基于家庭醫(yī)生制的社區(qū)糖尿病管理模式效果分析

梁長秀+俞璐+徐如蘊+張峰+顧小平+陳瑾+黃莉麗+王英

摘 要 目的：分析家庭醫(yī)生制服務下糖尿病管理模式對社區(qū)糖尿病患者血糖相關(guān)指標的影響。方法：選取2012年10月-2013年10月中心在管2型糖尿病患者930人，與簽約家庭醫(yī)生的520人作為管理組，提供家庭醫(yī)生團隊管理，未與簽約家庭醫(yī)生的410人為對照組，以常規(guī)慢性病管理方式管理。結(jié)果：管理1年后，簽約組糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、血壓值和體重指數(shù)優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：基于家庭醫(yī)生制服務的社區(qū)糖尿病管理模式對社區(qū)糖尿病患者血糖控制相關(guān)指標管理有效，對提高糖尿病社區(qū)管理有積極作用。

關(guān)鍵詞 糖尿病 家庭醫(yī)生服務制 社區(qū)管理 效果分析

中圖分類號：R197.1/R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）14-0046-03

Analysis of the effect of the community diabetes management mode based on family doctor system

LIANG Changxiu， YU Lu， XU Ruyun， ZHANG Feng， GU Xiaoping， CHEN Jin， HUANG Lili， WANG Ying

（ Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of diabetes management mode on the level of blood glucose and other indexes in the community diabetic patients under the family doctor service system. Methods： From Oct. 2012 to Oct. 2013， 930 cases of type 2 diabetes were selected in the center， five hundred and thirty diabetic patients who signed the contract with the family doctors were as a management group and managed by the family doctor team， while another 410 diabetic patients who did not contract with the family doctors were as a control group and managed with the conventional chronic disease management. Results： After one year management， blood glucose， hemoglobin A1c， low density lipoprotein cholesterol， blood pressure and body mass index of the management group were better than those of the control group， and the differences between the two groups had the statistical significance（P<0.05）. Conclusion： The community diabetes management mode based on the family doctor service system is effective in the management of blood glucose control related indexes in the community patients with diabetes.

KEY WORDS diabetes； family doctor service system； community management； effect analysis

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平長期增高為基本特征的代謝性疾病。瑞金醫(yī)院寧光教授和國家疾病預防控制中心趙文華研究員共同牽頭完成的“2010年中國慢病監(jiān)測糖尿病專題調(diào)查”，顯示我國18歲以上成年人中糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期人群達50.1%[1]。與高患病率相對的是糖尿病的發(fā)現(xiàn)率、治療率和控制率都很低[2]。

血糖如控制不佳會引起很多并發(fā)癥及心血管終點事件的發(fā)生，花費巨大的醫(yī)療資源和費用，因此糖尿病引起全球不少國家的重視，并實施規(guī)范的糖尿病管理。英國國家衛(wèi)生服務體系（NHS）2000年起開展了持續(xù)性糖尿病保健模式[3]，由全科醫(yī)生負責。美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦糖尿病團隊管理模式[4]：醫(yī)生合作團隊，糖尿病患者自我管理；規(guī)律的糖化血紅蛋白、腎功能和血脂檢查，以及血壓、足部和眼底檢查。

我國常見的糖尿病管理模式主要有三種[5]：社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的以公共衛(wèi)生人員服務為主的管理模式，以綜合性醫(yī)院臨床診療為主的管理模式，以及醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式。徐匯區(qū)2011年開始試行家庭醫(yī)生制度，康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）為第一批試點單位，通過組建家庭醫(yī)生團隊、發(fā)揮家庭醫(yī)生主導地位，提供全面、連續(xù)、全程的衛(wèi)生服務。本研究通過觀察在管理的2型糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、血壓等相關(guān)指標的變化，分析基于家庭醫(yī)生制的糖尿病管理模式效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年10月-2013年10月選取本中心930人在管理2型糖尿病患者，病程1～20年，年齡50～80歲，符合中國糖尿病防治指南（2010版）推薦的糖尿病診斷標準[6]。患者按照簽約家庭醫(yī)生和未簽約家庭醫(yī)生分為兩組，簽約組520人，男性234人，女性286人，平均年齡（66.26±13.58）歲；對照組410人，男性193人，女性217人，平均年齡（65.94±13.87）歲。兩組患者在性別、年齡、病程、病情、血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、血壓、體重指數(shù)、腰臀比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

1）為簽約組患者提供的服務。①日常管理：臨床診療；每月1次健康講座；每3個月1次隨訪血糖，每半年測量身高、體重、腰臀圍，每年檢測肝功能、腎功能、血脂等；填寫隨訪卡。②門診長處方：病情穩(wěn)定時一次性開具2～4周用藥；③社區(qū)訪視：提供上門服務如上門診療和抽血檢驗；為有需要的患者優(yōu)先建立家庭病床或收住入院。④參與糖尿病自我管理小組活動，進行同伴教育。⑤提供家屬教育。⑥開通互動平臺：中心家庭醫(yī)生熱線電話，服務站固定電話，家庭醫(yī)生個人聯(lián)系電話，家庭醫(yī)生微博等。⑦全程管理：血糖控制不佳或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥予以上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。⑧連續(xù)管理：患者病情穩(wěn)定返回社區(qū)后的連續(xù)服務。

2）為對照組患者提供的服務，按照區(qū)疾控慢病管理要求予日常管。每月1次健康講座；每3個月1次隨訪血糖、每半年測量身高、體重、腰臀圍，每年檢測肝功能、腎功能、血脂等；填寫隨訪卡。

3）觀察指標：①空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2hPBG），糖化血紅蛋白（HbA1c），低密度脂蛋白（LDL-C），收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），體重指數(shù)（BMI），腰臀比（WHR）等。干預對照時間1年。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基本指標比較

干預管理1年，簽約組脫落6人，完成研究者514人；對照組脫落14人，完成研究者396人。兩組患者BMI、WHR、生化指標及血壓變化見表1。

簽約組糖尿病患者FPG、2hPG、HbA1c、LDL-C、SBP、DBP和BMI較對照組對應數(shù)值低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者WHR雖有差別但沒有統(tǒng)計學意義。

3 討論

中心自2011年實行家庭醫(yī)生制服務，通過組建家庭醫(yī)生團隊，發(fā)揮家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生人員、二級醫(yī)療機構(gòu)?？崎T診團體力量。家庭醫(yī)生制度通過提供團隊服務、預約門診、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理等全程、連續(xù)的健康服務，實現(xiàn)家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民健康的“守門人”[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，基于家庭醫(yī)師制服務的社區(qū)糖尿病管理模式對降低社區(qū)2型糖尿病患者FPG、2hPG、HbA1c、LDL-C、SBP、DBP和BMI有效。家庭醫(yī)生制服務可以提供診療的便利，減少患者門診等待時間和復診配藥次數(shù)，增加社區(qū)就診依從性。為社區(qū)行動不便的糖尿病患者提供優(yōu)先上門和優(yōu)先建立家庭病床服務，指導患者和家屬合理飲食、監(jiān)測血糖及用藥，使其病情穩(wěn)定，減少行動不便的患者及其家屬呼叫救護車往返于綜合醫(yī)院的頻次。強化健康教育和參與糖尿病自我管理小組指導，引導同伴教育和家屬教育，改善糖尿病患者及家屬既往對糖尿病片面的甚至錯誤的認知；定期的隨訪復檢對治療方案的制定和調(diào)整提供及時完整的依據(jù)，均有助于維持血糖穩(wěn)定。提供電話、微博等多種互動方式，方便患者隨時聯(lián)系到家庭醫(yī)生團隊答疑解惑；為血糖控制不佳、出現(xiàn)急性或嚴重性并發(fā)癥者提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務，整合二級醫(yī)院?？漆t(yī)師資源，享受更專業(yè)的診治措施，有助于血糖的控制、減少急慢性并發(fā)癥的危害。

參考文獻

[1] Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA， 2013， 310（9）： 948-959.

[2] 站義強， 余金明， 胡大一， 等. 北京居民糖尿病患病率及相關(guān)知識行為調(diào)查[J]. 中國公共衛(wèi)生， 2012， 28（1）： 19-21.

[3] Diabetes care continuum model of care for diabetes[M]. London： Edited by NHS PC TO， 2008.

[4] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008[J]. Diabetes Care， 2008， 31（1）： S12-S54.

[5] 王光榮， 武桂英， 李哲， 等. 上海醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病綜合防治管理模式研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2008， 24（12）： 793-796.

[6] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）， 2011， 3（6）： 54-104.

[7] 朱有為， 柏涌海， 孫金海， 等. 我國家庭醫(yī)生進展與對策分析[J]. 中華全科醫(yī)學， 2012， 10（10）： 1613-1614.