合理縮短術(shù)前平均住院時間的可控影響因素及對策研究

武　芳，伍祥林，劉海霞△

(1.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶 400016；2.重慶市腫瘤研究所醫(yī)務部，重慶400030)

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合理縮短術(shù)前平均住院時間的可控影響因素及對策研究

武芳1，伍祥林2，劉海霞2△

(1.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶 400016；2.重慶市腫瘤研究所醫(yī)務部，重慶400030)

術(shù)前平均住院時間作為平均住院時間的重要組成部分，是體現(xiàn)醫(yī)院整體管理水平，尤其是手術(shù)科室整體運行水平最直接、最敏感的指標[1]。術(shù)前平均住院時間延長，不僅增加患者的負擔，同時還影響醫(yī)院的收容量和經(jīng)濟效益[2-4]。如何進一步縮短術(shù)前平均住院時間，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)是目前亟需解決的問題。為此，本文對某院術(shù)前平均住院時間的影響因素展開調(diào)查，針對可控因素實施干預措施，并對實施效果進行評價。

1　資料與方法

1.1一般資料收集某院2012～2015年相同時間段(1～7月)手術(shù)科室患者術(shù)前平均住院時間資料。隨機抽取醫(yī)院臨床、醫(yī)技、護理人員作為調(diào)查對象，以臨床手術(shù)醫(yī)生為主。調(diào)查對象各級職稱和年齡均勻分布，具有較好的代表性，見表1。

表1　調(diào)查對象基本信息(n=82)

1.2調(diào)查方法采用專家咨詢、問卷調(diào)查與結(jié)構(gòu)化訪談的形式對影響術(shù)前平均住院時間的可控因素進行調(diào)查。共發(fā)放問卷100份，回收有效問卷82.00份，有效回收率為82.00%。

1.3干預措施根據(jù)調(diào)查結(jié)果采取相應的干預措施。

1.3.1建立管理責任制，加大監(jiān)管力度(1)設立術(shù)前平均住院時間指標[5-7]：在醫(yī)院統(tǒng)一組織領(lǐng)導下，由醫(yī)務部具體負責術(shù)前平均住院時間的管理工作；在醫(yī)院總體調(diào)控目標基礎(chǔ)上，根據(jù)各科室實際情況制訂科室術(shù)前平均住院時間指標。(2)列入醫(yī)療質(zhì)量考核體系[8-9]：術(shù)前平均住院時間作為一項單獨考核指標，納入各科室每月的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，與科主任及科室考核掛鉤，全年考核不達標者，取消其科主任及科室年度評優(yōu)資格。(3)加大監(jiān)管力度：科室每月進行術(shù)前平均住院時間的匯總與分析；至少每6個月進行1次術(shù)前平均住院時間的對比、分析與總結(jié)，并提出改進措施。職能部門每6個月進行1次全院術(shù)前平均住院時間管理工作督導與檢查，將檢查結(jié)果進行反饋，并提出改進措施。同時，定期召開座談會，至少每6個月召開1次科主任、護士長均參與的臨床與醫(yī)技科室的溝通會，進一步研討相關(guān)對策，體現(xiàn)持續(xù)改進。

1.3.2完善規(guī)章制度，強調(diào)執(zhí)行力引導各科室加強內(nèi)涵建設，落實醫(yī)療核心制度，使患者得到及時、有效的救治。進一步優(yōu)化診療服務流程，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和管理效能，加強各臨床科室的配合，實現(xiàn)多學科協(xié)作。嚴格執(zhí)行疑難病例、三級查房、首診負責等制度，執(zhí)行會診醫(yī)師資格和時效管理，保證會診質(zhì)量和會診時效性。嚴格執(zhí)行并落實術(shù)前討論、手術(shù)分級制度、術(shù)前風險評估、重大手術(shù)報告等手術(shù)相關(guān)核心制度，切忌流于形式。加強麻醉科與各手術(shù)科室的配合，麻醉科應合理安排手術(shù)，嚴格執(zhí)行手術(shù)患者接送流程，縮短接、連臺手術(shù)的銜接時間，用好麻醉誘導室和麻醉復蘇室，加速手術(shù)周轉(zhuǎn)。

1.3.3加強設施配置，提高設備使用率先進檢查儀器等醫(yī)療設備的配置可以讓醫(yī)技科室的工作事半功倍，醫(yī)院應根據(jù)實際需要，科學地論證需求關(guān)系，有計劃地添加或更新設備，加強儀器設備的管理與維修，提高使用率與完好率，盡最大可能減少由于硬件限制導致的等待時間延長。如磁共振成像(MRI)全負荷運轉(zhuǎn)也不能滿足臨床需要，病理科的自動免疫組化機和組織快速處理儀使用率偏低等。鑒于此，醫(yī)院召開院辦公會集中討論新設備的添置計劃，包括MRI、超聲、實驗設備等，并對某些醫(yī)技科室采取扶持政策；其次，制訂具有導向性的設備成本考核方案，讓科室“敢用、愿意用”，以激勵科室使用新設備，提高設備使用率，使其發(fā)揮最大效能。如病理科的新進設備在成本考核方案調(diào)整后，使用率大大增加，出報告的質(zhì)量和速度均得到改善。

1.3.4規(guī)范檢查流程，改進檢查預約方式嚴格執(zhí)行新住院患者的處置時間控制，及時診斷、送檢等。確立醫(yī)技科室的時限目標[10]：加強影像科、病理科、超聲科、檢驗科、腫瘤實驗室等醫(yī)技科室的時效性管理，各科室按規(guī)定時限預約、檢查和出具報告單；積極推行同級醫(yī)院檢查結(jié)果互認制度，減少不必要的重復檢查。改進檢查預約方式[11-13]：實現(xiàn)檢查預約信息化管理。設立預約中心，對檢查項目進行網(wǎng)上和實地的分時段預約，以及多項目的聯(lián)合預約、分段預約。聯(lián)合預約：如遇到需同時做多項檢查的患者，預約中心可根據(jù)檢查項目的要求及檢查當日的預約情況為患者制訂最優(yōu)化、最適合的檢查時間計劃，使患者盡可能地在同一天完成所有檢查或盡可能多地完成檢查，梳理診療過程，加快確診速度。延長檢查開放時間，解決下午入院患者的檢查預約問題。在不增加醫(yī)療設備的情況下，周六全天開放檢查項目(所有檢驗項目、大型儀器檢查等)，并充分考慮節(jié)假日上班補助問題，同時滿足門診及住院患者的檢查需求。

1.4效果評價比較2012～2015年相同時間段(1～7月)術(shù)前平均住院時間，以及2015年1～7月不同月份術(shù)前平均住院時間；繪制2013～2015年相同時間段(1～7月)術(shù)前平均住院時間趨勢圖，評價干預前后術(shù)前平均住院時間。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)前平均住院時間的影響因素管理因素中檢查效率不高(79.27%)、內(nèi)部流程管理不暢通(74.39%)和醫(yī)療規(guī)章制度落實不夠(64.63%)是影響術(shù)前平均住院時間最重要的3個因素。制度執(zhí)行因素中會診(53.66%)、術(shù)前討論(37.80%)、手術(shù)分級制度(34.15%)等規(guī)章制度的執(zhí)行最能影響術(shù)前平均住院時間。檢查效率因素中大型儀器檢查(75.61%)、動態(tài)心電圖(57.32%)和病理檢查(47.56%)3項是最能影響術(shù)前平均住院時間的檢查項目。流程暢通因素中等待檢查時間過長(82.93%)、預約方式方法不完善(54.88%)、多種檢查之間銜接不完善(42.68%)是影響術(shù)前平均住院時間最主要的3個原因。術(shù)前平均住院時間的影響因素分布，見表2。

表2　術(shù)前平均住院時間的影響因素分布(n=82)

續(xù)表2　術(shù)前平均住院時間的影響因素分布(n=82)

2.2干預效果

2.2.12012～2015年相同時間段術(shù)前平均住院時間比較2012～2015年相同時間段(1～7月)術(shù)前平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=272.602，P=0.000)。采用LSD-t法進行兩兩比較，結(jié)果顯示：2015年1～7月術(shù)前平均住院時間與2012、2013、2014年相同時間段比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而2012、2013、2014年1～7月術(shù)前平均住院時間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2012～2015年相同時間段術(shù)前平均住院 時間比較

*：P<0.05，與2015年1～7月比較。

2.2.22015年不同月份術(shù)前平均住院時間比較2015年1～7月不同月份術(shù)前平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=5.397，P=0.000)。采用LSD-t法進行兩兩比較，結(jié)果顯示：1、2、3月間術(shù)前平均住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；1月與4、5、6、7月比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2月與3月比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2月與4、5、6、7月比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3月與4、5、6、7月比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；4、5、6、7月間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　2015年不同月份術(shù)前平均住院時間比較±s，d)

*：P<0.05，與1、2、3月比較。

2.2.32013～2015年相同時間段術(shù)前平均住院時間趨勢圖繪制2013～2015年相同時間段(1～7月)術(shù)前平均住院時間趨勢圖，結(jié)果顯示：與2013、2014年比較，2015年數(shù)據(jù)明顯下降，且2015年術(shù)前平均住院時間整體呈下降趨勢，3月份以后下降明顯，4月份以后趨于平穩(wěn)，表明采取的干預措施有一定效果。

圖1　2012～2015年相同時間段術(shù)前平均住院

3　討　論

術(shù)前平均住院時間從側(cè)面反映了醫(yī)院的工作效率、工作質(zhì)量、管理水平及綜合保障能力[14]。醫(yī)院應努力縮短術(shù)前平均住院時間，提高手術(shù)科室床位的利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)，合理利用醫(yī)院資源，提高醫(yī)院整體效率和醫(yī)療服務質(zhì)量[15-16]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，檢查效率不高(79.27%)、內(nèi)部流程管理不暢通(74.39%)和醫(yī)療規(guī)章制度落實不夠(64.63%)是管理因素中影響術(shù)前平均住院時間最重要的3個因素。此外，硬件與平臺的構(gòu)建、醫(yī)療技術(shù)水平不足，以及績效考核與激勵不到位等因素也不容忽視。經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)：由于績效考核原因，部分科室人員工作積極性不高，甚至造成某些新設備利用不夠，比如自動免疫組化機和組織快速處理儀，由于設備使用成本高，影響科室績效收入，造成科室不愿意使用。

制度執(zhí)行因素中，會診制度(53.66%)、術(shù)前討論(37.80%)、手術(shù)分級制度(34.15%)等制度的執(zhí)行最能影響術(shù)前平均住院時間。例如：很多需要會診解決的術(shù)前問題，若未得到及時解決，手術(shù)根本不能開展。疑難病例若得不到及時討論，可能會延遲患者的整個疾病診治過程，延誤手術(shù)時機。多學科聯(lián)合會診申請?zhí)峤徊患皶r，可能加重患者的痛苦，延誤最佳治療時期。

在檢查因素中，大型儀器檢查(75.61%)、動態(tài)心電圖(57.32%)和病理檢查(47.56%)3項成為臨床醫(yī)護最為關(guān)注的檢測項目，也是最能影響術(shù)前平均住院時間的檢查項目。分析原因：(1)常規(guī)檢查項目入院當天都能夠完成檢查并得到結(jié)果；但周五下午、周六、周日入院的患者大多數(shù)不能按時完成檢查或取得報告。(2)大型儀器檢查，其檢查結(jié)果回報為1～4 d，耗時較長，特別是MRI，預約之后平均需等待3 d左右。由于硬件設備限制，滿負荷運轉(zhuǎn)也不能滿足臨床需求。(3)對于病理檢查的調(diào)查了解到，病理活檢報告時間偏長，對術(shù)前平均住院時間有一定影響。

此外，流程暢通因素中，等待檢查時間過長(82.93%)、預約方式方法不完善(54.88%)、多種檢查之間銜接不完善(42.68%)是影響術(shù)前平均住院時間的最主要原因。該院檢查項目的預約由各醫(yī)技科室具體實施，患者往往是做完某項檢查再去另一個科室預約其他檢查，反復預約和等待檢查時間較長；同時，如遇到需要提前做準備的檢查，如空腹超聲、膀胱充盈、造影服藥和動態(tài)心電圖等，可能需要更多時間。這種科室各自為政的預約檢查方式不利于統(tǒng)籌安排，嚴重影響輔助檢查的周轉(zhuǎn)效率；而且各科室派人專職負責預約，對人力資源也是一種浪費。此外，等待手術(shù)也是術(shù)前平均住院時間不容忽視的影響因素。據(jù)手術(shù)室調(diào)查人員表示，雖然臨床申請的手術(shù)計劃在準備完善的情況下均可得到安排，但在手術(shù)開臺、接臺、錯峰安排等手術(shù)管理流程上仍可做一些優(yōu)化，以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)。

本文結(jié)合醫(yī)院實際情況，通過專家咨詢、問卷調(diào)查與結(jié)構(gòu)化訪談，對可控影響因素進行歸納總結(jié)，繼而實施一系列干預措施，收到顯著效果。但術(shù)前平均住院時間的影響因素眾多，不僅有醫(yī)院內(nèi)部可控因素，也有患者等外部不可控因素，縮短術(shù)前住院時間任重而道遠。

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武芳(1985-)，講師，碩士，主要從事醫(yī)院管理研究。△

，E-mail:799100394@qq.com。

·衛(wèi)生管理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.043

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2016-02-20

2016-04-26)