF-1在TC中大部分呈陰性，在SCLC中陽性約85%，而在肺LCNEC中陽性約50%。本組患者中，有45.5%（10/22）患者TTF呈陽性，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）。病理科醫(yī)生的認知水平對惡性腫瘤疾病的診斷起著至關(guān)重要的影響，這一影響尤其體現(xiàn)在肺LCNEC這種少見類型的疾病上。盡管總體發(fā)病率低，但國內(nèi)肺LCNEC診斷率的逐漸提高肯定與病理科醫(yī)生對該病的認識在不斷進步有關(guān)。以我院為例，2005年-2010年共確診2例，2010年-2013年共確診8例，2014年-2015年10月共確診12例。因此，針對類似LCNEC這種少見肺癌類型的認知還需要國內(nèi)腫瘤科醫(yī)生和病理科醫(yī)生的共同進步。

自1991年Travis等[1]提出肺LCNEC這一肺癌新的肺癌病理類型后，有關(guān)它的治療方案的爭論一直沒有停止。手術(shù)是治療的首選，早期患者在接受手術(shù)后能明顯獲益，然而對是否行術(shù)后輔助化療一直存在爭論[14-16]。盡管目前手術(shù)是使肺LCNEC患者治愈的唯一途徑，但不可否認的是即使是Ia期患者的5年生存率（54.5%）明顯低于同Ia期鱗癌或者腺癌患者（89.3%）[17]。本研究的多因素分析提示術(shù)后接受輔助化療的患者可有明顯的生存獲益。因此，我們建議即使是I期患者，術(shù)后仍需接受輔助化學(xué)治療。對進展期肺LCNEC目前仍推薦以鉑二聯(lián)為基礎(chǔ)的化療，推薦的方案同SCLC，但是各類報道都認為此方案對肺LCNEC的有效率和總生存不及SCLC。本組5例IV期患者有1例采用依托泊苷聯(lián)合卡鉑方案化療獲得部分緩解（partial response, PR），無進展生存期（progression free survival, PFS）達18.1個月，總生存22.2個月。另有4例采用NSCLC方案化療，2例獲得PR，另有2例采用紫杉類方案化療后很快出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移進展。由于例數(shù)較少，化療方案和預(yù)后難以比較。其他的一些研究雖然樣本量不大，但基本都支持應(yīng)用SCLC方案化療更有效[18-23]。除此以外，一些個案報道也發(fā)現(xiàn)個別肺LCNEC可合并表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變陽性，提示肺LCNEC有行基因檢測的必要性，針對此類患者在一線治療時可以應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）類藥物[24-26]。由于發(fā)病率低，仍未見有關(guān)抗血管生成或者免疫治療在肺LCNEC應(yīng)用中的報道，但是，隨著各類新藥的研發(fā)，想必在不遠的將來能用于治療肺LCNEC的“武器”會越來越多。

綜上所述，肺LCENE是一種具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的肺少見惡性腫瘤，好發(fā)于有大量吸煙史的老年男性，其臨床特征缺乏特異性，確診有賴于標(biāo)本量及臨床病理醫(yī)師的水平。早診斷、早治療是讓患者獲益的最重要手段，手術(shù)是首選的治療方法，術(shù)后聯(lián)合化療能讓患者明顯獲益。對晚期姑息性化療不敏感，預(yù)后差。本研究通過分析22例LCNEC患者的臨床資料及預(yù)后，可能為肺LCNEC的診療及研究工作提供參考。有效治療方法的選擇仍是下一步需要研究的重點，希望在今后能有更多有關(guān)肺LCNEC的科研工作開展。