經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開兩種手術(shù)方式治療胸腰椎骨折的臨床療效對(duì)比研究

舒冬平，李紹剛，鄧漢華

（華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院骨科，武漢　430000）

經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開兩種手術(shù)方式治療胸腰椎骨折的臨床療效對(duì)比研究

舒冬平，李紹剛，鄧漢華

（華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院骨科，武漢430000）

【摘要】目的：比較分析經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開兩種不同手術(shù)方式治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法：選取2012 年6月～2014年12月在我院治療的60例胸腰椎骨折患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)手術(shù)組合傳統(tǒng)手術(shù)組。其中微創(chuàng)組30例行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，傳統(tǒng)組30例行傳統(tǒng)切開螺釘內(nèi)固定術(shù)，分析比較圍手術(shù)期參數(shù)、術(shù)前術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)及術(shù)后三次訪視記錄的腰背部疼痛（VAS）評(píng)分。結(jié)果：兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)后隨訪3月VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且微創(chuàng)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組；而在術(shù)前、術(shù)后第1天、1月VAS評(píng)分，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組組內(nèi)術(shù)前術(shù)后各影像學(xué)指標(biāo)等也有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩組之間比較卻無明顯差異。結(jié)論：與傳統(tǒng)切開手術(shù)方式相比，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定術(shù)在胸腰椎骨折的治療上能取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同的固定效果，且具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；手術(shù)治療；微創(chuàng)技術(shù)

脊柱骨折大多是由外力作用下使脊柱的前、中、后三柱結(jié)構(gòu)遭到破壞，在臨床上比較多見，大約占全身骨折的5%～6%［1］；其中又以胸腰段（T10-L2）骨折最為多見，大約占脊柱骨折50%左右［2］，這可能脊柱的生物力學(xué)有關(guān)。胸腰段位于腰椎前凸與胸椎后凸交界的點(diǎn)，因此承受的壓力比較大，受到外力后容易出現(xiàn)損傷。胸腰椎骨折一旦出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、椎管占位等，手術(shù)內(nèi)固定治療已成共識(shí)，但對(duì)于神經(jīng)功能完好、椎管占位不多的患者，其治療方法存在較大爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，單純的胸腰椎壓縮骨折，椎體壓縮程度＞1/3的，由于椎體常出現(xiàn)進(jìn)行性不穩(wěn)、畸形，甚至神經(jīng)損傷癥狀，常需要手術(shù)固定治療，即使不合并脊髓損傷亦建議行手術(shù)治療［3］。目前手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)后路切開后椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方式目前在臨床上應(yīng)用比較廣泛，且效果顯著。但有學(xué)者通過大量病例隨訪發(fā)現(xiàn)，該方法對(duì)周圍軟組織損傷大，容易引起軟組織的缺血壞死或纖維化，患者術(shù)后往往出現(xiàn)腰背僵硬、疼痛等不適［4-5］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的興起，人們發(fā)現(xiàn)其具有顯著的治療效果。為了比較兩種手術(shù)方法在治療胸腰椎骨折的治療效果，現(xiàn)把我院于2012 年6月～2014年12月期間采用兩種手術(shù)方式治療的60例胸腰椎骨折患者總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究選取我院收治的單節(jié)段胸腰椎骨折患者60例，其中男26例，女34例；年齡35～65歲，平均50.5歲；受傷原因：車禍傷31例，高處墜落傷16例，跌倒傷9例，其他傷4例。根據(jù)AO骨折分型均為A型，骨折部位：T1110例，T1229例，L115例，L26例。所有患者入院前均常規(guī)行X線、CT+三維重建、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷，所有病例椎管內(nèi)占位＜1/3，均無神經(jīng)壓迫癥狀。將60例患者隨機(jī)分為微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組，每組各30例。所有患者傷后至手術(shù)時(shí)間為1～5天，平均3.5天。兩組患者在年齡、體重、性別等方面比較無明顯差異，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1微創(chuàng)組麻醉方式均為氣喘插管下全麻，患者取俯臥位，腹部懸空，在C型臂X線透視下定位傷椎及其上下2個(gè)相鄰椎體的4個(gè)椎弓根體表投影，并在皮膚上進(jìn)行標(biāo)記作為經(jīng)皮椎弓根螺釘入口，常規(guī)消毒鋪單。沿各標(biāo)記點(diǎn)取4處長(zhǎng)約1.5cm左右縱行切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜層，從肌間隙鈍性分離周圍肌肉組織，暴露關(guān)節(jié)突及橫突，在C型臂透視下于上下相鄰椎體的椎弓根處置入1枚導(dǎo)針，透視定位插入深度至椎體前柱后，沿導(dǎo)針方向逐一置入多級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)張?zhí)淄?，在C型臂透視下擰入1枚合適規(guī)格的椎弓根螺釘。以同樣方式放置其他3枚螺釘。在連接柄的輔助下調(diào)整椎弓根釘尾方向，后將預(yù)彎好的固定棒穿插入上下椎弓根螺釘釘尾并臨時(shí)固定，借助固定物的力量撐開復(fù)位傷椎，透視確認(rèn)內(nèi)固定位置及骨折恢復(fù)情況良好后鎖定椎弓根螺釘，擰緊頂絲螺帽。大量生理鹽水沖洗縫合切口。

1.2.2傳統(tǒng)組麻醉方法及體位同上。C型臂下透視并標(biāo)記傷椎。麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，以傷椎為中心，取后路正中10-12cm皮膚切口，皮膚切口長(zhǎng)度視情況而定。逐層分離，電刀剝離椎旁肌肉，充分顯露傷椎及其上下節(jié)段正常椎體椎弓根等結(jié)構(gòu)。C型臂精確定位下于傷椎上下相鄰兩側(cè)椎弓根植入分別置入4枚合適規(guī)格的椎弓根螺釘，后在釘尾安裝插入預(yù)彎好的固定棒，并做臨時(shí)固定，借助固定物的力量撐開復(fù)位傷椎，C型臂透視恢復(fù)椎體前緣高度后鎖定螺釘。無菌生理鹽水沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后均常規(guī)行抗感染、活血化瘀、止痛等治療。傳統(tǒng)組患者48小時(shí)后拔除引流管。所有患者術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，術(shù)后第2天開始主動(dòng)行下肢功能鍛煉，術(shù)后一周后開始支具保護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)，兩周后拆線，定期復(fù)查；3個(gè)月內(nèi)避免腰部大幅度活動(dòng)。

1.4觀測(cè)指標(biāo)分別記錄兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后第1天、1月、3月VAS評(píng)分、測(cè)量手術(shù)前后矢狀位后凸Cobb角、傷椎椎體前緣高度等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期資料比較所有患者3月內(nèi)均獲得隨訪，無脫落，無剔除病例。術(shù)后復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置良好，傷椎復(fù)位滿意。且術(shù)后無不良事件出現(xiàn)，術(shù)口無感染、不愈合或延遲愈合，無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圍手術(shù)期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組（P＜0.05），、手術(shù)切口長(zhǎng)度也較傳統(tǒng)組短（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間兩者五明顯差異，結(jié)果見表1。

表1　兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2兩組患者患者VAS評(píng)分結(jié)果比較表2結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后第1天、1月VAS評(píng)分結(jié)果兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而微創(chuàng)組術(shù)后3月VAS評(píng)分結(jié)果與傳統(tǒng)組差異明顯（P＜0.05）。

表2　術(shù)后第1天、1月、3月患者VAS評(píng)分結(jié)果比較

2.3兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度與后凸Cobb角比較兩組組內(nèi)術(shù)后傷椎椎體前緣高度明顯高于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后后凸Cobb角度明顯大于術(shù)前（P＜0.05），而兩組之間比較卻無明顯差異（P＞0.05）。

表3　兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度與后凸Cobb角比較

3　討論

胸腰段處于脊柱胸椎生理后凸與腰椎生理前凸相移行的位置，是生理上應(yīng)力集中的位置，受到外力損傷較其他椎體容易發(fā)生骨折而出現(xiàn)椎體不穩(wěn)，甚至可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，影響患者的日常生活質(zhì)量［7］。目前鑒于保守治療需長(zhǎng)期臥床，尤其是老年患者，后期并發(fā)癥比較多［8］，現(xiàn)在臨床上傾向于早期行手術(shù)治療。以往的研究認(rèn)為開放后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)的臨床治療顯著，曾被廣泛應(yīng)用于臨床治療，并成為治療胸腰椎骨折的首選方法之一［9］。隨著開放后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)的運(yùn)用，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)此手術(shù)仍然存在許多不足之處：手術(shù)區(qū)域組織創(chuàng)傷大，患者術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)也較慢，另外，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)損傷往往造成椎旁肌去神經(jīng)化和萎縮，常常給患者帶來頑固性腰痛［10］。隨著微創(chuàng)手術(shù)的興起，人們發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)可以克服開放性手術(shù)的諸多問題，因此，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)已經(jīng)逐步成為胸腰椎骨折的主要治療方法之一［11-12］，其不僅能達(dá)到了傳統(tǒng)開放手術(shù)的內(nèi)固定效果，而且可以很好地減少手術(shù)中的創(chuàng)傷、出血量，彌補(bǔ)了其治療中的不足，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率［13］。

本組研究采用兩種不同的手術(shù)方式分別治療30例胸腰椎骨折患者，手術(shù)統(tǒng)計(jì)分析顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)在治療胸腰椎骨折方面具有手術(shù)切口小、組織破壞小、患者出血量少、患者術(shù)后疼痛輕以及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

王洪偉等［14］采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定對(duì)183例胸腰椎骨折患者手術(shù)，與同期24例傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩種組患者均可以獲得較好的治療效果，但經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)的切口長(zhǎng)度、創(chuàng)傷大小、術(shù)中出血量、患者術(shù)后疼痛及術(shù)后恢復(fù)等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。王國(guó)華等［15］通過對(duì)比微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定兩種手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體損傷小，患者術(shù)中出血量少，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我們通過對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)比也得出相似的結(jié)論。首先，兩種手術(shù)在時(shí)間、住院天數(shù)之間未見明顯差異，但在術(shù)中出血量、術(shù)口長(zhǎng)度方面差異明顯。這表明，微創(chuàng)組在不增加手術(shù)及住院時(shí)間的前提下，盡量的減少了手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷成度，在患者后期康復(fù)上較傳統(tǒng)組有明顯的優(yōu)勢(shì)。而在疼痛方面，術(shù)前及術(shù)后1天、1月之間無明顯差異，而術(shù)后三月則具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明微創(chuàng)組的后期療效較傳統(tǒng)組為優(yōu)，這主要可能與微創(chuàng)組對(duì)軟組織的損傷小等方面有關(guān)，表明微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、療效佳、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。而兩組組內(nèi)術(shù)前術(shù)后傷椎椎體前緣高度及后凸Cobb角等有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組之間卻不存在差異。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)在其適應(yīng)癥范圍內(nèi)可通過較小的創(chuàng)傷，重建脊柱的穩(wěn)定性，臨床治療效果明確，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)點(diǎn)。

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【中圖分類號(hào)】R687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-016X（2016）03-0063-04

收稿日期：2016-03-20

通訊作者：舒冬平，E-mail：erqi5851625@163.com

A comparative study of the clinical curative effect of two kinds of operation methods in the treatment of thoracolumbar fracture

Shu Dong-ping, Li Shao-gang, Deng Han-hua
（Department of orthopedics,China Resources and Wisco General Hospital, Wuhan 430000,China）

［Abstract］Objective To study the clinical effect of two different operation methods in the treatment of thoracolumbar fracture. Methods a retrospective analysis of our hospital from 2012 June -2014 year in December admitted 60 cases of thoracolumbar fractures in patients with clinical data, the minimally invasive group of 30 cases of minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation, operation incision, screw fixation group 30 cases of traditional tradition, analysis than back pain than peri operation period parameters preoperative, postoperative imaging index and postoperative three visits records （VAS） score. Results the two groups in intraoperative bleeding between follow-up VAS scores in March the amount of data, operation and postoperative incision length was statistically significant, and the minimally invasive group is better than the traditional group； and on the first day after operation, VAS scores in January, there was no significant difference in operation time and hospitalization time of the two groups； in the group of preoperative and postoperative imaging index have significant difference, but no difference between the two groups. Conclusion compared with traditional open operation, the treatment of minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation in thoracolumbar fracture can achieve the same effect with the traditional fixed operation, and has less trauma, less bleeding, faster postoperative recovery, curative effect and other advantages, is worthy of clinical application and promotion.

［Key words］thoracolumbar fracture；curative effect；minimally invasive technology