夜間陣發(fā)性呼吸困難患者N末端B型鈉尿肽原的變化及其影響因素

張美娟

(天津市海河醫(yī)院 心臟內(nèi)科，天津300350)

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夜間陣發(fā)性呼吸困難患者N末端B型鈉尿肽原的變化及其影響因素

張美娟*

(天津市海河醫(yī)院 心臟內(nèi)科，天津300350)

摘要：目的探討夜間陣發(fā)性呼吸困難患者N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)的變化及其影響因素。方法住院患者227例，冠狀動脈性心臟病145例，風濕性心臟病14例，甲亢性心臟病14例，慢性阻塞肺疾病23例，尿毒癥18例，焦慮狀態(tài)13例，分別檢測NT-proBNP水平。結(jié)果尿毒癥組NT-proBNP水平(24113.4±14178.41pg/ml)高于冠狀動脈性心臟病組(7051.90±7667.19 pg/ml)，風濕性心臟病組(1172.82±867.97 pg/ml)及甲亢性心臟病組(1048.40±707.29 pg/ml)NT-proBNP水平低于冠狀動脈性心臟病組而高于慢性阻塞肺疾病組(235.65±247.05 pg/ml)，焦慮狀態(tài)組(37.34±10.75 pg/ml)低于其余各組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，風濕性心臟病組與甲亢性心臟病組NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。冠狀動脈性心臟病組血紅蛋白濃度與NT-proBNP水平呈負相關(guān)，肌酐、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I及中性粒細胞比例等成正相關(guān)(P<0.05)，結(jié)論夜間陣發(fā)性呼吸困難可由多種疾病引起，測定NT-proBNP水平有助于鑒別診斷，同時其水平受多種因素影響。

關(guān)鍵詞：N末端B型鈉尿肽原；夜間陣發(fā)性呼吸困難；鑒別診斷

(Chin J Lab Diagn,2016,20:0937)

N末端B型鈉尿肽源(NT-proBNP)是由心臟細胞分泌的神經(jīng)激素之一，順應心臟壓力增加以及心腔順應性擴張而分泌增加，廣泛應用于心源性呼吸困難與慢性阻塞性肺病的鑒別診斷以及心功能水平的評價中，夜間陣發(fā)性呼吸困難是門急診患者常見就診原因并因此住院診治，夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心功能不全最主要癥狀之一，可見于心源性疾病，如冠狀動脈性心臟病、風濕性心臟病、甲亢性心臟病，亦可見于其它疾病，如慢性阻塞性肺疾病、尿毒癥、焦慮等。本文觀察了2014年1月至2015年6月心臟內(nèi)科住院患者，伴有夜間陣發(fā)呼吸困難的不同原因夜間陣發(fā)性呼吸困難NT-proBNP濃度的變化并探討其臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1冠狀動脈性心臟病組(coronaryheartdisease，CHD)診斷冠狀動脈性心臟病 心功能Ⅳ級(NYHA分級)，共145例，男性68例，女性77例，年齡(62.35±10.90)歲，排除瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌疾病、急性心肌梗死、惡性腫瘤及肌酐超過正常范圍者。

1.1.2風濕性心臟病組病病(rheumaticheartdisease，RHD)診斷風濕性心臟病 心功能IV級(NYHA分級)，共14例，其中男性4例，女性10例，年齡(63.00±10.52歲)。排除冠狀動脈性心臟病、先天性心臟病、心肌疾病、惡性腫瘤及肌酐超過正常范圍者。

1.1.3甲亢性心臟病組(ThyroidHeartDisease，THD)診斷甲亢性心臟病 心功能IV級(NYHA分級)，共14例，其中男性6例，女性8例，年齡(66.57±11.85歲)。排除冠狀動脈性心臟病、先天性心臟病、心肌疾病、惡性腫瘤及肌酐超過正常范圍者。

1.1.4慢性阻塞肺疾病組(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)診斷慢性阻塞肺疾病，共23例，其中男性10例，女性13例，年齡(67.45±12.17歲)。排除冠狀動脈性心臟病、惡性腫瘤及肌酐超過正常范圍者。

1.1.5慢性腎功不全(尿毒癥期)組(ChronicRenalFailure，CRF)診斷慢性腎功不全(尿毒癥期)，共18例，其中男性10例，女性8例，年齡(60.11±13.58歲)。排除冠狀動脈性心臟病、慢性阻塞肺疾病、惡性腫瘤者。

1.1.6焦慮狀態(tài)組(anxietydisorders，AD)診斷焦慮狀態(tài)，共13例，其中男性5例，女性8例，年齡(59.71±10.57歲)。行冠脈造影排除冠狀動脈性心臟病、行肺功能檢查排除慢性阻塞肺疾病、行甲狀腺功能檢查排除甲狀腺功能亢進、排除肌酐超過正常范圍者。

1.2方法

1.2.1標本的收集和保存各組病人均于入院當天采集靜脈血3ml，所有患者均常規(guī)檢查血常規(guī)，生化，心電圖、心臟彩色多普勒超聲、胸部影像學檢查等資料。

1.2.2NT-proBNP的測定2NT-proBNP采用美國Roche公司試劑,含多克隆抗體能識別NT-proBNP上的抗原決定簇。采用電化學發(fā)光免疫學方法(Elecsys)體外定量檢測人血清中的NT-proBNP。測定的線性范圍為5-35000pg/ml。

2.1統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

由表1可以看出，尿毒癥組NT-proBNP水平(24113.4±14178.41pg/ml)高于冠狀動脈性心臟病組(7051.90±7667.19pg/ml)，風濕性心臟病組(1172.82±867.97pg/ml)及甲亢性心臟病組(1048.40±707.29pg/ml)NT-proBNP水平低于冠狀動脈性心臟病組而高于慢性阻塞肺疾病組(235.65±247.05pg/ml)，焦慮狀態(tài)組NT-proBNP水平(37.34±10.75pg/ml)低于其余各組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，風濕性心臟病組與甲亢性心臟病組NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1　各組間NT-proBNP水平比較

注：與CHD組比較aP<0.05;與RHD組比較bP<0.05;與THD組比較cP<0.05；與COPD組比較dP<0.05；與CRF組比較eP<0.05。

由表2可以看出，冠狀動脈性心臟病組血紅蛋白濃度與NT-proBNP水平呈負相關(guān)(P<0.05)，肌酐、尿素氮、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I及中性粒細胞比例等呈正相關(guān)(P<0.05)，年齡、高血壓分級、心房纖顫、白細胞計數(shù)與NT-proBNP水平未見顯著相關(guān)關(guān)系。

表2　　　　冠狀動脈性心臟病組NT-proBNP

3討論

夜間陣發(fā)性呼吸困難臨床常見癥狀之一，患者表現(xiàn)為已入睡后突然因為憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，大多于端坐休息后可自行緩解。常見于急性左心功能衰竭者，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。其發(fā)生機制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素。該癥狀常見于各種原因?qū)е碌男牧λソ撸ü跔顒用}性心臟病、風濕性心臟病、甲亢性心臟病等，亦可見于多種其它常見疾病包括慢性阻塞性肺疾病、尿毒癥、焦慮等。

BNP/NT-proBNP具有多種生理功能如利尿、擴張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)興奮[1]等。NT-proBNP與BNP來源相同，具有同等的反映心臟容量負荷、壓力負荷的能力，NT-proBNP與BNP的半衰期分別為60-120min與20min，前者血漿濃度較高，更靈敏，個體內(nèi)變異小，幾乎無晝夜變化，血清與血漿的體外穩(wěn)定性良好，與重組BNP等藥物無交叉反應。更適于實驗室檢測[2]。BNP/NT-proBNP是左室舒張末期壓力的可靠指標，與心力衰竭嚴重程度相關(guān)，反映左心室功能，是心室超負荷時最敏感、最特異的指標之一[3]。在本實驗中冠狀動脈性心臟病組NT-proBNP水平顯著高于正常水平，

目前研究發(fā)現(xiàn)有多種心臟以外的疾病亦可引起血漿鈉尿肽水平的升高包括各種急慢性肺疾病或肺動脈高壓[4]、膿毒癥[5]、甲亢[6]等。其中肺動脈高壓、右心室負荷增加時，可導致代償性分泌BNP增多。GutteH等研究顯示應用聚苯乙烯微粒誘導的肺栓塞大鼠模型中，右心室BNP基因表達增高，而左心房左心室BNP基因表達降低，血漿BNP水平升高[7]。慢性阻塞肺疾病患者BNP水平較對癥組增高，伴有肺心病者進一步增高，本實驗中慢性阻塞肺疾病組NT-proBNP水平高于焦慮患者。

風濕性心臟病患者由于二尖瓣狹窄和或關(guān)閉不全導致左心房擴大，晚期合并右心房及右心室擴大。既往研究顯示，在風濕性心臟瓣膜病中，NT-proBNP水平隨NYHA分級的增高而增高[8，9]。說明NT-proBNP越高，心功能越差。但亦有研究發(fā)現(xiàn)在中重度二尖瓣反流的患者中即使是伴隨左心室收縮末期容量的顯著增加,其鈉尿肽水平仍可能在正常范圍內(nèi)[10]。本實驗中風濕性心臟病組NT-proBNP水平增高程度低于冠狀動脈性心臟病組，分析其原因可能與其心衰發(fā)病機制不同有關(guān):鈉尿肽的升高主要是由左心室舒縮功能障礙引起的，風濕性心臟瓣膜病以右心功能不全為主,冠心病左右心均可能累及且可以同時出現(xiàn)舒張功能不全和(或)收縮功能不全，因此常常右心功能不全時鈉尿肽的升高低于左心功能不全，與本實驗結(jié)果相符。

有報道甲狀腺毒癥患者血漿BNP水平增高，這些增高可能不是由于甲狀腺毒癥本身而是繼發(fā)的心血管改變，如常常并發(fā)于甲狀腺毒癥的慢性心力衰竭或心房纖顫。測定130例甲狀腺毒癥患者BNP水平與心力衰竭程度及甲狀腺功能進行相關(guān)分析，37例正常人群作為對照。甲亢患者血清BNP水平顯著高于正常對照組，并且與血清游離T4、游離T3水平相關(guān)。在未治療的Grave’s病伴有心力衰竭或房顫的患者血清BNP水平顯著增高。在甲狀腺功能標準化后，70.5%的Grave’s病患者的血漿BNP水平是被正常化。在甲狀腺功能正常狀態(tài)下BNP水平依賴于心力衰竭的存在，而不是在于甲狀腺激素水平或心房纖顫。這些數(shù)據(jù)說明心血管狀況是血漿BNP水平在甲狀腺毒癥患者中升高的主要因素，而甲狀腺毒癥本身是一個獨立且次要的因素。因此，在甲狀腺毒癥患者測定血漿BNP水平可用于對心力衰竭狀況的監(jiān)測[6]。在本實驗中，甲亢性心臟病患者由于心力衰竭的存在，其NT-proBNP水平增高，且高于慢性阻塞肺疾病組及焦慮組。

尿毒癥患者嚴重水鈉潴留，導致心臟容量處于超負荷狀態(tài)，導致NT-proBNP分泌顯著增加，同時由于腎小球濾過率的降低，其清除率降低，導致NT-proBNP水平進一步增高，本實驗結(jié)果提示尿毒癥患者NT-proBNP水平顯著增高，顯著高于其余各組。

焦慮患者可伴隨多種臨床表現(xiàn)，亦可表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難樣癥狀，經(jīng)臨床檢查排除心肺器質(zhì)性病變，因患者無心肺器質(zhì)性病變，故NT-proBNP水平顯著低于其余各組，且均在正常范圍內(nèi)。

對冠狀動脈性心臟病組NT-proBNP水平及其相關(guān)因素做相關(guān)分析，提示NT-proBNP水平與肌酐水平呈正相關(guān)，既往報道NT-proBNP與腎臟肌酐清除率有關(guān)，其清除率隨腎臟肌酐清除率的下降而降，此結(jié)果提示即使肌酐仍在正常范圍內(nèi)，伴隨腎功能的下降，NT-proBNP清除率降低，NT-proBNP水平進一步增高。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌酐蛋白I、肌紅蛋白均為心肌損傷標記物，隨NT-proBNP的增高而增高，提示心力衰竭患者心肌微小損傷的存在。

感染及貧血均為心力衰竭的常見誘因，本實驗結(jié)果提示NT-proBNP與中性粒細胞比例呈正相關(guān)，與血紅蛋白濃度呈負相關(guān)，隨感染及貧血的加重導致心功能惡化。

NT-proBNP是反應心力衰竭程度的敏感指標，夜間陣發(fā)性呼吸困難是臨床常見就診原因之一，不同病因NT-proBNP水平存在差異，測定NT-proBNP有助于夜間陣發(fā)性呼吸困難病因的鑒別診斷并了解心功能狀態(tài)，但其鑒別診斷不依賴于NT-proBNP測定，同時其水平可能受到多種因素的影響。

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基金項目：天津市衛(wèi)生局課題(編號：04KZ07)

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)06-0937-04

中圖分類號：R56

文獻標識碼：A

作者簡介：張美娟(1983-)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向，心血管內(nèi)科。

(收稿日期：2015-10-25)

TheConcentrationofNterminalBTypeNatriureticPeptide(NT-proBNP)inParoxysmalNocturnalDyspneaPatientsandItsRelatedFactors

ZHANG Mei-juan.

(Cardiology Department,Tianjin Haihe Hospital,Tianjin 300350,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the concentration of N terminal B type natriuretic peptide (NT-proBNP) in paroxysmal nocturnal dyspnea patients with different causes and to analyze the related factors.MethodsA total of 227 cases of hospitalized patients were collected,145 cases of coronary heart disease,14 cases of rheumatic heart disease,14 cases of hyperthyroid heart disease,23 cases of chronic obstructive pulmonary disease,18 cases of uremia,13 cases of anxiety，NT-proBNP levels were measured.ResultsThe NT-proBNP level of uremia group was higher than the coronary heart disease group(24113.4±14178.41 pg/ml vs7051.90±7667.19 pg/ml),The NT-proBNP levels of hyperthyroid heart disease group(1048.40±707.29 pg/ml) and rheumatic heart disease group(1172.82±867.97 pg/ml)were lower than coronary heart disease group，but higher than chronic obstructive pulmonary disease group (235.65±247.05 pg/ml),the NT-proBNP level of anxiety group (37.34±10.75 pg/ml) was lower than other groups,The differences were significant (P<0.05),there was no significant difference of NT-proBNP levels between rheumatic heart disease group and hyperthyroid heart disease group (P>0.05).There was negative correlation between NT-proBNP and hemoglobin in coronary heart disease group,there were positive correlations among levels of NT-proBNP and creatinine,creatine kinase,creatine kinase MB isoenzyme,myoglobin,troponin I and neutrophil cell percentage(P<0.05).ConclusionThere were different causes of paroxysmal nocturnal dyspnea,NT-proBNP detection play a certain role in differential diagnosis,which level was affected by many factors.

Key words:NT-proBNP;Paroxysmal Nocturnal Dyspnea;Differential Diagnosis