腎部分切除術與腎癌根治術治療T1b期腎癌療效的Meta分析

蔣雙鍵，劉　暢，莫承強，毛曉鵬，譚務林，丘少鵬

(中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州　510080)

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·臨床研究·

腎部分切除術與腎癌根治術治療T1b期腎癌療效的Meta分析

蔣雙鍵，劉暢，莫承強，毛曉鵬，譚務林，丘少鵬

(中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510080)

摘要：目的對比腎部分切除術與腎癌根治術治療T1b期腎癌的療效。方法計算機檢索PubMed、 EMBASE、Cochrane Library和ISI Web of Knowledge，查找2015年8月前所有對比腎部分切除術與腎癌根治術治療T1b期腎癌的臨床試驗，同時篩檢納入文獻的參考文獻，提取數據后采用Stata軟件對數據結果進行Meta分析。結果共納入10篇回顧性對照試驗，18 183例患者。5年及10年總體生存率的風險比不具有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩種手術方式總體生存率無明顯統(tǒng)計學差異；5年及10年腫瘤特異性生存率的風險比具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，腎部分切除術具有更高的腫瘤特異生存率和局部復發(fā)風險。結論T1b期腎癌行腎部分切除術雖具有較高的局部復發(fā)風險，但總體特異性生存率與腎癌根治術無明顯統(tǒng)計學差異，在技術條件允許的條件下腎部分切除術可成為T1b的首選術式。

關鍵詞：腎部分切除術；腎癌根治術；T1b期腎癌；Meta分析

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)，是起源于腎小管上皮細胞的惡性腫瘤，其發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的2%～3%，在泌尿系腫瘤中僅次于膀胱癌位于第2位，是人腎臟最常見的惡性腫瘤[1]。目前全世界腎癌發(fā)病率約以每年2%的速度遞增，全球每年有超過20萬例新發(fā)病例及超過10萬例死亡病例，在我國腎癌發(fā)病率也逐年上升，正嚴重威脅著人類的身體健康。

多年以來，腎癌根治術一直是治療腎癌的標準術式[2]，其手術切除范圍包括：患腎、腎周脂肪、Gerota筋膜、腎門淋巴結、同側的腎上腺以及輸尿管上段。但近年來，隨著人們對生活質量要求的提高以及腎部分切除術技術的發(fā)展，腎部分切除術開始興起，并且成為了T1a期腎癌治療的新標準。有研究表明，腎部分切除術與腎癌根治術有著同樣的腫瘤控制效果并且能夠更好地保留腎功能[3-4]。但目前對于T1b期腎癌，臨床上實行腎部分切除術的患者都是具有功能性或解剖性獨腎或雙側腫瘤等絕對適應證。隨著腎部分切除技術的成熟，人們考慮擴大手術適應證，對于單發(fā)腫瘤、對側腎功能良好等具有選擇性適應證的患者，希望通過腎部分切除術來獲得同樣的腫瘤控制效果，以提高患者生存質量，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生?；颊吣[瘤控制主要體現(xiàn)在生存率，本文通過兩種術式患者生存率的比較來研究兩種術式的腫瘤控制情況。腎部分切除術具有保留殘余腎功能，減少慢性腎功能不全及遠期心血管事件發(fā)生的優(yōu)勢，但由于微小衛(wèi)星灶存在的可能，術后腫瘤局部復發(fā)率及遠處轉移率成為人們關注的焦點，本文同時對術后局部復發(fā)及遠處轉移情況進行了分析。

1材料與方法

1.1檢索策略通過檢索Medline、Cochrane Library、Embase等數據庫，獲取2015年10月前公開發(fā)表的有關于T1b期腎癌行腎癌根治術及腎部分切除術治療的療效及安全性比較的臨床對照研究文獻，只選取英文及中文文獻。

1.2搜索關鍵字nephron sparing surgery，partial nephrectomy，radical nephrectomy，renal cell carcinoma，T1b，pT1b。

1.3文獻納入標準及排除標準

1.3.1研究類型比較T1b期腎癌患者行腎部分切除術與腎癌根治術的臨床對照研究資料，不論是否采用盲法及隨機化。

1.3.2研究對象納入臨床診斷為T1b期腎癌的患者，不論對側腎功能是否良好，腫瘤是否單發(fā)，即是包括了選擇適應證、相對適應證和絕對適應證，不限制年齡、國籍、種族，排除已有遠處轉移、淋巴轉移的患者。

1.3.3干預措施試驗組采用腎部分切除術治療，對照組采用腎癌根治術治療。

1.3.4測量指標5年總體生存風險比，10年總體生存風險比，5年腫瘤特異生存風險比，10年腫瘤特異生存風險比，局部復發(fā)率，遠處轉移率。

1.3.5文獻入選標準 ①原始資料為已公開發(fā)表的文獻；②原始文獻內容為比較腎部分切除術(partial nephrectomy,PN)和腎癌根治術(radical nephrectomy,RN)的研究；③原始文獻類型為隨機對照研究、病例對照研究；④研究目的、設計、統(tǒng)計方法相似；⑤ 研究對象的失訪率小于5%,不足以產生偏倚；⑥平均隨訪時間不小于5年，隨訪期足夠長，足以觀測到結局的出現(xiàn)，闡明研究開始時所有人都未出現(xiàn)研究結局。

1.3.6文獻排除標準 ①樣本量過少，病例數小于20例；②無原始數據或無法查找到原文的文獻；③同一研究者或研究單位發(fā)表的文獻取最近發(fā)表的1篇，但如果研究開展的年代不同(即研究對象不同)則可以都入選；④ 未能獲得數據或原始數據描述不清的臨床實驗研究 ⑤原始文獻隨訪截尾時計數計量資料不明確或不能通過計算得出。⑥無可合并的研究結局。

1.4資料提取由2位評價員閱讀全文后獨立進行資料提取，若遇爭議則通過第3 位評價員介入進行討論。內容包括納入文獻的基本信息、設計類型、病例數、干預措施、隨訪持續(xù)時間、觀察指標、不能直接獲取HR原文采用Tierney Jayne F提供方法從生存曲線獲得等。

1.5統(tǒng)計學處理本文使用Stata軟件進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計效應量選擇生存風險比HR進行合并，對5年總體生存風險比、10年總體生存風險比、5年腫瘤特異生存風險比、10年腫瘤特異生存風險比、局部復發(fā)率、遠處轉移率進行合并。利用I2統(tǒng)計量對研究之間的異質性進行評價，當I2>50%表示研究之間存在異質性。同質性的研究采用固定效應模型分析，具有異質性的研究采用隨機效應模型進行分析。采用Begg和Egger法對發(fā)表偏倚進行檢測。

2結果

2.1納入文獻基本資料根據納入標準得到文獻10篇[3, 5-13]，全部為回顧性對照研究，共18 183個病例(PN 2 293例和RN 15 890例)。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本信息見表1。

圖1　文獻篩選流程圖

表1納入文獻基本信息

文獻手術方式適應證PN(例)RN(例)總例數MILONAS[11]開放選擇性34317351IIZUKA[8]混合混合67195262BADALATO[6]不明確不明確10471020911256ANTONELLI[5]不明確選擇性19814261624WEIGHT[13]混合選擇性212298510KIM[9]開放不明確185270CREPEL[7]不明確不明確27511001375THOMPSON[12]混合選擇性2868731159PATARD[3]不明確不明確65576641LEIBOVICH[10]不明確選擇性91844935合計22931589018183

2.2Meta分析結果Meta分析結果見表2。

表2Meta分析結果匯總表

結果n樣本量(例)PNRNHI2(%)統(tǒng)計學指標HR/RR95%CIPPbeggegger總體 5-OS518541279700.9[0.760～1.070]0.23110.726 10-OS416421249941.71.142[0.908～1.437]0.2550.3080.284 5-CSS6886433402.042[1.174～3.551]0.0110.7070.846 10-CSS5674403602.282[1.432～3.637]0.0010.8060.936選擇適應證 5-OS3532148801.024[0.710～1.478]0.89710.466 10-OS2320119001.263[0.968～1.684]0.0851- 5-CSS5821375801.972[1.124～3.458]0.0180.8060.571 10-CSS4609346002.255[1.405～3.620]0.00110.944局部復發(fā)率3354284602.23[1.040～4.800]0.0390.2960.055遠處轉移率3174147200.290[0.145～0.579]010.568

5-OS：5年總生存率； 10-OS：10年總生存率； 5-CSS：5年腫瘤特異性生存率；10-CSS：10年腫瘤特異性生存率；n：研究數； H:異質性；begg:begg檢驗；egger:egger檢驗；95%CI:95%置信區(qū)間；HR：風險比；RR:相對危險度。

2.2.1不區(qū)分適應證

2.2.1.1PN與RN治療T1b期腎癌5年總體生存率的Meta分析PN組和RN組分別納入1 854和12 797例患者。進行異質性檢驗I2=0，不具有異質性，采用固定效應模型進行合并(HR為0.9,95%CI為0.76～1.07)。結果提示兩組5年總體生存率無統(tǒng)計學差異(P=0.231)。Begg和Egger法檢驗無明顯發(fā)表偏倚(Begg中P=1，Egger中P=0.726)。

2.2.1.2PN與RN治療T1b期腎癌10年總體生存率的Meta分析PN組和RN組分別納入1 642和12 499例患者。進行異質性檢驗I2=41.7%，具有輕度異質性，采用隨機效應模型進行合并(HR為1.142,95%CI為0.908～1.437)。結果提示兩組10年總體生存率無統(tǒng)計學差異(P=0.255)。Begg和Egger法檢驗無明顯發(fā)表偏倚(Begg中P=0.308，Egger中P=0.284)。

2.2.1.3PN與RN治療T1b期腎癌5年腫瘤特異性生存率的Meta分析PN組和RN組分別納入886和4 334例患者。進行異質性檢驗I2=0，不具有異質性，采用固定效應模型進行合并(HR為2.042,95%CI為1.174～3.551)。結果提示兩組5年腫瘤特異性生存率具有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.011)，PN組具有更高的腫瘤特異性生存率。Begg和Egger法檢驗無明顯發(fā)表偏倚(Begg中P=0.707，Egger中P=0.846)。

2.2.1.4PN與RN治療T1b期腎癌10年腫瘤特異性生存率的Meta分析PN組和RN組分別納入674和4 036例患者。進行異質性檢驗I2=0，不具有異質性，采用固定效應模型進行合并(HR為2.282,95%CI為1.432～3.637)。結果提示兩組10年腫瘤特異性生存率具有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.001)，PN組具有更高的腫瘤特異性生存率。Begg和Egger法檢驗無明顯發(fā)表偏倚(Begg中P=0.806，Egger中P=0.936)。

2.2.2選擇性適應證

2.2.2.1PN與RN治療T1b期腎癌5年總體生存率的Meta分析PN組和RN組分別納入532和1 488例患者。進行異質性檢驗I2=0，不具有異質性，采用固定效應模型進行合并(HR為1.024,95%CI為0.71～1.478)。結果提示兩組5年總體生存率無統(tǒng)計學差異(P=0.897)。Begg和Egger法檢驗無明顯發(fā)表偏倚(Begg中P=1，Egger中P=0.466)。

2.2.2.2PN與RN治療T1b期腎癌10年總體生存率的Meta分析PN組和RN組分別納入320和1 190例患者。進行異質性檢驗I2=0，不具有異質性，采用固定效應模型進行合并(HR為1.263,95%CI為0.968～1.684)。結果提示兩組10年總體生存率無統(tǒng)計學差異(P=0.085)。Begg法檢驗無明顯發(fā)表偏倚(P=1)。

2.2.2.3PN與RN治療T1b期腎癌5年腫瘤特異性生存率的Meta分析PN組和RN組分別納入821和3 758例患者。進行異質性檢驗I2=0，不具有異質性，采用固定效應模型進行合并(HR為1.972,95%CI為1.124～3.458)。結果提示兩組5年腫瘤特異性生存率具有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.018)，PN組具有更高的腫瘤特異性生存率。Begg和Egger法檢驗無明顯發(fā)表偏倚(Begg中P=0.806，Egger中P=0.571)。

2.2.2.4PN與RN治療T1b期腎癌10年腫瘤特異性生存率的Meta分析PN組和RN組分別納入609和3 460例患者。進行異質性檢驗I2=0，不具有異質性，采用固定效應模型進行合并(HR為2.255,95%CI為1.405～3.62)。結果提示兩組10年腫瘤特異性生存率具有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.001)，PN組具有更高的腫瘤特異性生存率。Begg和Egger法檢驗無明顯發(fā)表偏倚(Begg中P=1，Egger中P=0.944)。

2.2.2.5PN與RN治療T1b期腎癌局部復發(fā)率的Meta分析PN組和RN組分別納入354和2 846例患者。進行異質性檢驗I2=0，不具有異質性，采用固定效應模型進行合并(RR為2.23,95%CI為1.04-4.8)。結果提示兩組局部復發(fā)率具有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.003 9)，PN組具有更高的局部復發(fā)率。Begg和Egger法檢驗無明顯發(fā)表偏倚(Begg中P=0.296，Egger中P=0.055)。

2.2.2.6PN與RN治療T1b期腎癌遠處轉移率的Meta分析PN組和RN組分別納入174和1 472例患者。進行異質性檢驗I2=0，不具有異質性，采用固定效應模型進行合并(RR為0.29,95%CI為0.145～0.579)。結果提示兩組局部復發(fā)率具有顯著統(tǒng)計學差異(P=0)，PN組具有更低遠處轉移率。Begg和Egger法檢驗無明顯發(fā)表偏倚(Begg中P=1，Egger中P=0.568)。

3討論

在過去幾十年中，由ROBSON等[14]創(chuàng)立的RN是治療局限性腎癌的金標準，但將患腎全部切除也不可避免地帶來一些問題，如殘留腎高血流灌注、高壓力、高濾過從而損傷腎功能，甚至出現(xiàn)腎功能衰竭，增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生[15]。應運而生的PN帶給人們更多的希望與探討。

PN因可以保留更多具有正常功能的腎單位，降低對側腎血流灌注壓力等一系列優(yōu)點，已經被越來越多的臨床醫(yī)生認可其作為T1a期腎癌的首選治療方式。在2007年出版的歐洲泌尿外科協(xié)會指南中，明確指出，PN是作為腫瘤直徑≤4 cm的腎癌標準治療方式[16]。

但對于T1b期腎癌(腫瘤直徑介于4～7 cm),是否可以也采用PN作為標準治療方式，目前臨床中仍沒有定論，國際上也沒有指南做出明確推薦。隨著術者技術的提高，以及腹腔鏡、達芬奇機器人等醫(yī)療器械的發(fā)展，越來越多的泌尿外科醫(yī)生考慮對T1b期腎癌也可以選擇PN作為治療方式。LEIBOVICH等[10]報道了對于腫瘤直接在4～7 cm之間的患者，選擇PN和RN，術后5年的腫瘤特異性生存率無統(tǒng)計學差異。PATARD等[17]的研究從另一方面支持了這一臨床決策，他對腫瘤直徑<4 cm和腫瘤直徑>4 cm的均接受了PN的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)二者的3年腫瘤特異性生存率分別為98%和97%，結果沒有統(tǒng)計學差異。JANQ等[18]的研究也證明，對于T1b期腎癌，PN組新發(fā)腎功能不全和晚期腎功能不全的發(fā)生率均較PN組更低。

但是單獨的研究似乎不足以為臨床提供高質量的決策證據，且目前的研究多為回顧性研究，得出的結論也不盡相同，本文通過對已有研究結果進行Meta分析，得出了較為可信的結論：對于無論是不區(qū)分適應證還是選擇適應證的T1b期腎癌患者，RN組和PN組術后5年及10年總體生存率均無統(tǒng)計學差異，而5年和10年的腫瘤特異性生存率均是PN組優(yōu)于RN組；對于具有選擇性適應證的患者，PN組具有更高的局部復發(fā)率，但遠處轉移率則恰恰相反，RN組高于PN組。

我們注意到，PN組相對于RN組具有更高的局部復發(fā)率，這也是臨床中對T1b期腎癌患者實行腎部分切除術最大的顧慮。這可能是因為腫瘤局部病灶周圍存在微小衛(wèi)星灶，行部分切除時有時無法將衛(wèi)星灶切除干凈。而遠處轉移率較低的原因，可能與納入文獻為回顧性研究，存在選擇偏倚，接受腎部分切除術的患者相對于接受根治性手術的患者病情相對較簡單等有關。

雖然PN有切除不完整、腫瘤殘余、手術操作難度相對較大、手術時間較長、熱缺血時間長等可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生的不利因素，但隨著技術的成熟，以及人們對術后生活質量期望值的提高，PN的手術指征已有擴大的趨勢，本文對此提供了一個可供參考的依據。

Meta分析的質量直接取決于納入文獻質量，而本文未能夠查閱到相關的隨機對照試驗，納入的均為回顧性隊列研究，雖然樣本量較大，但證據級別仍然偏低，不可避免地引入了很多混雜因素，可能會造成文獻存在異質性。本文在合并結果過程中，通過異質性檢驗后采用相應模型進行合并，保證了結果的可靠性。此外，由于納入文獻均為公開發(fā)表的文獻，所以存在一定的發(fā)表偏倚。

綜上所述，PN與RN在治療T1b期腎癌的療效上無顯著差異，但PN可以保留患者患腎腎功能，盡量避免慢性腎功能不全帶來的不利影響，是一種安全可行的手術方式。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-10-14修回日期：2016-01-30

通訊作者：丘少鵬，教授，博士研究生導師.E-mail:mcq919@163.com

作者簡介:蔣雙鍵(1988-)，男(漢族)，住院醫(yī)師，臨床醫(yī)學博士，研究方向為泌尿外科數據挖掘.E-mail :jiangshj3@mail.sysu.edu.cn.

中圖分類號:R737.11

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.011

Partial nephrectomy and radical nephrectomy for T1b renal carcinoma: a Meta-analysis

JIANG Shuang-jian, LIU Chang, MO Cheng-qiang, MAO Xiao-peng, TAN Wu-lin, QIU Shao-peng

(Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the oncologic outcomes and efficacy of partial nephrectomy (PN) and radical nephrectomy (RN) for T1b renal carcinoma. MethodsDatabases including PubMed, EMBASE, Cochrane Library and ISI Web of Knowledge were systematically searched for clinical studies comparing PN and RN for T1b renal carcinoma published before August, 2015. Data collected were analyzed with stata software. ResultsAccording to predefined inclusion criteria, 10 studies involving 18 183 patients were enrolled. There was no significant difference between the PN group and RN group regarding the 5-year and 10-year overall survival (OS) (P>0.05). However, the PN group had higher 5-year and 10-year cancer specific survival (CSS) (P<0.05). PN group had higher local recurrence rate and lower distant metastasis rate. Conclusion Our analysis indicates that PN has the same overall specific survival as RN for T1b renal carcinoma despite of higher local recurrence rate. PN may become the preferred operation method for T1b renal carcinoma in some cases.

KEY WORDS:partial nephrectomy; radical nephrectomy; T1b renal carcinoma; Meta-analysis