強迫癥認知行為團體治療的療效及其相關(guān)因素的質(zhì)性探索

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030

目的：研究認知行為團體治療（Group Cognitive Behavioral Therapy，GCBT）對強迫癥患者的療效,并分析與療效相關(guān)的因素，為強迫癥的認知行為團體治療供理論與實踐的參考。

方法：運用質(zhì)的研究方法，對10例中重度門診強迫癥患者開展連續(xù)12次的認知行為團體治療，治療結(jié)束后進行個案深度訪談，并采用主題框架法對訪談資料進行編碼分析。

結(jié)果：短程認知行為團體治療對強迫癥狀有著明顯改善，與療效相關(guān)的因素包括：團體過程、CBT技術(shù)、治療關(guān)系、團體結(jié)構(gòu)等。

結(jié)論：認知行為團體治療對強迫癥患者是有效的,但影響團體治療效果的因素比較廣泛，在實施過程中需要綜合考慮。

1.引言

強迫癥（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）是一類常見的精神障礙，患病率約為2～3%，且發(fā)病機制不明（Masellis,Rector,&Richter,2003）。強迫癥患者會有一些持續(xù)的想法、懷疑、圖像或沖動反復(fù)出現(xiàn)，并伴有重復(fù)的行為或心理活動，例如洗手、祈禱、數(shù)數(shù)或默念（Spragg &Cahill,2015）。美國精神病學(xué)會將5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI） 和 認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）列為治療強迫癥一線治療方案。眾所周知，強迫癥的治療難度大，患病人數(shù)眾多，而認知行為團體治療（Group Cognitive Behavioral Therapy，GCBT） 效 率高、受益廣，因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。目前針對強迫癥GCBT的療效多基于量化研究，且多從治療師或者研究者的角度去探索治療過程（Asbahr et al.,2005;Hoexter et al.,2013;Martin &Thienemann,2005），缺乏從患者視角去分析療效及其相關(guān)的因素。

本研究基于質(zhì)的研究方法，以上海市精神衛(wèi)生中心門診參與短程GCBT治療的10名強迫癥患者為研究對象，對治療過程進行觀察，在團體治療結(jié)束后進行深度訪談。根據(jù)主題框架法對文本資料進行分析，從患者角度探索該治療方法的療效及與療效相關(guān)的因素，為臨床治療強迫癥提供更多理論和實踐參考。

2.對象和方法

2.1 對象

研究對象均來自于參加上海市精神衛(wèi)生中心強迫癥隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）研究項目的患者。入組標準：符合DSM-IV強迫癥診斷標準；處于強迫癥急性期；治療期間未接受藥物或其他形式的治療；無消極沖動或自殺觀念；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。依照標準我們從3個團體，共18名患者中選取了10名患者為研究對象（其他8名患者因為在接受心理治療的同時接受藥物治療而排除），具體信息詳見表1。10名患者的耶魯-布朗強迫癥狀嚴重程度量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS）分皆大于16分，全部完成了12次的治療，無脫落。

表1 患者基本信息

研究方案通過上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準。

2.2 方法

2.2.1 認知行為團體治療

暴露反應(yīng)預(yù)防（Exposure and Response Prevention,ERP）是治療強迫癥應(yīng)用最為廣泛的行為治療技術(shù)（楊彥春,湯萬杰,2012），本研究所采用的即是以ERP為核心的短程認知行為團體治療，共進行12次，每次120分鐘，每周1次。團體治療方案依照課題組編制的《強迫癥團體認知行為治療手冊》，該手冊經(jīng)前期治療實踐驗證，取得較好效果，12次具體治療方案詳見表2。

治療小組帶領(lǐng)者都是上海市精神衛(wèi)生中心的心理治療師，受過系統(tǒng)的團體治療和認知行為治療培訓(xùn)，對于團體治療的理論和方法掌握熟練，具有帶領(lǐng)團體治療的實踐經(jīng)驗，并嚴格按照治療手冊的內(nèi)容進行治療，且在帶領(lǐng)團體期間接受不定期的團體督導(dǎo)。

2.2.2 資料收集方法

采用個人深度訪談的定性研究方法（Kvale &Brinkmann,2012），初步的訪談提綱圍繞強迫癥患者參與治療后所發(fā)生的變化以及與療效相關(guān)的因素制定，隨后與專家討論，修訂訪談提綱。訪談內(nèi)容包括5個開放性問題。所有的訪談均由一名訪談?wù)吲c患者進行一對一半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談時間為30 ～ 60分鐘，每次訪談都征得患者的同意進行錄音。訪談紀錄中，患者的姓名全部用所在團體以及訪談的順序編號，例如“A1”代表了A團體第1個接受訪談的患者；同時訪談記錄隱去可能會辨認出患者的相關(guān)信息。訪談?wù)咦鳛閳F體的觀察員進入團體，觀察記錄治療的整個過程，包括患者間的互動以及患者在團體內(nèi)對于治療感受的表達。并于每次治療結(jié)束后與治療師討論此次治療的感受，以更好理解患者在治療中的變化，減少訪談?wù)邆€人偏倚，觀察、對比治療后的訪談結(jié)果，評估回答的真實性，減少應(yīng)答偏倚。

2.2.3 編碼分析方法

將錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿后，根據(jù)主題框架法的要求并查閱相關(guān)文獻，對原始資料進行編碼。首先，確定分析主題：選取部分文本資料進行仔細閱讀，根據(jù)被訪者的感受確定主題；其次，根據(jù)研究的問題和目的制定出主題框架：將之前確定的主題進行匯總，形成由總主題和若干分主題的主題框架，并結(jié)合原始資料對主體框架不斷進行修改和提煉；然后，將確定的主題框架應(yīng)用到原始資料中去，仔細閱讀每一段文本，并用框架中合適的主題對資料進行標記；最后，按照不同的主題將所標記的內(nèi)容集中歸類，通過不斷對主題表進行修訂和整合，形成最終的主題一覽表，對主題表內(nèi)的內(nèi)容進行描述性分析（Legard,Keegan,&Ward,2003;Slaughter,Keselman,Kushniruk,&Patel,2005）。

表2 治療方案

3.結(jié)果

經(jīng)過分析，確定了患者改善的方面以及與療效相關(guān)的4大主題，按照每個主題涵蓋的內(nèi)容對框架進行多次修改，得到主題框架表（表3）。

3.1 感受到的變化

患者在治療結(jié)束之后描述了所發(fā)生的變化，變化的維度包含了三個部分，被提及最多的是癥狀的改善，如強迫思維出現(xiàn)的頻率減少，引起的焦慮水平較治療前降低，強迫行為的次數(shù)減少。6名患者提到了經(jīng)過治療，癥狀對生活、工作的影響減輕，社會功能得到一定的恢復(fù)。2名患者描述了治療結(jié)束后對待強迫癥的態(tài)度發(fā)生變化，不再因強迫癥感到羞恥，不再隱瞞疾病和社交退縮行為減少。

3.2 團體過程

在團體中，個人與其他有相同問題的患者見面，個人的問題變成了團體的問題，5名患者表達了這個過程中感受到“自己不是一個人”，強迫癥是很普遍和正常的問題。有相同比例的患者在團體治療的過程中因為相互的支持受到鼓舞，自己的感受能引起他人的共鳴，感覺被理解、被接納，看到他人的進步感受到希望。同時也有有5名患者對團體內(nèi)出現(xiàn)的沉默體驗感到尷尬和不適。

3.3 治療技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用

7名患者表示認知教育的部分自己能夠從中受益，特別是理解強迫思維與情緒和強迫行為的關(guān)系，認為這是他們可以做一些改變的開始，并嘗試面對自己的恐懼和焦慮。與癥狀改善最密切的因素是暴露反應(yīng)預(yù)防練習(xí)，通過練習(xí)，由以強迫行為的方式應(yīng)對焦慮轉(zhuǎn)變?yōu)槊鎸湍褪茏约旱膿?dān)心和恐懼，逐漸擺脫對強迫行為的依賴，當(dāng)練習(xí)的頻率增多并逐漸變得自動化時，癥狀的改善最為明顯。練習(xí)過程中，患者會忍受強烈的焦慮和痛苦，1名患者表達了對痛苦難以忍受。4名患者表達了練習(xí)的過程需要不斷的去克服困難，但會因為現(xiàn)實的原因或?qū)毩?xí)的阻抗無法堅持。

3.4 與治療師相處

6名患者在治療過程中對治療師的示范表達了欽佩，感受到鼓舞，愿意去挑戰(zhàn)困難。2名患者在與治療師的關(guān)系中感受到的是對作業(yè)完成的不斷推動，治療師在反復(fù)強調(diào)家庭作業(yè)的重要性，督促患者完成。有1名患者表達了對團體治療師的不滿，認為治療師應(yīng)該為團體內(nèi)的沉默負責(zé)?；颊邔χ委煄煾惺茏疃嗟氖菍I(yè)性，表現(xiàn)在治療師能夠清楚的講解理論，有能力解決患者遇到的各種問題，同時患者也表達因為治療師的專業(yè)性才對練習(xí)所產(chǎn)生的強烈焦慮和痛苦感到安心。

表3 療效及其相關(guān)因素主題框架

3.5 團體結(jié)構(gòu)

有5名患者表達了對后續(xù)治療的需求，希望能夠延長治療時間，擔(dān)憂治療結(jié)束難以繼續(xù)堅持練習(xí)，認為12次的治療時長無法滿足需求。2名患者因為團體分配給每個人的時間有限感受到限制，無法完全表達自己的感受，沒有機會現(xiàn)場做練習(xí)。

4 討論

4.1 治療效果

本研究的結(jié)果印證了其他量化研究得出的結(jié)論，提示以ERP技術(shù)為核心的短程認知行為團體治療對于改善強迫癥患者的癥狀有著顯著的療效（Jónsson &Hougaard,2009;Volpato et al.,2003 ），通過對治療方法的反復(fù)訓(xùn)練，患者短期內(nèi)強迫癥狀的頻率、強度以及影響程度較之前均有明顯的改善，并且隨著癥狀的減輕，強迫癥對于生活的影響也減少，患者對生活的積極性也相應(yīng)提高（宋曉紅,李建明,楊丈麗,郝劍輝,2012）。隨著治療過程中疾病去標簽化，部分患者能夠正確看待自己的疾病，對患有強迫癥不再感到害怕和恐懼，不再難以啟齒，從而可以投入更多時間參與社會活動，獲得更好的社會支持（Young,2016）。

4.2 療效相關(guān)因素

在團體進程方面，本研究與其他團體治療研究結(jié)果一致的是，團體凝聚力與普同性在治療過程中具有重要作用（Besenius,Beirne,Grogan,&Carter,2013;Kahn,1986;王春,熊衛(wèi),2013;Yalom &Leszcz,2010）。患者在團體內(nèi)感受較多的是由癥狀帶來的相似性，使患者之間更容易產(chǎn)生共鳴，被理解，感到從孤獨一人轉(zhuǎn)向找到群體，從而感受到被接納和認同，這在其他針對抑郁癥和進食障礙的團體治療當(dāng)中都被看作是重要的經(jīng)驗（Cramer,Salisbury,Conrad,Eldred,&Araya,2011;Turner,Marshall,Stopa,&Waller,2015）。本研究也發(fā)現(xiàn)在這樣的團體氛圍中患者更容易產(chǎn)生歸屬感，從而能從團體獲得很多信心和勇氣，患者間的密切交流也促進了模仿行為，在治療外練習(xí)遇到阻礙，信心不足時，團體中榜樣患者的進步以及整個團體提供的支持可以成為其信心的來源。值得注意的是,團體過多的沉默會增加短程團體治療患者的焦慮，引起不適，治療師應(yīng)關(guān)注這個問題并盡量避免。

在干預(yù)技術(shù)ERP方面，患者反饋時提到，通過不斷的練習(xí)，在應(yīng)對強迫癥方面起到了良好的作用，患者通過行為上的改變，反復(fù)確認思維中夸大的想象不會在現(xiàn)實中發(fā)生，由此逐漸去面對和理解自己內(nèi)心的擔(dān)憂和害怕；在克制強迫行為，一次次經(jīng)歷焦慮的自然下降過程中，最后逐漸擺脫對強迫行為的依賴。當(dāng)這種方法在日常生活中因為練習(xí)頻率增高變得逐步自動化時，癥狀的改善就更為明顯。

然而，幾乎所有的患者都表達了ERP治療過程中所承受的痛苦。有研究表明ERP治療中約有30%的來訪者因為這些痛苦而拒絕繼續(xù)治療或者脫落（Jacqueline &Margo,2005）?；颊呒词姑靼追椒ǖ挠行砸矔性S多的阻抗，借由“沒時間，狀態(tài)不好”等逃避練習(xí)，并且有的患者難以看到在日常生活中的細小變化，這可能與強迫癥患者普遍存在追求完美的個性相關(guān)（樊鶯歌,陳洪巖,楊世昌,2014）。

研究中也發(fā)現(xiàn)，患者更樂意在團體中進行練習(xí)，因為有治療師和其他患者陪伴感到安全和支持，所有這些感受都表明在ERP治療當(dāng)中，練習(xí)方法是強迫癥狀得到顯著改善的重要因素，但促使患者練習(xí)，提高練習(xí)頻率可能是更為關(guān)鍵的因素。這提示治療過程中激發(fā)患者動力，鼓勵細小的進步，發(fā)揮團體的動力，增強練習(xí)的信心，以及幫助家屬理解患者并且作為治療外的支持力量等，是治療過程中除傳授方法之外更為重要的因素。這與已有的探究ERP治療過程的研究得出的結(jié)論類似，ERP治療過程中良好的治療框架以及前期充分的心理教育對于ERP取得良好的效果十分重要，但目前的結(jié)果表明，在ERP中成功的結(jié)果還取決于對治療關(guān)系、支持、正常化和鼓勵等非特異性因素的適當(dāng)關(guān)注（Lee &Rees,2011）。

在治療師與患者間的關(guān)系中，研究發(fā)現(xiàn)治療師的專業(yè)性在治療過程中最被關(guān)注，治療師承擔(dān)了為患者析疑解惑的角色。這種專家的印象也使得患者在團體的練習(xí)過程中感到放心和更有把握，這可能提示在本干預(yù)方案的實施中治療師對于強迫癥和ERP須有足夠強的理論準備，一個專業(yè)的身份一定程度上可以使患者現(xiàn)場練習(xí)更有安全感，提高成功率。同時，治療師對于練習(xí)的強調(diào)和本身對于方法的接受程度也會影響患者對于練習(xí)的態(tài)度和頻率。

本研究中也發(fā)現(xiàn)了這種短期干預(yù)所存在的風(fēng)險，一半的被訪患者都對治療結(jié)束表現(xiàn)出各種擔(dān)憂，希望治療能夠繼續(xù)。雖然干預(yù)之后大多數(shù)患者Y-BOCS得分明顯減輕，但仍有輕到中度的強迫癥狀，有研究表明經(jīng)干預(yù)之后達到部分好轉(zhuǎn)的強迫癥患者比治愈的患者有著更高的復(fù)燃風(fēng)險（Braga,Manfro,Niederauer,&Cordioli,2010），這提示通過短期干預(yù)在較短時間內(nèi)控制或改善強迫癥患者的癥狀之后，可能需要后續(xù)以支持性的治療來鞏固和維持所取得的療效。另一方面，團體的規(guī)模對于患者在治療過程中的感受也值得關(guān)注，雖然三個團體的規(guī)模差異不大，但相比4人和5人的團體，7人的團體中有更多患者報告了在治療中受到限制，因為固定的時間和框架導(dǎo)致表達受到阻礙。有患者表示因為客觀原因錯過自己現(xiàn)場暴露的治療時感到遺憾，導(dǎo)致該患者缺少在團體中獲得更加徹底暴露的機會。這可能提示短程認知行為治療患者的人數(shù)不宜過多，安排現(xiàn)場暴露練習(xí)應(yīng)更加靈活，使所有患者都能有更多機會進行現(xiàn)場練習(xí)。

4.3 研究的不足及未來研究方向

本研究存在一些不足。首先，因為參與研究的人員限制，對于資料分析的結(jié)果未進行一致性檢驗，僅在分析過程中與有關(guān)團體治療師以及有帶領(lǐng)團體經(jīng)驗的同輩討論以反復(fù)修改和完善結(jié)果。其次，訪談?wù)吆陀^察者都由同一研究人員擔(dān)任，在觀察治療的過程中，對患者的好惡可能會影響訪談的偏倚，難以做到客觀和全面性。此外，研究對象的選取和干預(yù)方案都是依據(jù)課題項目制定的，實際臨床工作可能更為復(fù)雜，會影響研究的生態(tài)效度。今后需要結(jié)合量化研究來進一步探索和驗證療效及其相關(guān)因素，對患者在干預(yù)結(jié)束后的情況進行隨訪。