24例小切口泌尿外科手術(shù)臨床分析

劉志樂(lè)+龍兆麟+吳世皓+黃韜+華慶生

【摘要】 目的 探討小切口泌尿外科手術(shù)的臨床效果。方法 48例泌尿外科手術(shù)患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組， 各24例。對(duì)照組患者予以腹腔鏡手術(shù)治療， 研究組患者予以小切口手術(shù)治療， 對(duì)比兩組患者的手術(shù)結(jié)果。結(jié)果 研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間分別為（110.3±22.8）min、（84.3±25.8）ml、（4.1±1.2）d， 均優(yōu)于對(duì)照組的（160.2±41.3）min、（92.5±30.1）ml、（6.2±1.3）d（P<0.05）。結(jié)論 小切口手術(shù)有著微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)較快以及費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)， 為泌尿外科手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)提供有力支持， 降低常規(guī)手術(shù)傷害性， 同時(shí)降低手術(shù)的難度， 縮短手術(shù)時(shí)間， 還能夠避免出現(xiàn)氣腹等方面的并發(fā)癥， 是一種有效安全的手術(shù)方法， 值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 泌尿外科；小切口手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；微創(chuàng)技術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.014

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by small incision urinary surgery. Methods A total of 48 patients receiving urinary surgery were randomly divided into control group and research group， with 24 cases in each group. The control group received laparoscopic surgery， and the research group received small incision surgery. Surgical outcomes were compared between the two groups. Results The research group had all better operation time as （110.3±22.8） min， intraoperative blood loss as （84.3±25.8） ml and hospital stay time as （4.1±1.2） d than （160.2±41.3） min， （92.5±30.1） ml and （6.2±1.3） d of the control group （P<0.05）. Conclusion Small incision surgery contains advantages of minimal invasion， easy operation， quick recovery and low cost. It provides effective support for minimally invasive technology in urinary surgery， along with reducing conventional surgery damage and operating difficulty， shortening operation time， and avoiding complications of pneumoperitoneum. As an effective and safe operation measures， it is worth further clinical promotion and application.

【Key words】 Urinary surgery； Small incision surgery； Laparoscopic surgery； Minimally invasive technology

微創(chuàng)外科發(fā)展是高科技與醫(yī)學(xué)結(jié)合的結(jié)果， 也是臨床上外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。近年來(lái)小切口泌尿外科手術(shù)拓寬泌尿外科的微創(chuàng)治療技術(shù)， 結(jié)合腹腔鏡手術(shù)以及開(kāi)放手術(shù)優(yōu)點(diǎn)， 減少手術(shù)給患者帶來(lái)的侵襲[1]。本院臨床上應(yīng)用小切口泌尿外科手術(shù)取得滿(mǎn)意效果， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2014年1月收治的泌尿外科手術(shù)患者48例， 其中男26例， 女22例， 年齡18～69歲， 平均年齡38歲， 病程5～11個(gè)月。48例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組， 各24例， 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 對(duì)照組患者予以腹腔鏡手術(shù)治療， 經(jīng)后腹膜腔途徑， 套管穿刺點(diǎn)為患者的腋中線(xiàn)髂嵴2橫指， 置入監(jiān)視鏡， 并在患者腋前線(xiàn)以及腋后線(xiàn)12肋緣的穿刺點(diǎn)置入腔內(nèi)操作的手術(shù)器械， 切開(kāi)患者的腎周筋膜， 使用電刀或者超聲刀進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后將切除組織放入標(biāo)本袋后取出， 術(shù)后放置引流管[2]。

1. 2. 2 研究組 研究組患者予以小切口手術(shù)治療， 患者取側(cè)臥位， 以患者的第12肋做為標(biāo)志， 如果患者的12肋比較短， 則從第12肋骨的尖端沿走行往前方取5 cm皮膚切口[3]。如果患者12肋比較長(zhǎng)， 則可以在患者12肋骨的尖端上緣取切口， 同時(shí)切除部分12肋。切開(kāi)患者的肌層以及腹橫筋膜之后， 沿患者的Gerota筋膜形成剝離腔， 同時(shí)經(jīng)手術(shù)切口置入內(nèi)鏡從而觀察患者剝離腔內(nèi)部情況[4]。將30°腹腔鏡置于切口邊緣， 通過(guò)監(jiān)視器畫(huà)面進(jìn)行手術(shù)操作， 如果直視下患者的術(shù)區(qū)已充分暴露則不需要置入內(nèi)鏡。使用專(zhuān)用拉鉤拉開(kāi)患者剝離的Gerota筋膜， 必要時(shí)可進(jìn)一步擴(kuò)大剝離腔， 有條件則可以考慮應(yīng)用金屬鈦夾[5]。其余操作類(lèi)似于開(kāi)放手術(shù)， 術(shù)后將切除組織置入到收集器之內(nèi)并從切口拉出。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者的手術(shù)時(shí)間為（110.3±22.8）min， 術(shù)中出血量為（84.3±25.8）ml， 具體術(shù)式的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量見(jiàn)表2。研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組切口長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3. 1 小切口手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用 泌尿外科可以說(shuō)是微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用最廣泛的領(lǐng)域， 腹腔鏡手術(shù)占據(jù)的比例逐漸升高， 甚至出現(xiàn)了取代開(kāi)放手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)[6， 7]。不過(guò)腹腔鏡手術(shù)需要特殊的設(shè)備同時(shí)價(jià)格非常昂貴， 并且要求手術(shù)醫(yī)師有著豐富臨床經(jīng)驗(yàn)以及高超手術(shù)技巧， 所以腹腔鏡手術(shù)在大多數(shù)的基層醫(yī)院無(wú)法普及。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)平均的醫(yī)療費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)， 因此雖然腹腔鏡手術(shù)可以顯著減少患者痛苦， 但卻增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 因此國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院臨床上仍然主要使用傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)臨床上有著很多優(yōu)點(diǎn)， 例如操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低以及暴露徹底等， 不過(guò)大手術(shù)切口也增加患者創(chuàng)傷， 容易導(dǎo)致患者術(shù)后的傷口疼痛重、手術(shù)瘢痕長(zhǎng)、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)以及容易出現(xiàn)切口疝等。以開(kāi)放手術(shù)作為基礎(chǔ)， 通過(guò)借鑒腹腔鏡手術(shù)的操作技巧， 進(jìn)行小切口手術(shù)， 一方面又可以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的效果， 另一方面安全有效并且費(fèi)用較低， 并不需要特殊的手術(shù)器械， 因而容易在基層的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3. 2 小切口泌尿外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng)手術(shù)的主要目的是在保證有效安全的前提條件下， 盡可能降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷， 同時(shí)完成對(duì)于患者的外科手術(shù)治療。最大程度降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷通常情況下需要通過(guò)改變手術(shù)的路徑來(lái)實(shí)現(xiàn)， 在這一基礎(chǔ)上， 手術(shù)對(duì)象以及手術(shù)目的并不會(huì)有所改變。因此對(duì)醫(yī)患雙方來(lái)說(shuō)， 以相對(duì)比較小的手術(shù)切口實(shí)現(xiàn)手術(shù)同時(shí)取出臟器可以說(shuō)是比較有效的低侵襲手術(shù)。在臨床實(shí)踐的過(guò)程當(dāng)中， 小切口手術(shù)同傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)比較而言有著以下幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小并且恢復(fù)快。小切口手術(shù)的切口通常情況下只有2～9 cm， 不切斷或者很少切斷患者的肌肉， 傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)其切口通常情況下>15 cm， 同時(shí)要切斷患者腹背部的很多肌肉， 兩者比較而言小切口手術(shù)的創(chuàng)傷顯著降低， 因此患者的術(shù)后傷口疼痛比較輕， 同時(shí)下床早、進(jìn)食早， 在恢復(fù)進(jìn)程方面也比較快。本研究中研究組患者在術(shù)后1～2 d開(kāi)始進(jìn)食， 1～3 d開(kāi)始下床活動(dòng)。②操作簡(jiǎn)單， 因此容易掌握， 并且不需要特殊的醫(yī)療機(jī)械設(shè)備。小切口手術(shù)是在傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)基礎(chǔ)之上， 在醫(yī)生的直視下完成手術(shù)操作的， 因而比較符合臨床外科醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣。同腹腔鏡手術(shù)相比來(lái)說(shuō)更加容易被醫(yī)師掌握， 并且不需要太長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間。③醫(yī)療費(fèi)用比較低。同腹腔鏡手術(shù)比較而言， 小切口手術(shù)并不需要昂貴的醫(yī)療機(jī)械設(shè)備， 并且同傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)比較則減少了患者的住院時(shí)間， 因此患者的醫(yī)療費(fèi)用也隨之降低。

3. 3 小切口泌尿外科手術(shù)的注意事項(xiàng) 小切口手術(shù)的顯露比較困難， 因此在手術(shù)操作的過(guò)程當(dāng)中需要格外注意以下幾個(gè)方面。①切口選擇方面。在選擇切口的時(shí)候， 應(yīng)當(dāng)最易接近手術(shù)的區(qū)域作為總體原則， 腎上腺手術(shù)以及腎切除病變手術(shù)應(yīng)當(dāng)使用第11肋間或者是延長(zhǎng)線(xiàn)切口， 同時(shí)腎下極以及輸尿管手術(shù)則使用第12肋下的手術(shù)切口。②顯露及分離方面。小切口手術(shù)的操作空間比較小， 這就改變了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)當(dāng)中用手來(lái)進(jìn)入切口操作的方式， 小切口手術(shù)并不追求大規(guī)模的顯露， 而是要求顯露一處處理一處， 積少成多從而實(shí)現(xiàn)完全的游離。這就要求分離過(guò)程中注意辨認(rèn)患者的解剖標(biāo)志， 例如腰大肌以及腹膜反折等， 從而沿著解剖間隙來(lái)尋找目標(biāo)， 盡可能的使用血管鉗以及電刀來(lái)實(shí)現(xiàn)銳性分離， 從而減少患者的術(shù)中出血， 同時(shí)保持手術(shù)視野的清晰。③血管結(jié)扎方面。應(yīng)當(dāng)使用持針器來(lái)完成結(jié)扎打結(jié)， 避免用手指強(qiáng)行打結(jié)， 從而防止因?yàn)榛颊叩氖中g(shù)切口小而撕裂血管導(dǎo)致出血。腎蒂血管應(yīng)當(dāng)在直視下完成結(jié)扎， 可以先游離患者的腎動(dòng)脈， 使用長(zhǎng)直角鉗在患者的腎動(dòng)脈下方帶出絲線(xiàn)， 從而使用持針器完成結(jié)扎后切斷。應(yīng)當(dāng)盡可能避免使用腎蒂鉗集束來(lái)捆扎患者的腎蒂， 這是因?yàn)樾∏锌谙率褂媚I蒂鉗難度較高， 容易導(dǎo)致患者的血管撕裂從而引發(fā)大出血。④多用牽引線(xiàn)。腎上腺手術(shù)以及取石術(shù)的過(guò)程中， 使用牽引線(xiàn)可以確保游離組織通過(guò)牽拉而具備張力， 同時(shí)使深部組織變淺而有利于操作。

綜上所述， 小切口手術(shù)有著微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)較快以及費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)， 為泌尿外科手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)提供有力支持， 降低常規(guī)手術(shù)傷害性， 同時(shí)降低手術(shù)的難度， 縮短手術(shù)時(shí)間， 還能夠避免出現(xiàn)氣腹等方面的并發(fā)癥， 是一種有效安全的手術(shù)方法， 值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 那彥群， 李昕. 小切口手術(shù)治療單純性腎囊腫. 中華外科雜志， 2002， 40（12）：916-917.

[2] 周燕. 小切口無(wú)氣腹腹膜后腔鏡輔助泌尿外科手術(shù)的配合. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2006， 15（10）：1387.

[3] 李春明， 楊國(guó)山， 徐風(fēng)梅， 等. 小切口手術(shù)治療腎囊腫14例體會(huì). 中原醫(yī)刊， 2006， 33（9）：25-26.

[4] 田建華， 李銘， 田寶， 等. 腰部小切口囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫. 臨床外科雜志， 2004， 12（11）：715-716.

[5] Park S， Pearle MS， Cadeddu JA. Laparoscopic and open partial nephrectomy： cost comparison with analysis of individual parameters. J Endourol， 2007， 21（12）：1449-1454.

[6] Sasaki T， Firelli F， Barhyte D. Is a laparoseopie donorn ephrectomy here to say？ Am J Surg， 2013， 11（8）：368-370.

[7] Wolf JS. Hand-assisted laparoscopy： pro. Urology， 2001， 58（58）：310-312.

[收稿日期：2015-02-12]