鈥激光剜除治療前列腺增生術(shù)中保留控尿功能的技巧分析

谷　猛，陳　其，徐　歡，陳彥博，蔡志康，王　忠

(上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上?！?00011)

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·臨床研究·

鈥激光剜除治療前列腺增生術(shù)中保留控尿功能的技巧分析

谷猛，陳其，徐歡，陳彥博，蔡志康，王忠

(上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海200011)

摘要：目的創(chuàng)新應(yīng)用最大限度保留控尿功能的鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥BPH，并總結(jié)介紹其在尿控功能保護(hù)方面的技巧與療效。方法2014年1～12月，我科創(chuàng)新性開(kāi)展最大限度保留控尿功能的鈥激光剜除技術(shù)并應(yīng)用于臨床行隧道法剜除治療BPH，共305例患者納入本次研究，所有患者均由同一術(shù)者行此手術(shù)治療。收集并記錄所有患者術(shù)前一般情況，手術(shù)時(shí)間、輸血情況、剜除前列腺組織質(zhì)量、術(shù)后尿失禁及恢復(fù)情況等。結(jié)果所有患者均一次性完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例，無(wú)輸血患者，平均手術(shù)時(shí)間為(56.01±8.62)min，平均住院天數(shù)為(4.81±0.56)d，術(shù)后僅25例患者拔出導(dǎo)尿管后第一天出現(xiàn)急迫性尿失禁，無(wú)壓力性尿失禁現(xiàn)象發(fā)生。隨訪3個(gè)月，所有患者均排尿通暢、無(wú)真性尿失禁及繼發(fā)性出血現(xiàn)象。結(jié)論最大限度保留控尿功能的鈥激光剜除術(shù)治療BPH安全有效，術(shù)中技巧性最大限度保護(hù)控尿區(qū)域，控尿功能受影響極小、術(shù)后恢復(fù)快，不會(huì)造成永久性尿失禁現(xiàn)象。

關(guān)鍵詞：前列腺增生；鈥激光剜除；尿失禁

前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia, BPH)，是老年男子常見(jiàn)的良性疾病之一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)治療前列腺增生安全性高、療效可靠，近幾十年來(lái)一直作為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。但是臨床實(shí)踐表明尿失禁是BPH患者行TURP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]，TURP術(shù)后尿失禁的發(fā)生不僅給患者帶來(lái)身體的痛苦和生活的不便，還會(huì)產(chǎn)生明顯的心理問(wèn)題。

近年來(lái)，鈥激光因其獨(dú)特的微爆破切割軟組織及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)使得經(jīng)尿道的鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate, HoLEP)成為可以挑戰(zhàn)TURP金標(biāo)準(zhǔn)地位的優(yōu)勢(shì)術(shù)式，并且因其術(shù)中可利用前列腺外科包膜的天然解剖層次而被認(rèn)為是目前治療BPH最有前景的方法之一[2-4]。鈥激光切割前列腺組織時(shí)，組織穿透深度約為0.4 mm，HoLEP術(shù)中如能做到保護(hù)尿道括約肌免受損傷，即可有效避免術(shù)后尿失禁的發(fā)生，但傳統(tǒng)三葉法的鈥激光剜除在切出5點(diǎn)及7點(diǎn)標(biāo)志溝的同時(shí)難以完全避免損傷膀胱頸部尿道內(nèi)括約肌，仍有出現(xiàn)術(shù)后因尿道括約肌損傷出現(xiàn)壓力性尿失禁及真性尿失禁的可能。近年來(lái)我科在傳統(tǒng)三葉法鈥激光剜除的基礎(chǔ)上創(chuàng)新應(yīng)用了一種新的剜除術(shù)式-最大限度保留控尿功能的剜除術(shù)，并取得良好的臨床效果，大樣本病例隨訪數(shù)據(jù)證明該剜除術(shù)安全有效，并在控尿功能保護(hù)方面發(fā)揮重要作用。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1～12月總計(jì)305例診斷明確并已行最大限度保留控尿功能剜除術(shù)的BPH患者納入本項(xiàng)研究。BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者有明顯排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)、尿頻、夜尿增多等下尿路梗阻癥狀，直腸指檢及B超檢查明確前列腺體積增大；尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確有尿路梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：逼尿肌無(wú)力、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱致排尿困難；術(shù)后病理提示前列腺癌的病例。所有BPH患者術(shù)前檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并膀胱結(jié)石時(shí)，手術(shù)開(kāi)始后先行經(jīng)尿道膀胱鏡下鈥激光碎石并將結(jié)石碎片徹底沖洗干凈后行前列腺剜除，經(jīng)尿道鈥激光碎石并取石的時(shí)間不計(jì)入前列腺剜除手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)。305例納入研究的患者均由同一名術(shù)者行最大限度保留控尿功能的鈥激光前列腺剜除術(shù)。 所有患者平均年齡72.1歲，術(shù)前均行經(jīng)直腸前列腺B超提示前列腺體積在35～100 mL,平均60.4 mL;國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score,IPSS)10～25分，平均20.4分; 生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life,QOL)3～6分，平均4.3分。

1.2治療方法所有患者手術(shù)均由同一主任醫(yī)師在鈥激光治療系統(tǒng)下采用最大限度保留控尿功能的剜除手術(shù)：技術(shù)要點(diǎn)為精阜前橫向切入深至外科包膜→沿包膜推剝切割于中葉下打通精阜前至膀胱頸口的隧道→距膀胱黏膜約0.5 cm橫斷膀胱黏膜與隧道會(huì)師→沿隧道邊緣分別推剝切割剜除兩側(cè)葉，整塊剜除腺葉后將組織推入膀胱，膀胱半充盈狀態(tài)下應(yīng)用Mocellator組織粉碎器將已剜除的增生腺體吸出體外，術(shù)中推剝剜除過(guò)程中先激光燒灼已暴露并未離斷的血管，后切斷，如有出血再進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)止血，效果確切，出血少。沖洗液為可靜脈滴入的無(wú)菌生理鹽水。

具體手術(shù)步驟：鈥激光從截石位精阜前6點(diǎn)方向以點(diǎn)切法切開(kāi)精阜近端尿道黏膜，深至前列腺外科包膜，此處增生的前列腺組織相對(duì)較少，尋找具有典型外科包膜特征的蔓狀爬行血管更加方便，并且以精阜為標(biāo)志做起點(diǎn)切口，避免了損傷尿道外括約肌的可能。沿截石位6點(diǎn)鐘方向起自精阜處外科包膜向膀胱頸部6點(diǎn)鐘方向推剝切割出一條隧道，直視下確認(rèn)膀胱頸部，距膀胱黏膜約0.5 cm橫斷膀胱黏膜顯露內(nèi)括約肌環(huán)形纖維，上下會(huì)師后打通精阜前至膀胱頸部的隧道。在打通隧道過(guò)程中，先于膀胱頸部6點(diǎn)鐘方向距膀胱黏膜約0.5 cm處橫行切開(kāi)深達(dá)外科包膜的溝槽，逆向與隧道會(huì)師，從而避免損傷膀胱頸部環(huán)形括約肌，從而可避免推進(jìn)隧道的過(guò)程中將隧道打深至膀胱后壁。從精阜處利用鏡體前端鏡鞘推剝及鈥激光微爆破切割作用沿隧道處外科包膜分別推切剝離增生的前列腺腺體組織至12點(diǎn)方向，推剝過(guò)程中，在離斷血管前先激光燒灼封閉已暴露的穿支血管，已離斷血管的出血點(diǎn)，高頻率激光參數(shù)下進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)止血，止血效果更可靠。

術(shù)中主要技術(shù)要點(diǎn)：①避免誤傷括約肌，輕柔剜除，切忌暴力推撕組織；②保留近前列腺尖部近外括約肌尿道黏膜 約0.5 cm，用激光完整弧形切開(kāi)，更注重前列腺肩部尿道黏膜的保留(殘留0.5 cm黏膜收縮時(shí)可形成密封圈樣組織)，目的是增加尿道黏膜的關(guān)閉壓，此方法對(duì)比傳統(tǒng)三葉法鏡鞘機(jī)械推開(kāi)，尿道黏膜保留相對(duì)整齊；③保留完整的膀胱頸部環(huán)形纖維，減少內(nèi)括約肌損傷，相比三葉法順行切溝槽更容易保護(hù)膀胱頸部環(huán)形纖維；④保留前列腺尖部12點(diǎn)黏膜和部分腺體，形成屋檐樣改變，進(jìn)而增加尿道關(guān)閉面積；⑤尖部腺體或黏膜止血，降低激光工作功率，可為0.2 W；⑥控尿神經(jīng)穿入?yún)^(qū)域，盡量靠機(jī)械推剝，少用激光，減少熱損傷。

2結(jié)果

所有患者均一次性順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)明顯包膜穿孔，無(wú)輸血病例，手術(shù)時(shí)間平均為56.01 min，剜除前列腺組織質(zhì)量平均為48.4 g；術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血、水中毒癥狀患者出現(xiàn)。所有患者術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗10 000 mL生理鹽水后，沖洗液顏色淡紅，均停止膀胱沖洗，術(shù)后第3天均拔除導(dǎo)尿管，平均住院天數(shù)為4.81 d。所有患者中，拔除導(dǎo)尿管后第1天出現(xiàn)短暫類似急迫性尿失禁癥狀25例(8.2%)，既有尿感后排尿不能等待，不能憋尿60 s左右堅(jiān)持至衛(wèi)生間內(nèi)，囑患者多飲水并行提肛訓(xùn)練，24 h后急迫排尿癥狀均明顯改善。拔出導(dǎo)尿管后僅4例(1.3%)患者出現(xiàn)輕度壓力性尿失禁，癥狀為站立位咳嗽時(shí)出現(xiàn)尿液少量不自主流出，通過(guò)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉，兩周后門(mén)診隨訪2例患者尿失禁情況完全控制，另2例較前改善。所有患者術(shù)后1月門(mén)診隨訪時(shí)均自述排尿通暢，無(wú)尿失禁癥狀，夜尿次數(shù)減少，生活質(zhì)量得到顯著改善(表1、表2)。

表2鈥激光剜除術(shù)后患者尿失禁情況

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)引用尿失禁例數(shù)/患者總數(shù)前列腺體積(mL)剜除質(zhì)量(g)尿失禁率(%)本研究4/30560.4±25.1 44.6±25.2 1.3GONG,etal[9]3/1898.1±24.3 60.9±39.2 1.6ZHANG,etal[10]1/6243.5±23.0 40.4±10.6 1.6GILLING,etal[11]6/12558.5±31.0 27.2±25.2 4.8PLACER,etal[12]1/3875.8±29.7 46.7±27.5 2.6VAVASSORI,etal[13]24/33062±34 40±27.5 7.3

3討論

開(kāi)放手術(shù)是藥物等保守治療無(wú)效后徹底治療前列腺增生的有效方法。但前列腺增生癥是老年男性高發(fā)的良性疾病，患者一般年齡較大，且多數(shù)往往為合并有心、腦、肺、腎等方面疾病的高?；颊?。因此，手術(shù)中及手術(shù)后出現(xiàn)心、腦血管方面的意外可能性較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，從而限制了開(kāi)放性手術(shù)的適應(yīng)證。TURP治療前列腺增生癥國(guó)際上已有50年歷史，國(guó)內(nèi)從20世紀(jì)80年代初開(kāi)展至今亦有30余年，在更多微創(chuàng)治療前列腺增生的方法出現(xiàn)以前，其相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得到極其廣泛的應(yīng)用，并被稱為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

鈥激光是一種以微爆破方式切割軟組織的新型手術(shù)激光，波長(zhǎng)為2.1 μm的脈沖式激光，與高溫中組織水分對(duì)激光的吸收峰1.92 μm 接近，因此手術(shù)過(guò)程中激光做工效率高，組織損傷范圍較小，手術(shù)效率高。近年來(lái)，其以精確的軟組織切割能力進(jìn)行沿增生前列腺組織特有的外科包膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖剜除治療前列腺增生的術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，使得鈥激光剜除逐漸成為治療前列腺增生的新金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。傳統(tǒng)的鈥激光剜除治療BPH是將增生的前列腺組織分為三葉逐葉進(jìn)行剜除，手術(shù)效果較TURP有著明顯的優(yōu)勢(shì)。杜傳軍等[5]報(bào)道，鈥激光前列腺剜除術(shù)比TURP具有更好的安全性。鈥激光剜除術(shù)后仍有出現(xiàn)尿失禁的可能，DAS等[6]統(tǒng)計(jì)了664例鈥激光治療前列腺增生患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)真性尿失禁，壓力性尿失禁數(shù)據(jù)不詳。 HURLE等[7]報(bào)道，HoLEP術(shù)后約8.3%患者有壓力性尿失禁癥狀出現(xiàn)。為了更好地在保留控尿功能的前提下應(yīng)用鈥激光剜除治療BPH，我們?cè)谌~法剜除技術(shù)的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性應(yīng)用了一種最大限度保留控尿功能的新術(shù)式[8]，本研究中305例患者術(shù)后拔出導(dǎo)尿管后僅2例(0.66%)出現(xiàn)輕度壓力性尿失禁，壓力性尿失禁發(fā)生率低于同類高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)1.6%～7.3%[9-13](表2)。

根據(jù)解剖學(xué)研究，男性患者膀胱頸口尿道環(huán)形內(nèi)括約肌和尿道生殖隔橫紋肌及膜部尿道黏膜固有平滑肌組成的尿道外括約肌共同參與了排尿的控制機(jī)制。前列腺增生術(shù)后，尿道的內(nèi)外括約肌及膀胱舒縮功能共同對(duì)排尿的控制起著重要作用。前列腺增生術(shù)后尿失禁時(shí)有發(fā)生，尋找尿失禁發(fā)生原因及改善相關(guān)手術(shù)技術(shù)顯得尤為重要。術(shù)后尿失禁可分為：急迫性尿失禁、壓力性尿失禁、真性尿失禁及充盈性尿失禁。每種類型尿失禁的出現(xiàn)都有其相對(duì)特有的產(chǎn)生原因。其中，TURP術(shù)后急迫性尿失禁最為常見(jiàn)，急迫性尿失禁指的是當(dāng)有強(qiáng)烈的尿意時(shí)不能由意志控制而尿液經(jīng)尿道流出，其多與術(shù)前膀胱逼尿肌不穩(wěn)定、手術(shù)創(chuàng)面不平整或感染等刺激因素有關(guān)。壓力性尿失禁亦較為常見(jiàn)，又稱假性尿失禁，指膀胱功能完全失代償，膀胱過(guò)度充盈而造成尿液不斷溢出。術(shù)中尿道括約肌受損、術(shù)后瘢痕形成等因素破壞了正常尿道閉合控尿機(jī)制，進(jìn)而使得尿道關(guān)閉壓力降低是其發(fā)生的主要原因。真性尿失禁又稱完全性尿失禁或永久性尿失禁，指尿液連續(xù)從膀胱中流出，膀胱無(wú)正常儲(chǔ)尿功能而長(zhǎng)期呈空虛狀態(tài)，術(shù)中膀胱頸部或/和尿道括約肌的不可逆性嚴(yán)重?fù)p傷多可導(dǎo)致真性尿失禁的發(fā)生。充盈性尿失禁是指由于尿道梗阻和膀胱收縮無(wú)力等原因所導(dǎo)致的慢性尿潴留后，膀胱在極度充盈的情況下，膀胱內(nèi)壓力超過(guò)正常尿道括約肌的阻力，尿液從尿道溢出。此種并發(fā)癥較為少見(jiàn)，多因已切除的腺體組織殘留堵塞尿道，或未能完全切除的組織形成活瓣作用堵塞尿道致使尿道梗阻；或者術(shù)中膀胱過(guò)度充盈時(shí)間過(guò)久致使膀胱收縮功能受到不可逆性損害。

不同的手術(shù)方式對(duì)BPH患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)有著不同的影響，術(shù)后尿控功能是否受影響主要由內(nèi)外括約肌的環(huán)形肌纖維有無(wú)損傷而決定。開(kāi)放手術(shù)治療前列腺增生時(shí)，一般常規(guī)應(yīng)用可吸收線縫扎5、7點(diǎn)處前列腺動(dòng)脈，雖然可以有效止血，但如果縫扎的深度掌握不佳，極易引起額外的括約肌損傷進(jìn)而影響控尿功能的恢復(fù)。行TURP術(shù)過(guò)程中，電極切割前列腺組織表面致使形成2～3 mm的凝固層，電切及膀胱頸部電凝止血時(shí)極易損傷膀胱頸口的環(huán)形括約肌，甚至有包膜被切破造成穿孔及靜脈竇開(kāi)放可能，此時(shí)電凝止血帶來(lái)較大的組織熱損傷，容易損傷尿道括約肌導(dǎo)致術(shù)后尿失禁可能。鈥激光前列腺剜除術(shù)，其沿前列腺外科包膜切割剜除速度快，切割確切，熱穿透較淺，對(duì)靶組織及周圍組織的損傷輕微，可有效防止尿道外括約肌的熱損傷，減少術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥可能，但傳統(tǒng)三葉法的剜除做5點(diǎn)及7點(diǎn)標(biāo)志溝時(shí)需要縱向切割膀胱頸口仍有誤傷環(huán)形括約肌的可能。最大限度保留控尿功能的鈥激光推剝切割剜除時(shí)，推剝輔以切割，組織表面溫度相對(duì)較低，熱穿透較淺，而且可以在離斷穿支血管前進(jìn)行凝固止血，避免因出血點(diǎn)過(guò)多而進(jìn)行反復(fù)燒灼止血，對(duì)靶組織及周圍組織的損傷輕微，可減少尿道括約肌熱損傷，有效減少了術(shù)后尿失禁的發(fā)生。不僅如此，在距離膀胱黏膜約0.5 cm處環(huán)形切斷包膜組織，使殘留包膜組織收縮后形成屋檐疊瓦狀的圈墊樣結(jié)構(gòu)，像密封圈一樣對(duì)尿控功能的保護(hù)起到一定作用，而且0.5 cm的包膜組織收縮后不會(huì)形成活瓣樣組織導(dǎo)致排尿困難。因此，我們將此種技術(shù)的鈥激光剜除稱為：最大限度保留控尿功能的鈥激光前列腺剜除術(shù)。

總之，該手術(shù)方法術(shù)后無(wú)1例發(fā)生永久性尿失禁，壓力性尿失禁機(jī)率亦遠(yuǎn)小于同類手術(shù)報(bào)道，這種最大限度保留控尿功能的前列腺剜除術(shù)對(duì)控尿功能受影響小、恢復(fù)快，可為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療體驗(yàn)，值得推廣應(yīng)用。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-12-03修回日期：2016-01-27

通訊作者：王忠，主任醫(yī)師，教授.E-mail:zhongwang2010@sina.com

作者簡(jiǎn)介:谷猛(1988-)，男(漢族)，住院醫(yī)師，碩士學(xué)位.E-mail:GMgumeng@126.com

中圖分類號(hào):R697.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.007

Urinary continence after prostatectomy can be improved by modified HoLEP

GU Meng, CHEN Qi, XU Huan, CHEN Yan-bo, CAI Zhi-kang, WANG Zhong

(Department of Urology,the Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China)

ABSTRACT:Objective To explore the efficacy of modified holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) in the improvement of urinary continence after prostatectomy of benign prostate hyperplasia (BPH). Methods During Jan. 2014 and Dec. 2014, 305 BPH patients were treated with modified HoLEP. The operation time, blood transfusion, weight of the tissue enucleated, incidence of urinary incontinence and recovery were recorded. Results During the 6-month follow-up, all patients urinated fluently and had no incontinence or secondary hemorrhage. After operation, low urinary tract symptoms (LUTS), including urgency, frequency and dysuresia were significantly improved. Conclusion Modified HoLEP is safe and effective for the treatment of BPH, and it can effectively improve urinary continence of BPH patients.

KEY WORDS:benign prostate hyperplasia; holmium laser enucleation of the prostate; incontinence