氣管鏡下冷凍術(shù)、氬等離子凝固分別聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療結(jié)核性支氣管狹窄的臨床比較研究

更藏尖措，汪祖蘭，王書鵬

(1.青海省第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，西寧 810000；2.青海省第四人民醫(yī)院影像科，西寧 810000；衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029)

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氣管鏡下冷凍術(shù)、氬等離子凝固分別聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療結(jié)核性支氣管狹窄的臨床比較研究

更藏尖措1，汪祖蘭2，王書鵬3△

(1.青海省第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，西寧 810000；2.青海省第四人民醫(yī)院影像科，西寧 810000；衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029)

目的比較分析氣管鏡下實(shí)施冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)與氬等離子凝固(APC)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄的臨床療效。方法回顧性分析青海省第四人民醫(yī)院2010年1月至2014年12月收治的97例行氣管鏡介入治療的結(jié)核性支氣管狹窄患者的臨床資料，根據(jù)氣管鏡下治療方法分為冷凍+球囊擴(kuò)張組(52例)、APC+球囊擴(kuò)張組(45例),治療3個(gè)月后判定臨床療效，比較兩組治療前后氣道內(nèi)徑、肺功能變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果與治療前比較，治療3個(gè)月后兩組氣道內(nèi)徑、氣促評分、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、1秒用力呼氣量占用力呼氣肺活量百分比(FEV1/FVC)均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且冷凍+球囊擴(kuò)張組治療后氣道內(nèi)徑、氣促評分均優(yōu)于APC+球囊擴(kuò)張組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冷凍+球囊擴(kuò)張組治療總有效率(92.3%)高于APC+球囊擴(kuò)張組(84.4%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.484，P=0.223)。兩組術(shù)中胸痛、氣管壁輕度撕裂、創(chuàng)面出血的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，冷凍+球囊擴(kuò)張組支氣管再狹窄、狹窄段延長及氣管軟化的發(fā)生率均低于APC+球囊擴(kuò)張組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對肉芽增殖型或糜爛壞死型支氣管結(jié)核引發(fā)的氣道狹窄，冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張與APC聯(lián)合球囊擴(kuò)張均是較為有效的支氣管鏡治療手段，前者在近期療效及并發(fā)癥方面較后者具有優(yōu)勢。

結(jié)核性支氣管狹窄；氣管鏡；冷凍術(shù)；氬等離子凝固；球囊擴(kuò)張；氣道內(nèi)徑；并發(fā)癥

支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是結(jié)核桿菌種植到支氣管壁，而發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病。EBTB可因炎性反應(yīng)發(fā)生支氣管軟骨破壞、結(jié)核性肉芽腫及氣管壁纖維組織增生等，導(dǎo)致支氣管狹窄。結(jié)核性支氣管狹窄是當(dāng)前良性支氣管狹窄的首要原因，患者多表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、活動(dòng)后氣促及痰不易咳出，嚴(yán)重者可致氣道閉塞出現(xiàn)肺不張，引發(fā)阻塞性肺炎甚至肺毀損。傳統(tǒng)治療方法是在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上實(shí)施外科手術(shù)切除狹窄段支氣管及肺葉，但具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、肺功能喪失等缺點(diǎn)[1]。近年來，伴隨支氣管鏡下介入治療技術(shù)的發(fā)展，球囊擴(kuò)張、氬等離子凝固(argon plasma coagulation，APC)、冷凍、電刀、激光、支架植入等技術(shù)以其微創(chuàng)、保全肺功能等優(yōu)勢，已成為處理氣道狹窄的主要治療手段，各種鏡下治療手段均有其適用對象。筆者將臨床使用較為普遍的冷凍術(shù)、APC分別聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療肉芽增殖型與潰瘍壞死型EBTB引發(fā)的氣道狹窄，對比研究其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析青海省第四人民醫(yī)院2010年1月至2014年12月行氣管鏡介入治療的EBTB合并支氣管狹窄患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<70歲，EBTB經(jīng)纖支鏡活檢確診，支氣管鏡或胸部CT檢查限制支氣管狹窄伴或不伴肺不張，鏡下病理類型為肉芽增殖型或糜爛壞死型(參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年氣管EBTB診斷和治療指南中的分型標(biāo)準(zhǔn))，簽署手術(shù)知情同意書并定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣道惡性腫瘤、管壁軟化者，氣道閉塞無法進(jìn)行介入治療者，既往接受支氣管鏡微創(chuàng)治療者，有支氣管鏡檢查禁忌證者。期間共納入97例患者，其中男36例、女61例，年齡42～68歲，左主支氣管狹窄24例、左上葉支氣管狹窄16例、左主支氣管并左葉支氣管狹窄6例、左下葉支氣管狹窄5例、右主支氣管狹窄19例、右葉支氣管狹窄7例、右主支氣管并右葉支氣管狹窄8例、右中葉支氣管狹窄6例、右下葉并右中葉支氣管狹窄6例；輕度狹窄(狹窄段內(nèi)徑小于正常值的1/3)12例、中度狹窄(狹窄段內(nèi)徑小于正常值的1/2)62例、重度狹窄(狹窄段內(nèi)徑小于正常值的2/3)23例，伴肺不張11例?；颊吒鶕?jù)不同支氣管介入治療方式分為鏡下冷凍+球囊擴(kuò)張組(52例)和APC+球囊擴(kuò)張組(45例)，兩組性別、年齡、支氣管狹窄部位及程度構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組一般資料比較[n(%)]

續(xù)表1　兩組一般資料比較[n(%)]

1.2方法

1.2.1治療方案兩組患者均給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案2HRZE/8-10HRE，同時(shí)給予0.2 g異煙肼+2 mg地塞米松超聲霧化吸入治療。APC+球囊擴(kuò)張組在局麻或全麻下實(shí)施氣管鏡氬氣刀凝固增生物或潰瘍壞死組織，待支氣管管腔通暢及管壁相對平滑后，再予以球囊擴(kuò)張狹窄段支氣管。冷凍+球囊擴(kuò)張組在支氣管鏡下凍融或凍切肉芽增生物或壞死組織，然后對殘留狹窄支氣管段實(shí)施球囊擴(kuò)張。APC+球囊擴(kuò)張組：采用2%利多卡因復(fù)合咪達(dá)唑侖+芬太尼局部麻醉，耐受性差者在局麻基礎(chǔ)上靜脈滴注2.5 mg咪達(dá)唑侖。麻醉完成后，插入電子支氣管鏡(日本Olympus BF-T40型)，并通過氣管鏡操作孔實(shí)施鏡下氬氣刀凝固治療(APC治療儀為SEXAL公司ARCO-3000型氬氣電凝治療儀，參數(shù)設(shè)置：功率30～40 W，氬氣流量1.6 L/min)，凝固支氣管內(nèi)膜肉芽贅生物，對出血部位實(shí)施電凝止血，電凝時(shí)間少于5 s，電凝治療2 d后，通過活檢鉗取出凝固組織，解除梗阻。治療后對于管徑小于2 mm的狹窄部，可先通過氣管鏡活檢孔伸入7Fr擴(kuò)張導(dǎo)管(美國Boston Scientific公司)進(jìn)行支氣管擴(kuò)張1～3 min，擴(kuò)管數(shù)次，待管徑大于2 mm后，對殘留狹窄支氣管再選擇合適的高壓球囊擴(kuò)張(美國Boston Scientific公司，長2.5～4 cm，直徑6～12 mm)，高壓槍泵壓力4～12 kPa，第1次球囊擴(kuò)張時(shí)間為30 s至1 min，若無出血可反復(fù)擴(kuò)張3～4次，進(jìn)一步擴(kuò)大管腔，每次球囊擴(kuò)張時(shí)間1～4 min，在擴(kuò)張過程中確保血氧飽和度>85%，7 d后反復(fù)擴(kuò)張，擴(kuò)張前原狹窄段及遠(yuǎn)端肉芽及壞死物予以清理。每次治療完后局部注入異煙肼(0.2 g)與阿米卡星(0.2 g)。冷凍+球囊擴(kuò)張組：局麻下，采用冷凍治療儀(ERBOKAYO-CA型，德國ERBE公司)探頭經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入，對病變組織實(shí)施多點(diǎn)凍融或凍切。凍融方法是將冷凍探頭插入病變組織2～3 mm，腳踏冷凍開關(guān)，作用60 s,然后松開冷凍開關(guān)解凍60 s，反復(fù)操作3～5次，每周1～2次，1周后通過活檢鉗夾徹底清除冷凍壞死組織。凍融可重復(fù)操作，至管腔內(nèi)無黏膜糜爛、干酪物質(zhì)及贅生物后，對殘留狹窄段進(jìn)行球囊擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張方法同APC+球囊擴(kuò)張組，直至內(nèi)膜肉芽組織萎縮，內(nèi)膜覆蓋光滑后，結(jié)束治療。對于內(nèi)膜干酪樣壞死并狹窄者實(shí)施氣管鏡下凍切并冷凍支氣管壁，將冷凍探針插入病變組織，冷凍30 s后拔出探針；同時(shí)可直接摘除粘在探針上的病變組織，治療中若出現(xiàn)滲血，則局部噴灑1∶10 000腎上腺素，可予重復(fù)治療，待內(nèi)膜光滑后，適時(shí)對狹窄段進(jìn)行球囊擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張后仍可對狹窄段冷凍處理，利于氣道塑性。每次治療完后局部注入異煙肼(0.2 g)與阿米卡星(0.2 g)。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄治療前與治療3個(gè)月后氣道內(nèi)徑、氣促評分與肺通氣指標(biāo)。其中狹窄段氣道內(nèi)徑數(shù)據(jù)來源于胸部CT；氣促評分依據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)的氣促評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：0級(jí)為正常；1級(jí)為快步時(shí)氣促；2級(jí)為平常速度步行時(shí)氣促；3級(jí)為平常速度步行時(shí)因氣促而停止；4級(jí)為輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。肺通氣指標(biāo)中第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、1秒用力呼氣量占用力呼氣肺活量百分比(FEV1/FVC)來自于治療前后的肺功能檢測。

1.2.3臨床療效判定判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]，顯效：狹窄支氣管恢復(fù)至原來直徑的2/3以上，遠(yuǎn)端肺組織完全復(fù)張，氣促評分恢復(fù)至0～1級(jí)，F(xiàn)EV1較治療前改善超過50%；有效：狹窄支氣管恢復(fù)至原來直徑的1/3以上，肺不張部分復(fù)張，氣促評分2級(jí)，F(xiàn)EV1較治療前改善15%～50%；無效：狹窄段支氣管直徑治療后直徑不足原來的1/3或遠(yuǎn)端肺組織無復(fù)張，或治療后氣促指數(shù)3～4級(jí)，F(xiàn)EVl較治療前改善低于15%。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。有效者支氣管再狹窄定義為治療3個(gè)月后狹窄段支氣管再次出現(xiàn)肉芽增生，管腔內(nèi)徑小于5 mm和(或)伴有呼吸困難。

2　結(jié)　果

2.1兩組氣道內(nèi)徑與肺功能指標(biāo)比較兩組患者治療前，氣道內(nèi)徑、氣促評分、FEV1%及FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.342，P=0.733；t=1.159，P=0.249；t=0.476，P=0.635；t=0.859，P=0.393)。冷凍+球囊擴(kuò)張組患者接受冷凍治療共計(jì)198次，平均3.8次/例；冷凍后接受球囊擴(kuò)張共計(jì)108次，平均2.1次/例。APC+球囊擴(kuò)張組患者共接受APC治療117次，平均2.6次/例，電凝后接受球囊擴(kuò)張共計(jì)89次，平均2.0次/例。治療結(jié)束后，兩組患者氣道內(nèi)徑均明

表2　兩組治療前、后氣道內(nèi)徑與肺功能指標(biāo)比較±s)

*：P<0.05，同組治療前比較；#：P<0.05，與冷凍+球囊擴(kuò)張組治療后比較。

顯增大，肺通氣即刻改善。與治療前比較，治療3個(gè)月后冷凍+球囊擴(kuò)張組患者氣道內(nèi)徑、氣促評分、FEV1%、FEV1/FVC均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為15.251、16.125、12.341、15.391，均P<0.001)；APC+球囊擴(kuò)張組患者氣道內(nèi)徑、氣促評分、FEV1%、FEV1/FVC亦改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為11.938、13.031、12.642、15.091，均P<0.001)。治療3個(gè)月后，冷凍+球囊擴(kuò)張組患者氣道內(nèi)徑、氣促評分均優(yōu)于APC+球囊擴(kuò)張組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.139，P=0.035；t=2.187，P=0.031)；而兩組FEV1%及FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.869，P=0.387；t=1.488，P=0.140)。見表2。

2.2兩組臨床療效比較患者治療后氣促、咳嗽、呼吸困難等癥狀即刻好轉(zhuǎn)，痰液引流通暢。冷凍+球囊擴(kuò)張組6例肺不張病例，5例完全復(fù)張，1例部分復(fù)張，肺部感染明顯緩解；APC+球囊擴(kuò)張組5例肺不張病例均完全復(fù)張。治療3個(gè)月后判定臨床療效，兩組總體療效構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；冷凍+球囊擴(kuò)張組總有效率高于APC+球囊擴(kuò)張組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。兩組治療3個(gè)月后的無效病例中，8例行硅酮支架置入，2例行肺葉切除，1例行氣管吻合術(shù)。

2.3兩組并發(fā)癥比較所有患者治療過程中未出現(xiàn)大出血、氣胸、縱隔氣腫、氣管壁受壓壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。冷凍+球囊擴(kuò)張組術(shù)中15例患者主訴輕度胸痛，出現(xiàn)輕度支氣管撕裂傷5例，未穿透支氣管壁，經(jīng)治療被肉芽覆蓋后裂口愈合，氣管創(chuàng)面少量出血12例，于局部噴灑1∶10 000腎上腺素冰鹽水止血。APC+球囊擴(kuò)張組11例術(shù)中主訴胸痛，出現(xiàn)氣管撕裂傷6例，創(chuàng)面少量出血9例，均成功止血。術(shù)后3個(gè)月，冷凍+球囊擴(kuò)張組中出現(xiàn)支氣管再狹窄10例，2例狹窄段延長；APC+球囊擴(kuò)張組出現(xiàn)再狹窄15例，其中有7例術(shù)后狹窄段延長，7例中3例合并氣管軟化。兩組術(shù)中與術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3　兩組患者治療3個(gè)月后臨床療效比較[n(%)]

表4　兩組術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3　討　論

EBTB早期可致支氣管黏膜充血、水腫，黏膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)，后者發(fā)生干酪樣壞死后形成潰瘍，潰瘍底部肉芽增生，肉芽組織向管腔內(nèi)生長，造成不可逆的管腔狹窄。結(jié)核性支氣管狹窄常引發(fā)支氣管分泌物引流不暢導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張、肺毀損，同時(shí)可延緩結(jié)核病變吸收，造成抗結(jié)核治療失敗[4]。

隨著電子支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，氣道狹窄的微創(chuàng)處理手段逐步增多，主要有氬氣刀、微波、冷凍、激光及聯(lián)合球囊擴(kuò)張或支架植入等[5]；其中球囊擴(kuò)張作為解除急性期氣道狹窄的最佳方法已達(dá)成專家共識(shí)[6]。球囊擴(kuò)張治療結(jié)核性氣道狹窄是通過球囊的物理擴(kuò)張使狹窄的支氣管部位發(fā)生頓性機(jī)械性擴(kuò)張，使狹窄部位氣管壁產(chǎn)生縱向的微小裂傷，裂傷進(jìn)而被纖維組織充填，從而達(dá)到擴(kuò)張狹窄部位的目的。研究報(bào)道，球囊擴(kuò)張治療氣道狹窄的有效率約為70%[7]，尤其適用于管徑在2 mm以上中央氣道的瘢痕性狹窄和肉芽增生性狹窄，而對氣道軟化造成的狹窄基本無效[8]。球囊擴(kuò)張中的注意事項(xiàng)是須根據(jù)狹窄管口直徑選擇合適的擴(kuò)張球囊，避免球囊直徑過大造成嚴(yán)重撕裂傷而導(dǎo)致大出血或加重瘢痕增生[9]。球囊擴(kuò)張的優(yōu)勢是即時(shí)起效，較之單純電凝、激光等手段無明顯的狹窄段延長[10]；缺點(diǎn)是治療后遠(yuǎn)期療效欠佳，需多次擴(kuò)張干預(yù)，且擴(kuò)張部位易發(fā)生再狹窄[11]。

對于中重度氣道狹窄患者，球囊擴(kuò)張前尚需配合電凝、冷凍、微波等手段打通接近閉鎖或閉鎖的氣管管腔，其中APC與冷凍術(shù)是臨床常用的治療手段。APC是借助氬等離子束傳導(dǎo)高頻電流，通過無接觸地?zé)崮倘庋炕蚋衫覙咏M織達(dá)到通暢氣道的目的。APC的優(yōu)點(diǎn)是組織損傷表淺，治療迅速，尤其適用于潰瘍性出血EBTB的治療。本研究中APC+球囊擴(kuò)張組45例患者均經(jīng)2～3次即可打通氣道，為序貫性球囊擴(kuò)張打好基礎(chǔ)。但筆者發(fā)現(xiàn)，熱燒灼的方法可造成新的肉芽組織反復(fù)增生，術(shù)后2～3 d應(yīng)及時(shí)清除過度增生的肉芽組織，否則易加重原有狹窄。同時(shí)，APC的熱灼燒機(jī)制可致氣道壁損傷面擴(kuò)大，易造成狹窄段延長和氣管壁軟化，甚至塌陷，進(jìn)而影響肺通氣功能。本研究中，APC+球囊擴(kuò)張組治療后有7例出現(xiàn)術(shù)后狹窄段延長，并有3例合并氣管軟化。

冷凍治療(凍融或凍切)是借助焦耳-湯姆遜原理，利用超低溫度破壞病變組織的方法，即利用探頭局部產(chǎn)生的-80 ℃左右的超低溫，使接觸的病變組織內(nèi)水分結(jié)晶成冰，造成細(xì)胞脫水，破壞細(xì)胞器，繼而發(fā)生細(xì)胞變性甚至凋亡，并可使局部血管形成微血栓，中斷肉芽血供[12]。因此，冷凍術(shù)更適用于處理含水分較多的肉芽組織，對肉芽增生刺激程度小于電凝，有利于減輕瘢痕再狹窄；此外，冷凍很少損傷氣管軟骨，不易造成氣管塌陷等并發(fā)癥[13]。冷凍術(shù)對含水量少的氣管軟骨組織影響較小，因此較激光、APC、微波等療法對氣道損傷小。崔會(huì)芳等[14]報(bào)道，5例EBTB經(jīng)球囊擴(kuò)張聯(lián)合APC電凝治療后再重新狹窄的患者，經(jīng)1～3次凍融治療后最終治愈，且凍融治療中未出現(xiàn)大出血、氣道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中，冷凍+球囊擴(kuò)張組患者治療后再狹窄、狹窄段延長及氣管軟化的發(fā)生率均低于APC+球囊擴(kuò)張組，且治療后氣道內(nèi)徑、氣促評分均明顯優(yōu)于APC+球囊擴(kuò)張組，說明冷凍+球囊擴(kuò)張組的治療方案在肉芽增生型和潰瘍壞死型EBTB所致氣道狹窄的治療效果，以及降低氣道軟骨損傷發(fā)生率方面具有優(yōu)勢。同時(shí)，冷凍可將潰瘍表面的干酪壞死組織徹底清除，還可引起局部炎性反應(yīng)，增強(qiáng)白細(xì)胞浸潤，故同樣適用于潰瘍壞死型EBTB的治療[15]。球囊擴(kuò)張后即可實(shí)施冷凍治療，擴(kuò)張后的氣道管腔能夠很快塑形[16]。筆者經(jīng)多例治療后也發(fā)現(xiàn)，冷凍處理后的支氣管管壁光滑程度明顯優(yōu)于APC+球囊擴(kuò)張組。但冷凍治療的缺點(diǎn)在于起效慢，往往冷凍治療2次后方能實(shí)施球囊擴(kuò)張。張杰等[17]認(rèn)為在諸種支氣管鏡下介入方法中，冷凍治療是瘢痕增生性氣道狹窄維持治療的最佳介入方法。目前，冷凍治療存在的主要問題是治療效率低，治療周期長，使得醫(yī)生、患者懷疑其治療效果。因此，治療前須向患者充分說明治療的原理及過程，讓患者對冷凍治療的長期性做好心理準(zhǔn)備。

綜上所述，冷凍、APC治療后序貫球囊擴(kuò)張均是治療結(jié)核性支氣管狹窄的有效手段，可有效解除閉塞與梗阻，恢復(fù)肺不張，有效避免了肺葉切除。相對而言，冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張?jiān)诮诏熜c降低并發(fā)癥方面較APC聯(lián)合球囊擴(kuò)張更具有優(yōu)勢。筆者建議對潰瘍型和增殖型TBTB合并氣道狹窄者，首選在支氣管鏡下間斷性多次、多點(diǎn)實(shí)施凍融或凍切治療，待管壁無黏膜糜爛、氣道光滑后適時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張；對于治療后氣道軟化的患者，支架植入往往是唯一可選擇的介入治療方法。

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更藏尖措(1982-)，主治醫(yī)生，本科，主要從事急危重癥研究?！?/p>

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·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.036

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