后腹腔鏡與開放手術(shù)行腎部分切除術(shù)的療效比較

徐　虎,王貴榮, 張治國, 袁建林,王福利

(1.榆林市第二醫(yī)院泌尿外科，陜西榆林　719000; 2.長慶油田職工醫(yī)院外一科, 陜西西安　710201; 3.中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，陜西西安　710032)

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·臨床研究·

后腹腔鏡與開放手術(shù)行腎部分切除術(shù)的療效比較

徐虎1,王貴榮1, 張治國2, 袁建林3,王福利3

(1.榆林市第二醫(yī)院泌尿外科，陜西榆林719000; 2.長慶油田職工醫(yī)院外一科, 陜西西安710201; 3.中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710032)

摘要：目的比較后腹腔鏡與開放腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤療效及安全性。方法82例患者隨機分組，分別采用開放手術(shù)、后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤42例(A組)、40例(B組)，比較兩組患者術(shù)中術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)及腫瘤直徑、部位、分別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),A、B組手術(shù)時間分別為(128±15)min和(132±16)min(F=4.08，P>0.05)；熱缺血時間分別為(20±8)min和(30±9)min(F=6.18，P<0.05)；術(shù)中出血量分別為(137±48)mL和(68±32)mL(F=10.41，P<0.001)；術(shù)后引流量分別為(268±112)mL和(142±67)mL(F=13.10，P<0.001)；術(shù)后腸功能恢復(fù)時間分別為(61±16)h和(35±12)h(F=7.52，P<0.05)；術(shù)后住院時間分別為(8±4)d和(4±1)d(F=6.17，P<0.05)。隨訪2年，兩組患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。結(jié)論后腹腔鏡腎部分切除具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快優(yōu)點，與開放手術(shù)療效相當(dāng)。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；腎腫瘤；術(shù)后并發(fā)癥；療效比較

隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展及日趨成熟，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN)應(yīng)用于早期腎腫瘤(腫瘤直徑≤4 cm)成為安全有效的治療方式[1]。2012年6月至2014年2月施行RLPN和開放腎部分切除術(shù)(open partial nephrectomy，OPN) 治療82例腎腫瘤患者，探討RLPN的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料82例患者隨機分組，開放手術(shù)組42例行OPN，后腹腔鏡組40例行RLPN，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)及腫瘤直徑、部位、分側(cè)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。術(shù)前均行B超、CT和(或)MRI檢查，確定腫瘤大小和位置。術(shù)前臨床分期均為T1N0M0期。

1.2手術(shù)方法開放手術(shù)組：氣管內(nèi)插管全麻，健側(cè)臥位，升高腰橋，取11肋間或12肋下切口，腹膜后入路顯露腎臟及腫瘤，給予2 g肌苷快速靜脈滴注，手術(shù)過程中碎冰屑對創(chuàng)面進行局部降溫；阻斷腎動脈并開始計時，距離瘤體邊緣1 cm處將腎組織及瘤體切除，4-0可吸收線縫合集合系統(tǒng)及血管斷面。所有病例均進行快速冷凍病理檢查，確診為腎惡性腫瘤，同時確保手術(shù)切緣陰性。

后腹腔鏡手術(shù)組：氣管內(nèi)插管全麻，健側(cè)臥位，側(cè)臥位，患側(cè)向上，升高腰橋，應(yīng)用常規(guī)三孔法[2]建立腹膜后間隙，分別置入12、10、5 mm Trocar，超聲刀清理腹膜后脂肪，辨清人工后腹腔間隙解剖標(biāo)志，縱形切開腎周筋膜和腎脂肪囊，超聲刀沿腎實質(zhì)表面鈍性和銳性結(jié)合分離腎實質(zhì)與腎周脂肪之間的間隙，顯露腎腫瘤。根據(jù)腎動脈搏動打開血管鞘，充分游離暴露腎動脈。用Bulldog血管夾阻斷腎動脈并開始計時。距離瘤體邊緣1 cm用腔內(nèi)剪刀從正常腎實質(zhì)銳性切割，完整切除腫瘤組織。檢查創(chuàng)面并用雙極電凝止血。2-0可吸收線全層“8”字間斷縫合或者分別縫合腎臟髓質(zhì)和全層的免打結(jié)分層縫合法。撤除Bulldog血管夾，檢查確定腎臟創(chuàng)面及術(shù)野無活動性出血，標(biāo)本袋將切除物取出，腹膜后留置橡皮引流管1根，縫合關(guān)閉皮膚切口。

1.3觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)包括患者一般情況：年齡、性別、BMI、腫瘤直徑及位置；患者術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、熱缺血時間；術(shù)后指標(biāo)包括：術(shù)后引流管引流量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間。

2結(jié)果

82例手術(shù)均順利完成，與后腹腔鏡組相比，開放手術(shù)組術(shù)中熱缺血時間較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；后腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間均優(yōu)于開放手術(shù)組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。術(shù)后病理檢查報告：腎透明細(xì)胞癌75例,嫌色細(xì)胞癌3例，乳頭狀腎細(xì)胞癌4例，切緣均為陰性。術(shù)后隨訪24個月，復(fù)查B超、胸片及CT未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表1兩組患者一般臨床資料比較

指 標(biāo)開放手術(shù)組(n=42)后腹腔鏡組(n=40)P值年齡(歲)48.3±5.8 49.1±6.1 0.92體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)22.6±4.7 23.2±5.5 0.93腫瘤直徑(cm)2.5±1.4 2.4±1.5 0.96性別(例)0.27 男1315 女2925腫瘤部位(例)0.31 上部1210 中部1917 下部1113腫瘤分側(cè)(例)0.11 左側(cè)1716 右側(cè)2524

3討論

腹腔鏡腎部分切除術(shù)包括經(jīng)腹腔及后腹腔兩種途徑[3]。經(jīng)腹腔途徑有手術(shù)視野大、操作空間大、解剖標(biāo)識明顯、手術(shù)操作方便等優(yōu)點，但其對腹腔內(nèi)臟器、腸管干擾大，可造成腹腔污染及腹腔臟器損傷。經(jīng)后腹腔途徑入路更直接，尋找腎蒂更迅速，對腹腔內(nèi)臟器干擾少，可避免腹腔污染及腹腔臟器損傷，但其操作空間小、對腔鏡技術(shù)要求高[4]。自1993年首例RLPN以來，多中心隨訪結(jié)果顯示RLPN的療效令人滿意[5]。本組病例采用后腹腔途徑與開放手術(shù)進行比較。

腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)絕對適應(yīng)證為：孤立腎、雙腎惡性腫瘤或有腎功能不全的腎腫瘤患者；相對適應(yīng)證為：遺傳性腎癌，或同時患有可能影響腎功能的疾病如糖尿病、高血壓等腎腫瘤患者；選擇適應(yīng)證為：對側(cè)腎臟完全正常，位置表淺、以外生為主、位于腎周和直徑<4 cm的腎腫瘤[6]。本組除3例孤立腎為絕對適應(yīng)證外，均為選擇適應(yīng)證病例，偶發(fā)腎腫瘤全部都為體檢發(fā)現(xiàn)，所有患者腫瘤直徑均≤4 cm，臨床分期為T1N0M0期。FUNAHASHI等[7]分析72例行LPN和75例行OPN的腎腫瘤患者，認(rèn)為外科醫(yī)生選擇腎部分切除的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤的外生形態(tài)和與腎竇的距離，即使腫瘤體積較大也可以考慮腎腎部分切除術(shù)。

本實驗兩組對照結(jié)果顯示后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后引流管引流量、住院時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間，較開放性部分切除術(shù)有明顯優(yōu)勢。兩組手術(shù)時間無明顯差別，后腹腔鏡組熱缺血時間長于開放手術(shù)組，可能由于后腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者掌握嫻熟的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，難度大，操作空間小。隨著縫合技術(shù)訓(xùn)練，對于初學(xué)者比較困難，采用免打結(jié)分層縫合法能夠縮短手術(shù)時間[8]。盡量縮短熱缺血時間，是減輕腎臟功能損害的重要前提，阻斷腎蒂時，熱缺血時間一般控制在30 min以內(nèi)是安全的:LI等[9]回顧性分析2004～2012年94例行LPN患者和75例行機器人輔助的腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者，術(shù)后6個月和12個月檢測分腎功能，熱缺血時間大于30 min會顯著影響患腎功能。因此如估計手術(shù)時間可能超過30 min，應(yīng)適當(dāng)采取低溫技術(shù)。

參考文獻：

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[6] 那彥群,葉章群,孫穎浩，等.2014版中國泌尿外科疾病診治治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:6-7.

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-07-19修回日期：2015-09-29

基金項目：陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程項目(No.2012KTCL03-03)

通訊作者：袁建林，主任醫(yī)師.E-mail：jianliny@fmmu.edu.cn

作者簡介:徐虎(1978-)，男(漢族)，學(xué)士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系腫瘤微創(chuàng)治療. E-mail：1374012156@qq.com

中圖分類號:R737.11

文獻標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.006

Comparison of therapeutic effects between open and extraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

XU Hu, WANG Gui-rong, ZHANG Zhi-guo,YUAN Jian-lin, WANG Fu-li

(1.Department of Urology,the Second Hospital of Yulin, Yulin 719000; 2.the First Surgical Department, Changqing Oil Field Hospital, Xi’an 710201; 3.Department of Urology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

ABSTRACT:Objective To compare the clinical efficacy of extraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy with open partial nephrectomy. MethodsA total of 82 cases of renal tumors were randomly divided into two groups: 42 cases who underwent open partial nephrectomy (group A); 40 cases who received extraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (group B). The operation time, warm ischemia time, intraoperative blood loss, postoperative drainage, postoperative gastrointestinal recovery time, and postoperative hospital stay were observed. ResultsThere were no significant differences in patients’ age, gender, BMI, tumor diameter, tumor position, and tumor side (P>0.05). The operation time was (128.38±15.18) min vs. (132.40±16.09)min(F=4.08, P<0.05). The warm ischemia time was (20±8) min vs. (30±9) min(F=6.18, P<0.05). The intraoperative blood loss was (137.59±48.23)mL vs. (68.15±32.52)mL(F=10.41, P<0.001). The postoperative drainage was (268.26±112.38)mL vs.(142.18±67.24)mL(F=13.10, P<0.001). The postoperative gastrointestinal recovery time was (61.27±16.52)h vs. (35.52±12.45)h, (F=7.52, P<0.05). The postoperative hospital stay was (8.58±4.21)day vs. (4.59±1.08)day (F=6.17, P<0.05). During the follow-up of two years, no patients had local recurrence. ConclusionExtraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy has the advantage of minimal invasive, less blood loss and shorter recovery time, but the same clinical effect compared with open partial nephrectomy.

KEY WORDS:extraperitoneal laparoscope; partial nephrectomy; renal tumor; postoperative complications; efficacy comparison