內(nèi)支架對ESWL治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石的療效觀察

徐紹洪，湯鳳玲，陳　康，藍(lán)創(chuàng)歆，劉　旸，陳　東，劉路浩，吳文起，袁　堅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州　510230)

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·臨床研究·

內(nèi)支架對ESWL治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石的療效觀察

徐紹洪，湯鳳玲，陳康，藍(lán)創(chuàng)歆，劉旸，陳東，劉路浩，吳文起，袁堅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510230)

摘要：目的比較放置內(nèi)支架和不放置內(nèi)支架對體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石臨床療效的影響。方法回顧性分析2009年5月至2013年5月行體ESWL治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石146例臨床資料，根據(jù)是否放置內(nèi)支架管分為支架管組和無支架管組。結(jié)果放置支架管和未放置支架管組結(jié)石特征、患者特征及治療參數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。置入支架管組結(jié)石清除率為71.79%，未置入支架管組結(jié)石清除率為86.92%，兩組結(jié)石清除率有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.03)。放置支架管組無石街形成，未放置支架管組有2例發(fā)生石街。結(jié)論ESWL治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石安全有效，無內(nèi)支架組結(jié)石清除率明顯高于置入支架管組，但需注意石街風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：體外沖擊波碎石；輸尿管結(jié)石；內(nèi)支架管；回顧性分析；結(jié)石清除率

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)是目前治療尿路結(jié)石的主要方法之一。在進(jìn)行ESWL碎石過程中，由于結(jié)石較大，往往需要術(shù)前留置輸尿管內(nèi)支架，以引流改善腎功能，協(xié)助術(shù)中結(jié)石定位及術(shù)后防止石街形成。

輸尿管內(nèi)支架因其功能較廣而在臨床廣泛用于輔助治療泌尿系結(jié)石，如引流從而改善梗阻癥狀，促進(jìn)輸尿管損傷的愈合，治療尿漏，術(shù)前放置用于術(shù)中定位輸尿管[1]，以及術(shù)后預(yù)治輸尿管水腫、石街等作用。目前對于1～2 cm輸尿管上段結(jié)石不常規(guī)推薦安裝內(nèi)支架[2]，該觀點(diǎn)有待論證。本研究回顧性分析了我院2009年5月至2013年5月行ESWL治療1～2 cm的輸尿管上段結(jié)石146例患者的臨床資料，對留置與不留置內(nèi)支架進(jìn)行ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的療效進(jìn)行對比分析。

1資料與方法

1.1臨床資料本次研究對象患者共146例，男115例，女31例。年齡10～76歲，平均(44.6±13.3)歲。所有行ESWL治療的患者無明顯尿路梗阻，輸尿管上段結(jié)石的直徑介于1～2 cm。沖擊波次數(shù)1 300～3 500次，平均(2 510.29±296.6)次。146例均術(shù)前通過行CT、腹部正位片(kindney ureter bladder，KUB)、靜脈腎盂造影或B超確診結(jié)石，根據(jù)患者有無置管分為兩組，放置支架管組39例，未放置支架管組107例。所有納入患者肝腎功能均正常、無嚴(yán)重心血管疾病、無輸尿管遠(yuǎn)端梗阻、無急性尿路感染。

1.2治療方法患者均于術(shù)前行KUB或B超確診結(jié)石，并行心電圖、肝腎功能、凝血四項及血常規(guī)檢查。術(shù)前晚午夜起禁食。所有患者輸尿管上段結(jié)石患者均采取仰臥位，所有術(shù)者均給予雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛。術(shù)中采用德國Dornier Compact Delta Ⅱ型碎石機(jī)。工作電壓1.3～3.5 kV，頻率90次/min。結(jié)石粉碎的標(biāo)志為結(jié)石影變淡，體積增大，邊緣模糊，結(jié)石變形。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、解痙治療。一次碎石療效評定在術(shù)后1月。隨訪、療效評定標(biāo)準(zhǔn)：B超或KUB提示結(jié)石完全排出為結(jié)石清除?；颊叱霈F(xiàn)一過性血尿者均囑其飲水2 000 mL以上。留置內(nèi)支架者均在復(fù)查時予以拔出內(nèi)支架管。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，對連續(xù)變量用獨(dú)立樣本t檢驗，對分類變量用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

放置支架管組與未放置支架管組在患病年齡、結(jié)石大小患者身高、體重及體重指數(shù)(body mass index，BMI)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表1)。總的結(jié)石清除率為82.88%(121/146)。置入支架管組結(jié)石清除率為71.79%(28/39)，未置入支架管組結(jié)石清除率為86.92%(93/107)，兩組結(jié)石清除率有明顯統(tǒng)計學(xué)差異 (P=0.03)。但放置支架管組無石街形成，未放置支架管組有2例發(fā)生石街，發(fā)生率為1.87%。術(shù)后患者均無持續(xù)性血尿、無持續(xù)性高熱、未見腎周血腫。少數(shù)發(fā)熱患者予抗感染等對癥支持治療后癥狀緩解。

3討論

輸尿管上段結(jié)石因造成尿路梗阻、引起腎絞痛、伴發(fā)尿路感染、損傷腎功能，治療上需要最大限度去除結(jié)石?，F(xiàn)治療輸尿管上段結(jié)石有保守觀察、藥物排石、沖擊波治療、輸尿管鏡、順行經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡取石和開放手術(shù)等方法。小于0.5 cm結(jié)石可以考慮自行排出；0.5～1.0 cm可考慮自然排石或藥物排石。對于小于1 cm輸尿管上段結(jié)石自然排石或藥物排石無明顯進(jìn)展、或出現(xiàn)無緩解趨勢的腎絞痛發(fā)作首選ESWL治療。但是>1 cm的輸尿管上段結(jié)石該采取何種治療卻沒有定論[2]。自20世紀(jì)80年代初西德第一次使用體外沖擊波治療泌尿系結(jié)石以來[3]，ESWL成為尿路結(jié)石的一線治療方式。2015年歐洲泌外指南也指出輸尿管上段結(jié)石小于1 cm首選沖擊波，大于1 cm可選用ESWL或 輸尿管腎鏡(ureterorenoscopy，URS)[4]。而放置內(nèi)支架管是泌尿系結(jié)石常用的輔助治療，關(guān)于1～2 cm輸尿管上段結(jié)石行ESWL術(shù)前是否使用內(nèi)支架管卻沒有定論。

現(xiàn)代輸尿管內(nèi)支架管，即雙J管，自1978年FINNEY[5]首次用于臨床，因其改善輸尿管水腫以及對石街的預(yù)防及解除因輸尿管結(jié)石而導(dǎo)致的泌尿系感染有較好的療效，而廣泛用于上尿路結(jié)石的輔助治療。FLUKES等[6]治療因輸尿管結(jié)石梗阻引起的感染性積液，發(fā)現(xiàn)內(nèi)支架相對于經(jīng)皮腎造瘺是安全有效的。但因其對結(jié)石清除率的影響，而導(dǎo)致內(nèi)支架管在輸尿管上段較大結(jié)石的應(yīng)用未達(dá)成共識。本研究主要對比是否留置內(nèi)支架對輸尿管上段1～2 cm結(jié)石行ESWL治療結(jié)石清除率及安全性的影響。

沖擊波碎石治療上尿路結(jié)石療效的影響因素有：結(jié)石因素如結(jié)石成分、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石數(shù)量、以及結(jié)石的透光性和結(jié)石停留的時間；而患者因素有患者是否肥胖、以及是否有解剖異常和配合治療的能力。本研究中置管組和未置管組的患者年齡、結(jié)石直徑、沖擊波使用、性別、身高、BMI、碎石機(jī)電壓均無差別(P>0.05)。避免了這些因素對結(jié)果的干擾。

本研究中，ESWL治療輸尿管上段結(jié)石總的結(jié)石清除率為82.88%。無支架管組結(jié)石清除率86.92%，明顯高于支架管組71.79%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。盡管本研究中發(fā)現(xiàn)置入內(nèi)支架管的患者未發(fā)生石街，而無支架管置入患者有2例發(fā)生石街，但是內(nèi)支架有顯著的副作用，如額外的花費(fèi)以及潛在的并發(fā)癥[7]，如結(jié)殼、感染、患者不適[8]、輸尿管刺激停止蠕動[9]、內(nèi)支架移位等[10]。目前有進(jìn)一步證據(jù)支持，內(nèi)支架并非石街形成的主要原因，結(jié)石負(fù)荷是更主要的原因。AL-AWADI等[11]在一項對比置管與否對石街形成的作用時發(fā)現(xiàn)，支架組和無支架組石街的形成率分別為6%和13%，值得注意的是，不論是否存在支架管，對于結(jié)石大小在1.5～2.0 cm的結(jié)石石街發(fā)生率為2.6%，但結(jié)石大小在3.1～3.5 cm，石街發(fā)生率可高達(dá)56%。而且隨著藥物發(fā)展，一些藥物輔助帶來的優(yōu)勢可以減少內(nèi)支架管的使用。TORRICELLI等[12]提出ESWL術(shù)前常規(guī)放置內(nèi)支架管是沒有必要的。

此外，隨著其他手術(shù)方式治療輸尿管上段結(jié)石的發(fā)展和成熟，復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石越來越傾向于用輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy, URL)治療。而ESWL主要用于處理簡單的輸尿管上段結(jié)石，我們需要提前預(yù)置內(nèi)支架的可能性越來越小。美國一項關(guān)于手術(shù)治療輸尿管結(jié)石近10年變化趨勢表明?，F(xiàn)主要行URL治療(65.2%)，其次為ESWL(33.6%)，最少使用輸尿管切開取石(1.2%)[13]。

綜上所述，對于ESWL治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石，不論是否置入內(nèi)支架管，均獲得較高的結(jié)石清除率。而置入內(nèi)支架管組的結(jié)石清除率低于未置入支架管組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管未置入支架管組出現(xiàn)了2例石街，但是石街的發(fā)生率低。所以，ESWL是治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石的有效術(shù)式，且對輸尿管無明顯狹窄及非復(fù)雜輸尿管結(jié)石不主張ESWL前常規(guī)行內(nèi)支架管置入術(shù)。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-09-14修回日期：2015-11-18

基金項目：廣州市科技計劃項目(民生科技重大專項)(No.201300000096)；廣州市教育局項目[No.20123(055)]

通訊作者:吳文起，主任醫(yī)師.E-mail:wwqwml@163.com

作者簡介:徐紹洪(1988-)，男(漢族)，碩士，醫(yī)師，主要研究領(lǐng)域為泌尿系結(jié)石.E-mail:215938232@qq.com

中圖分類號:R693.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.005

Effects of ureteral stent on the efficacy of ESWL treatment of 1-2 cm upper ureteral calculi

XU Shao-hong, TANG Feng-ling, CHEN Kang, LAN Chuang-xin, LIU Yang, CHEN Dong, LIU Lu-hao, WU Wen-qi, YUAN Jian

(the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

ABSTRACT:Objective To explore the effects of stent placement on the efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in the treatment of 1-2 cm ureteral calculi. MethodsClinical data of 146 cases of ureteric stones 1-2 cm which underwent ESWL were retrospectively analyzed. According to whether stent was placed before ESWL, the patients were divided into two groups：stented group and non-stented group. ResultsNon-stented group had a stone-free rate of 86.92%(93/107), compared to 71.79% (28/39) of stented group. There was significant difference between the two groups (P=0.03). The stented group had non steinstrasse formation, while in the non-stented group 2 patients had steinstrasse formation. ConclusionsESWL is safe and effective to treat 1-2 cm upper ureteric calculi without stent placement, but the risk of steinstrasse formation should be recognized.

KEY WORDS:extracorporeal shock wave lithotripsy; ureteral stone; stent; retrospective analysis; stone-free rate