房顫治療的新技術(shù)冷凍球囊消融

宋海彬　顧衛(wèi)琴

【摘要】 心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一， 在心律失常相關(guān)就診和住院中為主要病因， 與活動(dòng)能力、生活質(zhì)量、心功能以及總存活率的下降相關(guān)。目前治療方法主要有藥物、導(dǎo)管射頻消融、外科手術(shù)治療， 最近出現(xiàn)了冷凍球囊消融術(shù)， 效果較好且復(fù)發(fā)率低， 本文就冷凍球囊消融技術(shù)的應(yīng)用作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 冷凍球囊消融；心房顫動(dòng)；治療新進(jìn)展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.192

房顫為臨床上最常見(jiàn)心律失常之一， 長(zhǎng)期房顫容易引起心房血栓， 栓子脫落后可引起腦卒中等并發(fā)癥， 房顫導(dǎo)管射頻消融手術(shù)是房顫治療的首選手段， 但是其治療房顫的手術(shù)操作繁瑣， 學(xué)習(xí)曲線漫長(zhǎng)及手術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率高為該項(xiàng)技術(shù)推廣的瓶頸[1]。2012年9月12日， 在我國(guó)國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院一項(xiàng)治療房顫的新技術(shù)冷凍球囊導(dǎo)管消融成功的治愈了2例房顫患者， 為房顫的治療引進(jìn)了一個(gè)新的方法。

冷凍球囊Arctic Front 2005在歐洲獲得認(rèn)證并率先在臨床展開(kāi)應(yīng)用， 2010年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)Arctic Front上市使用， 2012年第二代冷凍球囊Arctic Front Advance相繼在歐洲和美國(guó)獲得批準(zhǔn)正式上市。2014年第二代冷凍球囊Arctic Front Advance在歐洲獲得認(rèn)證治療持續(xù)性房顫。2015年5月初， 第三代冷凍球囊Arctic Front Advance? ST率先在歐洲德國(guó)漢堡開(kāi)展應(yīng)用。全球冷凍球囊治療房顫手術(shù)例數(shù)已超過(guò)12萬(wàn)例， 應(yīng)用于全球50多個(gè)國(guó)家的5000家醫(yī)療中心。在中國(guó)， 冷凍球囊于2013年12月正式在國(guó)內(nèi)開(kāi)展應(yīng)用， 截至2015年7月， 全國(guó)已開(kāi)展手術(shù)1800多例。國(guó)內(nèi)開(kāi)展冷凍球囊消融術(shù)治療房顫的中心有阜外心血管病醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院等40多家醫(yī)院。

1 冷凍球囊消融技術(shù)的原理

冷凍球囊消融的原理為在目標(biāo)消融部位引進(jìn)裝配有液態(tài)制冷劑的球囊導(dǎo)管， 利用制冷劑引起低溫把目標(biāo)消融部位的細(xì)胞組織凍傷、凍死， 在一定的時(shí)間限制內(nèi)（1 min）， 當(dāng)溫度降至-32～-28℃時(shí)產(chǎn)生可逆性組織損傷（“冷凍標(biāo)測(cè)”）， 在<-68℃時(shí)產(chǎn)生不可逆組織損傷（“冷凍消融”）[2]。冷凍損傷機(jī)制包括直接細(xì)胞損傷和血管介導(dǎo)的組織損傷， 其相關(guān)細(xì)胞壞死機(jī)制復(fù)雜且有爭(zhēng)議， 但主要包括即刻效應(yīng)和遲發(fā)效應(yīng)， 后者決定損傷的大小。研究表明， 與射頻能源相比， 冷凍消融技術(shù)不破壞正常組織結(jié)構(gòu)， 保留了組織細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)， 同時(shí)減少心內(nèi)膜表面的損傷和附壁血栓形成， 因而理論上大大降低了血栓形成、肺靜脈狹窄、心房食管瘺的風(fēng)險(xiǎn)[3]， 該手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)射頻消融術(shù)時(shí)間縮短， 使醫(yī)生和患者“吃線”時(shí)間明顯縮短， 且因球囊導(dǎo)管頭端粘附于靶組織上， 無(wú)導(dǎo)管移位的發(fā)生， 進(jìn)一步提高了安全性。另一方面， 可在無(wú)麻醉狀態(tài)下進(jìn)行冷凍消融手術(shù)， 故該手術(shù)尤其適用于疼痛敏感患者及疼痛易誘發(fā)迷走反射的患者。

2 冷凍球囊系統(tǒng)的組成及分類(lèi)

2. 1 冷凍球囊系統(tǒng)的組成 冷凍球囊系統(tǒng)包括：冷凍球囊（目前有兩種尺寸：23 mm和28 mm）， 其為10.5F 的可控球囊導(dǎo)管， 將其送入左房， 通過(guò)15F 的可調(diào)控型導(dǎo)管鞘（最大可打135°彎）， 外連冷凍消融儀。用于支撐導(dǎo)引的導(dǎo)引鋼絲或環(huán)狀電極導(dǎo)管， 可通過(guò)冷凍球囊導(dǎo)管中央腔置入， 便于實(shí)時(shí)觀察肺靜脈電位。所用冷凍劑為壓縮的N2O， 通過(guò)氣化使周?chē)M織熱量下降， 在球囊近端的中央桿上， 有熱電偶監(jiān)測(cè)球囊溫度[4]。

2. 2 冷凍球囊系統(tǒng)的分類(lèi) 國(guó)內(nèi)目前采用的冷凍球囊為第一代冷凍球囊。以Medtronic公司的Arctic Front冷凍球囊為例， 第一代冷凍球囊Arctic Front（Medtronic， Inc.） 內(nèi)有4 個(gè)噴射頭， 其靠近球囊的遠(yuǎn)端， 在球囊的赤道至遠(yuǎn)端回歸線形成環(huán)狀的最大冷凍區(qū)域， 頂端冷凍效果較小。二代球囊Arctic Front Advance（Medtronic， Inc.） 外形與一代球囊相同， 球囊的冷凍劑噴射頭改進(jìn)為8 個(gè)， 其分布到更遠(yuǎn)端的位置， 增強(qiáng)了冷卻范圍及冷卻效果， 使球囊的遠(yuǎn)端甚至頂部都達(dá)到有效均一的冷凍效果[5]。

3 冷凍球囊的適應(yīng)證及并發(fā)癥

3. 1 冷凍球囊的適應(yīng)證 肺動(dòng)脈是房顫消融的重要靶點(diǎn)， 是房顫消融的基礎(chǔ)。第一代冷凍球囊主要用于肺靜脈電隔離， 對(duì)陣發(fā)性房顫效果較好。國(guó)內(nèi)外術(shù)者用冷凍球囊對(duì)左房頂部和后壁的線性消融也進(jìn)行了積極的嘗試。有學(xué)者對(duì) 346 例有癥狀的、藥物不能夠控制的房顫患者進(jìn)行了冷凍消融隔離肺靜脈， 其中陣發(fā)性的房顫293 例， 持續(xù)性的房顫53 例。結(jié)果， 74%的陣發(fā)性的房顫術(shù)后維持了竇性心律， 而持續(xù)性房顫患者僅 42%維持了竇性心律[6]。Linhart等[7]比較冷凍球囊導(dǎo)管與射頻消融導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫， 盡管冷凍球囊治療組的房顫復(fù)發(fā)率有非常顯著性的下降趨勢(shì)， 但兩者6個(gè)月無(wú)房顫復(fù)發(fā)率沒(méi)有顯著差別（冷凍球囊組為55%， 射頻消融組為45%）。Kojodjojo等 [8]的一項(xiàng)應(yīng)用冷凍球囊和射頻消融治療陣發(fā)性房顫后隨訪12個(gè)月的研究亦得到同樣的結(jié)論（分別為77%和72%）。Verma等[9]報(bào)道冷凍球囊治療陣發(fā)性房顫長(zhǎng)期（中位數(shù)30個(gè)月）無(wú)房顫復(fù)發(fā)率達(dá)到61.6%， 以上數(shù)據(jù)證明了冷凍球囊治療陣發(fā)性房顫的效果與射頻消融術(shù)相當(dāng)， 但并發(fā)癥的發(fā)生率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于射頻消融。但是冷凍球囊專(zhuān)門(mén)針對(duì)肺動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)， 主要用于肺靜脈隔離， 對(duì)合并典型心房撲動(dòng)（房撲）、非肺靜脈起源觸發(fā)病灶， 只能采取其他消融導(dǎo)管， 不適合心房基質(zhì)改良， 對(duì)于持續(xù)性房顫及部分陣發(fā)性房顫單獨(dú)使用效果有限[10]。

3. 2 并發(fā)癥 傳統(tǒng)射頻消融術(shù)通過(guò)破壞組織結(jié)構(gòu)的完整性達(dá)到組織損傷的目的， 容易發(fā)生肺靜脈狹窄、血栓形成和栓塞、心包壓塞、心房食管瘺等并發(fā)癥。冷凍能量較射頻能量更安全， 冷凍能量形成的組織損傷內(nèi)部纖維化更均勻， 邊界更清晰， 且不引起高溫效應(yīng)相關(guān)的焦痂、氣化爆裂及膠原變性攣縮， 更能保留組織結(jié)構(gòu)完整性、內(nèi)皮損傷輕， Tse等[11]最近的研究表明在冷凍消融過(guò)程中， 雖可出現(xiàn)膠原的激活但觀察不到持續(xù)的血小板激活， 且消融部位細(xì)胞表面相對(duì)平滑光整， 說(shuō)明冷凍消融降低了血栓的附著幾率。

冷凍球囊導(dǎo)管的主要并發(fā)癥為膈神經(jīng)麻痹， 臨床手術(shù)中發(fā)生率約6%（3%～11%）， 且多為可逆性[12]。且通過(guò)操作可降低并發(fā)癥的發(fā)生， 記錄膈肌運(yùn)動(dòng)電位圖可以更早期更敏感的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[13]。冷凍球囊消融圍手術(shù)期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為0.3%， 腹股溝并發(fā)癥1.8%， 心臟壓塞0.6%。冷凍球囊消融較少發(fā)生有癥狀的肺靜脈狹窄（0.17%） 和心房食道瘺[14]， 心房食道瘺僅有一些個(gè)案報(bào)道。

4 冷凍球囊導(dǎo)管術(shù)后復(fù)發(fā)率

Neumann 等[12]報(bào)道163 例陣發(fā)性房顫患者單次冷凍消融治療后隨訪5年， 成功率為53%， 而術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)明顯， 這與射頻消融治療房顫的隨訪結(jié)果相似。左心房擴(kuò)大術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?.8 倍， 故左心房?jī)?nèi)徑是預(yù)測(cè)冷凍球囊治療陣發(fā)性房顫患者失敗的主要預(yù)測(cè)因素。因此， 左心房?jī)?nèi)徑值應(yīng)作為篩選冷凍消融治療的重要參數(shù)， 而冷凍球囊消融術(shù)后復(fù)發(fā)再行射頻消融安全有效， 且再次行射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率低于冷凍球囊導(dǎo)管消融。

5 小結(jié)

冷凍球囊導(dǎo)管消融技術(shù)較之傳統(tǒng)射頻消融術(shù)具有操作方便簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)周期短、操作時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 比較適合基層醫(yī)院開(kāi)展， 但其本身有一定的局限性， 適應(yīng)證偏窄， 隨著該技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及改進(jìn)， 該技術(shù)的適應(yīng)證會(huì)越來(lái)越廣泛。

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[收稿日期：2016-03-14]