村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網結算成效分析

丁粉蓮+陳海英

摘 要 隨著奉賢南橋城鎮(zhèn)化的加快，很多農民由于土地征用，其保險由農保轉為社保。村衛(wèi)生室為農村群眾提供基本公共衛(wèi)生服務，但那些享有醫(yī)保而居住在農村的城鄉(xiāng)居民無法到村衛(wèi)生室使用醫(yī)保卡就診，給患者帶來極大不便。因此，解決村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網結算勢在必行，通過試點成效顯著，提高了居民就診依從性，也提升了社區(qū)衛(wèi)生綜合服務質量。

關鍵詞 醫(yī)保聯(lián)網 村衛(wèi)生室 推廣

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）14-0015-02

Efficiency analysis of the health insurance settlement through the network in the village health stations

DING Fenlian， CHEN Haiying

（Xidu Community Health Service Center of Nanqiao Town， Fengxian District， Shanghai 201401， China）

ABSTRACT With the accelerating urbanization in Nanqiao Town of Fengxian District， the rural health insurance of many farmers has been changed into the social health insurance because of the land requisition. The village health stations provide the basic public health service for the rural residents， but those enjoying the social health insurance and living in the countryside cant use the health insurance card in the village health stations， which brings great inconvenience to the patients. Therefore， it is imperative to solve the health insurance settlement through the network in the village health stations. Through the pilot， the significant result has been achieved， which has improved the residents medical compliance and the quality of the comprehensive community health service.

KEY WORDS health insurance system network； village health station； popularization

1 村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網結算產生背景

近幾年隨著奉賢南橋城鎮(zhèn)化加快，流動人口大量導入，很多農民由于土地被征用或拆遷，其保險也由農保轉為鎮(zhèn)保。城鎮(zhèn)保險是一項綜合性的社會保險制度，是上海市社會保障體系中的一項實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的社會保險基本制度，由養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷等基本社會保險和補充社會保險組成，其基本特征是“五險合一”，同時是醫(yī)保的基本保險和補充保險的一個整體。

村級衛(wèi)生室處于三級醫(yī)療預防保健網的最末端，又是農村醫(yī)療服務體系的重要組成部分。它承擔著為農村群眾提供基本公共衛(wèi)生服務和多發(fā)病、常見病初級診治的職責，可以為社區(qū)衛(wèi)生服務中心和二、三級醫(yī)療機構分流大量常見病、慢性病和維持性治療患者，提升社會醫(yī)療服務體系效率。因此，農村衛(wèi)生室在農村地區(qū)發(fā)揮著不可替代的作用。

鑒于村衛(wèi)生室尚未納入醫(yī)保定點機構，那些享有醫(yī)保而居住在農村的城鄉(xiāng)居民在患病時常無法在村級衛(wèi)生室使用醫(yī)保，只能去較遠的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或區(qū)級醫(yī)院就診，給患者帶來極大不便，影響了他們的身心健康。因此，村衛(wèi)生室進行醫(yī)保聯(lián)網結算勢在必行。

2 相關政府部門頂層設計

在了解到群眾“將村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點”這一需求之后，奉賢區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會立即協(xié)調區(qū)醫(yī)療保險辦公室一同向市有關部門反映情況，爭取政策支持。

以奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)南渡村為例，該村位于黃浦江南岸，奉浦大橋兩側，面積5.5 km2。南渡村衛(wèi)生室坐落在南渡村委會，2006年按照上海市中心衛(wèi)生室標準創(chuàng)建，建筑面積180 m2，設立診療室、藥房、注射室、中醫(yī)治療、康復室等。村衛(wèi)生室共有鄉(xiāng)村醫(yī)生4名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師3名。服務人口6 700人，外來人口16 000人，60歲以上老年人口1 230人，80歲以上老年人口238人。

面對社會發(fā)展帶來的新問題，2015年上海市人力資源與社會保障局與上海市醫(yī)療保險辦公室聯(lián)合頒發(fā)了《關于開展村衛(wèi)生室納入醫(yī)保聯(lián)網結算工作的通知》，要求相關區(qū)、縣于2015年6月底之前完成30%的村衛(wèi)生室聯(lián)網工作，2015年12月底前完成90%以上的村衛(wèi)生室聯(lián)網工作。

3 村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網結算具體試點

在奉賢區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會和區(qū)人力資源與社區(qū)保障局的監(jiān)督指導下，南橋鎮(zhèn)西渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要從以下三方面實施村衛(wèi)生室納入醫(yī)保聯(lián)網結算的具體工作。

一是重視試點，健全網絡。選擇南橋鎮(zhèn)南渡村衛(wèi)生室先行試點，設立醫(yī)保接口，網絡線路通過中國電信專線進行聯(lián)網。二是創(chuàng)新管理，方便居民。南渡村衛(wèi)生室參照社區(qū)衛(wèi)生服務站管理模式運行，由西渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一進行醫(yī)保結算與運行管理；“持醫(yī)保卡”居民在村衛(wèi)生室就診，由醫(yī)保專網參照西渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保政策執(zhí)行。三是完善配套，優(yōu)化服務。針對村衛(wèi)生室藥品數量和品種相對不多、鄉(xiāng)村醫(yī)生能力相對較低等問題，將村衛(wèi)生室150種藥品納入屬地化管理，品種、規(guī)格、產地等均由西渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據本轄區(qū)村衛(wèi)生室以及居民需求在688種基本藥品中挑選，并與社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品目錄保持同步；結合家庭醫(yī)生制度建設，對慢性病患者通過家庭醫(yī)生建檔、簽約、預約服務等形式，安排醫(yī)保居民就近就醫(yī)。

4 試點成效

如今，無論是城鄉(xiāng)醫(yī)保居民還是城鎮(zhèn)醫(yī)保職工，憑借一張社?？ň湍茉诩议T口看病買藥，享受醫(yī)保報銷，方便群眾小病不出村的需求，農村患者對衛(wèi)生室滿意度有了顯著提高。醫(yī)保聯(lián)網前（2013年9月-2014年4月30日），共就診7 104人次患者（合作醫(yī)療）；醫(yī)保聯(lián)網后（2014年9月-2015年4月30日），共就診8 305人次患者，其中居保、城保、鎮(zhèn)保患者1 365人次?；颊呷舜瓮仍鲩L16.91%。

在慢性病管理工作中，對社區(qū)慢性病患者定期進行篩查，掌握慢性病患者患病情況，建立信息檔案，并對已確診的慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）患者進行控制管理和跟蹤隨訪，確保隨訪記錄詳細。醫(yī)保聯(lián)網之前，衛(wèi)生室不能及時錄入高血壓、糖尿病患者的隨訪記錄。醫(yī)保聯(lián)網之后，衛(wèi)生室共管理高血壓患者915人，隨訪并錄入2 339人次；糖尿病200人，隨訪并錄入165人次。

5 總結與推廣

村衛(wèi)生室納入醫(yī)保聯(lián)網結算工作是市委市政府2015年推動城鄉(xiāng)一體化的重大決策之一。2015年年底，全市村衛(wèi)生室基本完成了醫(yī)保聯(lián)網工作，此決策方便了居民就醫(yī)，逐項破解“缺醫(yī)、少藥、不納保”等困擾村衛(wèi)生室發(fā)展的瓶頸難題，帶動醫(yī)療資源進一步向農村傾斜，切實解決農村醫(yī)療服務“最后一公里”的問題。

村衛(wèi)生室是農村三級衛(wèi)生服務網的最基層單位，承擔著傳染疫情報告、計劃免疫、婦幼保健、常見病、多發(fā)病的一般診治和轉診服務工作。因此要加強對村衛(wèi)生室的監(jiān)督管理，使衛(wèi)生室服務質量評估、管理與監(jiān)督工作制度化、規(guī)范化，制定切實可行的考核制度，定期進行督導檢查，重點對村衛(wèi)生室的操作規(guī)程、合理用藥和一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療器械消毒進行檢查；規(guī)范村衛(wèi)生室的服務行為，保證居民就醫(yī)安全；同時將疾病預防、婦幼保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務作為考核的重要內容，通過反復督導提升社區(qū)衛(wèi)生綜合服務質量。

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