經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素

李紅星， 高宛生， 楊彥峰， 王智勇，魏金星

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州　450052)

?

·臨床研究·

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素

李紅星， 高宛生， 楊彥峰， 王智勇，魏金星

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052)

摘要：目的探討經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)(TRUSPB)術(shù)后引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的危險(xiǎn)因素。方法對(duì)2010年1月至2014年11月收治的前列腺穿刺活檢的751例患者進(jìn)行回顧性分析，運(yùn)用單因素四格表χ2檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，篩選術(shù)后發(fā)生SIRS的危險(xiǎn)因素。結(jié)果751例患者穿刺術(shù)后發(fā)生SIRS 49例，感染率為6.52%，其中感染性休克1例占0.13%；經(jīng)四格表χ2檢驗(yàn)，慢性細(xì)菌性前列腺炎、尿路感染、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)評(píng)分差、既往腦血管意外、糖尿病、近期多次外科手術(shù)、前列腺體積>45 mL、反復(fù)穿刺、年齡等9個(gè)因素與穿刺術(shù)后SIRS相關(guān)(P<0.05)；經(jīng)非條件二分類Logistic回歸分析，慢性細(xì)菌性前列腺炎、尿路感染、APACHEⅡ評(píng)分差、糖尿病、既往腦血管意外、前列腺體積>45 mL等6個(gè)因素為穿刺術(shù)后SIRS的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論分析待穿刺患者相關(guān)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)存在相關(guān)危險(xiǎn)因素特別是多個(gè)危險(xiǎn)因素患者的預(yù)防控制，可降低術(shù)后SIRS的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：前列腺癌; 穿刺活檢；SIRS；危險(xiǎn)因素；預(yù)防

隨著(prostate-specific antigen，PSA)篩查的推廣應(yīng)用以及人們健康意識(shí)的提升，需要經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)(transrectal ultrasound gguided prostate biopsy,TRUSPB)確診前列腺癌的患者逐年增多。盡管TRUSPB安全性高、耐受性好，患者易于接受，但依然會(huì)出現(xiàn)出血、感染、尿潴留、感染性休克等并發(fā)癥，尤其是感染性休克可危及患者生命[1]。不同地區(qū)的研究結(jié)果不盡相同，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為近年來前列腺穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率逐年提高[2-3]。需要對(duì)穿刺術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的危險(xiǎn)因素加以分析，提高對(duì)SIRS的認(rèn)識(shí)和處理能力。我們對(duì)2010年1月至2014年11月在本院行TRUSPB的751例患者進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組751例患者,年齡45～93歲，平均(73±15)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分表(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分差者197例；既往腦血管意外者216例；近期多次外科手術(shù)者83例；慢性細(xì)菌性前列腺炎者125例；尿路感染者171例；前列腺體積>45 mL者453例；糖尿病183例；高血壓297例；術(shù)前PSA≥20 ng/mL者416例；穿刺≥2次者44例；術(shù)后病理結(jié)果是前列腺癌者496例；年齡≥65歲者536例。1.2手術(shù)方法751例患者完善相關(guān)檢查明確無穿刺禁忌癥后行TRUSPB術(shù)，術(shù)前口服抗生素3 d，術(shù)前晚服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)晨清潔灌腸。穿刺時(shí)患者取左側(cè)臥位，碘伏消毒肛周皮膚及直腸內(nèi)黏膜，向直腸腔內(nèi)注入10～20 mL鹽酸奧布卡因凝膠行直腸黏膜表面麻醉。在SIUI5500超聲診斷儀引導(dǎo)下，用Bard機(jī)械活檢槍和一次性Bard18G活檢穿刺針行系統(tǒng)12針穿刺活檢。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后SIRS及感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南泌尿系感染診斷治療指南》[4]，凡具備以下2個(gè)或2個(gè)以上條件者均可診斷為SIRS:①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min； ③呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞≥10%。根據(jù)歐洲危重醫(yī)學(xué)會(huì)(European Society Intensive Care Medicine，ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(Society Of Critical Care Medicine，SCCM)和國(guó)際感染論壇(International Sepsis Forumisf，ISF)共同簽署的2008版《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》[5]：感染性休克定義為血培養(yǎng)檢出病原菌+SIRS+難治性血壓≤90 mmHg；凡術(shù)前滿足以下一條或以上者均可診斷為術(shù)前尿路感染：①除外其他原因所致的體溫≥38℃; ②術(shù)前查尿常規(guī)WBC≥+++；③術(shù)前清潔中段尿培養(yǎng)提示有細(xì)菌感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，篩選術(shù)后感染相關(guān)因素,采用單因素四格表χ2檢驗(yàn)；采用多因素的非條件二分類Logistic回歸分析，確定術(shù)后感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1影響術(shù)后SIRS發(fā)生的單因素分析751例患者中術(shù)后發(fā)生SIRS 49例(6.52%)，其中感染性休克1例(0.13%)。慢性細(xì)菌性前列腺炎組(16.80%)明顯高于非慢性細(xì)菌性前列腺炎組(4.47%)(P<0.001)；尿路感染組感染率高達(dá)(14.04%)，而非感染組為(4.31%)(P<0.01)；APACHEⅡ評(píng)分差組感染率(13.19%)明顯高于APACHEⅡ評(píng)分高組(4.15%)(P<0.001)；糖尿病組感染發(fā)生率(11.57%)高于非糖尿病組 (4.49%)(P<0.001)；既往有腦血管意外組感染率(11.48%)明顯高于無腦血管意外組感染率(4.93%)(P<0.05)；前列腺體積>45 mL組(8.17%)感染率高于其他組(4.03%)(P<0.05)。此外，近期多次外科手術(shù)(P<0.05)、年齡≥65歲(P<0.05)、多次穿刺(P<0.05)均影響術(shù)后SIRS發(fā)生率。即：慢性細(xì)菌性前列腺炎、尿路感染、APACHEⅡ評(píng)分差、既往腦血管意外、前列腺體積>45 mL、糖尿病、反復(fù)穿刺、年齡、近期多次外科手術(shù)等9個(gè)變量與術(shù)后發(fā)生SIRS相關(guān)(P<0.05),而PSA是否≥20 ng/mL組、是否高血壓、術(shù)后病理是否前列腺癌對(duì)術(shù)后SIRS的發(fā)生沒有影響(P>0.05),見表1。1例患者術(shù)后發(fā)生感染性休克，嚴(yán)格按照《中國(guó)泌尿外科診斷治療指南》積極給予抗休克治療，治愈出院。

表1影響患者術(shù)后SIRS發(fā)生的單因素分析[例(%)]

2.2多因素的非條件二分類Logistic回歸分析對(duì)單因素分析結(jié)果有意義的9個(gè)變量進(jìn)行多因素的非條件二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)慢性細(xì)菌性前列腺炎、尿路感染、APACHEⅡ評(píng)分差、糖尿病、既往腦血管意外、前列腺體積>45 mL等6個(gè)因素是術(shù)后SIRS的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

表2影響患者術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析

相關(guān)因素β值OR值95%CIP值慢性細(xì)菌性 前列腺炎1.4624.3122.360～7.881<0.001尿路感染1.2883.6242.011～6.531<0.001APACHEⅡ 評(píng)分差1.2563.5101.952～6.313<0.001糖尿病1.0252.7871.554～4.999<0.001既往腦血管 意外0.9162.5001.382～4.521<0.05前列腺體積> 45mL0.7512.1201.087～4.135<0.05

3討論

TRUSPB是目前診斷前列腺癌最可靠的方法，但在臨床應(yīng)用中可能發(fā)生出血、感染、疼痛、尿潴留、感染性休克等并發(fā)癥。本研究SIRS發(fā)生率為6.52%，感染性休克發(fā)生率為0.13%與文獻(xiàn)報(bào)道的前列腺穿刺活檢術(shù)后感染發(fā)生率0.6%～6.3%[6]基本一致。TRUSPB術(shù)后引起感染的主要細(xì)菌是大腸埃希菌[7]。該菌是正常腸道菌群，主要由穿刺針經(jīng)腸道直接進(jìn)入血中，或進(jìn)入前列腺組織中潛伏后播散入血。由于預(yù)防性抗生素的使用，術(shù)后感染的發(fā)生一度減少，但隨著大腸埃希菌耐藥性的增加及新菌株的出現(xiàn)，為預(yù)防和治療提出了新的挑戰(zhàn)。SIRS并發(fā)熱可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒血癥，極易威脅患者生命，穿刺術(shù)后死亡者幾乎均為感染性休克并發(fā)多器官功能衰竭[6]。因此我們應(yīng)該對(duì)TRUSPB術(shù)后引發(fā)SIRS的危險(xiǎn)因素充分認(rèn)識(shí)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，有關(guān)TRUSPB術(shù)后引發(fā)感染的影響因素研究較多，但結(jié)果不盡一致。MIURA等[8]研究表明，年齡>75歲、糖尿病、尿路感染、前列腺體積、穿刺針數(shù)>12以及術(shù)前未進(jìn)行清潔灌腸等是影響術(shù)后感染的主要因素；ZAYTOUN等[9]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病、高血壓、重復(fù)穿刺、APACHEⅡ評(píng)分低、使用抗血小板藥物等是引發(fā)穿刺后感染的危險(xiǎn)因素。本研究表明，慢性細(xì)菌性前列腺炎、尿路感染、APACHEⅡ評(píng)分差、糖尿病、既往腦血管意外、前列腺體積>45 mL是導(dǎo)致前列腺穿刺患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，特別是存在上述多個(gè)因素者，感染的發(fā)生率顯著增加。本研究所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，方法相同，操作規(guī)范。穿刺技術(shù)以及操作是否規(guī)范因素沒有納入本研究范疇。穿刺技術(shù)嫻熟以及操作規(guī)范會(huì)大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。既往有腦血管意外較無腦血管意外的患者穿刺術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。這可能是有腦血管病的患者腸道功能紊亂導(dǎo)致便秘，便秘又引起直腸內(nèi)菌群結(jié)構(gòu)改變，產(chǎn)生對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥的細(xì)菌有關(guān)[10]；APACHEⅡ評(píng)分差、糖尿病的患者全身情況差，免疫力低，耐受有創(chuàng)檢查能力下降，無形之中都增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；前列腺體積>45 mL的患者術(shù)后感染的幾率增加(P<0.05)，這與HUGOSSON等[11]的文獻(xiàn)報(bào)道相一致，前列腺體積大，殘余尿量增多，菌尿、膿尿的可能性增大，這些因素均會(huì)增加穿刺的出血及細(xì)菌進(jìn)入前列腺組織、血液及體液中的可能性。由于我科前列腺穿刺活檢患者常規(guī)術(shù)前口服環(huán)丙沙星3 d以及術(shù)晨清潔灌腸，因此術(shù)前抗生素應(yīng)用及清潔灌腸因素沒有列入研究范圍。本研究中，年齡、穿刺次數(shù)、PSA大小以及病理結(jié)果等沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。雖然患者單純年齡增大術(shù)后感染發(fā)生率并不增高，但年齡相關(guān)的伴隨疾病如糖尿病、腦血管意外等的存在，多提示術(shù)后感染可能[11]。

TRUSPB術(shù)后SIRS伴發(fā)熱的患者易發(fā)展為感染性休克，單純提高感染性休克患者的治療效果并不能滿足臨床需求，需要積極預(yù)防、密切觀察、早期診斷以及及時(shí)治療是減少或避免其發(fā)生的關(guān)鍵[12]。因此我們建議對(duì)存在上述穿刺術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素的患者，通過對(duì)以下因素進(jìn)行分析和干預(yù)，以避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥SIRS的發(fā)生：①術(shù)前因素：所有患者在術(shù)前均應(yīng)行血常規(guī)、尿常規(guī)。對(duì)前列腺炎及尿路感染者，積極應(yīng)用抗生素，術(shù)前復(fù)查血、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)應(yīng)在正常范圍；合并糖尿病患者，穿刺前調(diào)整血糖至正常水平；對(duì)身體素質(zhì)差，免疫力低的患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力；既往腦血管意外以及便秘患者加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備。所有患者穿刺前3 d，每天應(yīng)用敏感抗生素，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前2 h清潔灌腸。②術(shù)中因素：常規(guī)消毒，消毒范圍包括肛門及周圍皮膚15 cm。醫(yī)用紗布?jí)K用碘伏浸泡，制成碘伏紗布?jí)K，用環(huán)鉗將紗布?jí)K扭成條狀塞入直腸距齒狀線約10 cm處。③術(shù)后因素：醫(yī)用紗布?jí)K用碘伏浸泡按照上述方法填塞并在直腸內(nèi)保留6 h。SIRS常發(fā)生在穿刺術(shù)后12～37 h,因此穿刺術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)WBC過高或過低、高熱、寒戰(zhàn)、膿毒血癥等臨床表現(xiàn)者，及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。我院對(duì)1例感染性休克患者使用碳青霉烯類抗生素泰能0.5 g，q 8 h，連續(xù)3 d靜脈滴注；給予多巴胺維持血壓穩(wěn)定；給予甲基強(qiáng)的松龍80 mg，q12 h，連續(xù)2～3 d，同時(shí)給予輸液、輸血等全身支持治療。治愈出院。

根據(jù)本研究結(jié)果，慢性細(xì)菌性前列腺炎、尿路感染、APACHEⅡ評(píng)分差、糖尿病、既往腦血管意外、前列腺體積>45 mL等6個(gè)因素是TRUSPB術(shù)后發(fā)生SIRS的危險(xiǎn)因素，分析這些因素并采取相應(yīng)措施，可減少術(shù)后感染發(fā)生機(jī)會(huì)，提高穿刺活檢的安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1] RODRIGUEZ L V, TERRIS M K. Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective study and review of the literature[J]. J Urol, 1998, 160(6): 2115-2120.

[2] 唐普賢, 王建業(yè), 劉明, 等. 經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)并發(fā)感染性休克和MODS的臨床研究[J]. 中華泌尿外科雜志, 2012, 33(7): 508-511.

[3] NAM R K, SASKIN R, Lee Y, et al. Increasing hospital admission rates for urological complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy[J]. J Urol, 2010, 183(3): 963-969.

[4] 陳山，魏金星，陳斌，等.泌尿系感染診斷治療指南[M]//那彥群，葉章群，孫穎浩，等.《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：424-434.

[5] WAGENLEHNER F M E, PILAZ A, NABER K G, et al. Therapeutic challenges of urosepsis[J]. Europ J Clinical Investigat, 2008, 38(Suppl 2): 45-49.

[6] LOEB S, VELLEKOOP A, AHMED H U, et al. Systematic review of complications of prostate biopsy[J]. Euro Urol, 2013, 64(6): 876-892.

[7] LISS M A, PEEPLES A N, PETERSON E M. Detection of fluoroquinolone-resistant organisms from rectal swabs by use of selective media prior to a transrectal prostate biopsy[J]. J Clinic Microbiol, 2011, 49(3): 1116-1118.

[8] MIURA T, TANAKA K, SHIGEMURA K, et al. Levofloxacin resistant Escherichia coli sepsis following an ultrasound‐guided transrectal prostate biopsy: Report of four cases and review of the literature[J]. Inter J Urol, 2008, 15(5): 457-459.

[9] ZAYTOUN O M, ANIL T, MOUSSA A S, et al. Morbidity of prostate biopsy after simplified versus complex preparation protocols: assessment of risk factors[J]. Urology, 2011, 77(4): 910-914.

[10] KANG M Y, PARK J H, KWAK C, et al. Transrectal needle biopsy of the prostate: the efficacy of a pre-biopsy enema[J]. Korean J Urol, 2008, 49(3): 248-251.

[11] HUGOSSON J, CARLSSON S, AUS G, et al. Mortality results from the G?teborg randomised population-based prostate-cancer screening trial[J].Lancet Oncol, 2010, 11(8): 725-732.

[12] NAM R K, SASKIN R, LEE Y, et al. Increasing hospital admission rates for urological complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy[J]. J Urol, 2010, 183(3): 963-969.

(編輯何宏靈)

收稿日期：2016-01-08修回日期：2016-03-09

通訊作者：魏金星，主任醫(yī)師，教授.E-mail：weijinxing1956@163.com

作者簡(jiǎn)介:李紅星(1987-)，男(漢族)，碩士研究生.研究方向：泌尿系腫瘤.E-mail：634591903@qq.com

中圖分類號(hào):R737.25

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.008

Risk factors of systemic inflammatory response syndrome after transrectal ultrasound guided prostate biopsy

LI Hong-xing, GAO Wan-sheng, YANG Yan-feng, WANG Zhi-yong, WEI Jin-xing

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

ABSTRACT:Objective To explore the risk factors of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) after transrectal ultrasound guided prostate biopsy (TRUSPB). Methods Clinical data of 751 patients who received TRUSPB during Jan. 2010 and Nov. 2014 were retrospectively reviewed to analyze the risk factors for postoperative SIRS with univariate four table chi-square and multivariate logistic regression analysis. Results After prostate biopsy, postoperative SIRS occurred in 49 cases (6.52%), including 1 case (0.13%) of septic shock. With univariate four table chi-square, we found that 9 variables including chronic bacterial prostatitis, urinary tract infection, APACHEⅡ score difference, past cerebrovascular accident, diabetes, multiple surgery, prostate volume >45 mL, repeated puncture, and age were associated with postoperative SIRS (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis indicated that 6 variables including chronic bacterial prostatitis, urinary tract infection, APACHEⅡ score difference, diabetes, past cerebrovascular accident, and prostate volume >45 mL were related risk factors (P<0.05). ConclusionWe can reduce the incidence of postoperative SIRS by analyzing the risk factors and strengthening prevention and treatment of patients with risk factors, especially those with more than two risk factors.

KEY WORDS:prostate cancer; biopsy; SIRS; risk factors; prevention