家庭無創(chuàng)機械通氣對穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效觀察

楊　婕，蔡元萍，胡建武，盧橋發(fā)

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院呼吸內(nèi)科,武漢 430033)

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家庭無創(chuàng)機械通氣對穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效觀察

楊婕，蔡元萍，胡建武，盧橋發(fā)△

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院呼吸內(nèi)科,武漢 430033)

[摘要]目的評估長期家庭無創(chuàng)正壓機械通氣治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的療效。方法將42例經(jīng)住院治療后處于重度COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭穩(wěn)定期患者分為長期家庭無創(chuàng)正壓機械通氣(HNIPPV)+常規(guī)治療組(觀察組22例)和常規(guī)治療組(對照組20例)。隨訪治療1年后，比較兩組患者的動脈血氣、肺功能、6 min步行距離(6MWD)、呼吸困難評分、焦慮評分、1年內(nèi)病情惡化住院次數(shù)等6項指標(biāo)。結(jié)果治療1年后，觀察組動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、6MWD、呼吸困難評分、焦慮評分、1年內(nèi)病情惡化住院次數(shù)均改善，觀察組較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療1年后肺功能指標(biāo)[用力肺活量(FVC)及一秒用力呼氣容積(FEV1)]均有所下降，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療1年期間無死亡病例或其他原因退出病例。結(jié)論HNIPPV治療可以改善重度COPD患者呼吸衰竭，減少急性加重次數(shù)，改善血氣指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，對于重度穩(wěn)定期COPD合并高碳酸血癥患者是一種有效的治療手段。

[關(guān)鍵詞]肺疾病，慢性阻塞性；家庭無創(chuàng)正壓機械通氣；血氣指標(biāo)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見多發(fā)病，在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)高發(fā)病率及高病死率，而戒煙和長期氧療是現(xiàn)有被證實能提高COPD合并低氧血癥患者生存率僅有的有效手段[1]。為觀察長期家庭無創(chuàng)正壓機械通氣(HNIPPV)技術(shù)在COPD穩(wěn)定期患者中的治療效果，本研究選取了42例重度COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭穩(wěn)定期患者，其中22例患者進(jìn)行長期HNIPPV治療及一般常規(guī)治療，另外20例患者進(jìn)行一般常規(guī)治療。對其進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院呼吸科2011年5月至2013年11月住院患者42例。所有患者均經(jīng)住院治療后進(jìn)入重度COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭穩(wěn)定期。入選標(biāo)準(zhǔn)參照2011版COPD診療規(guī)范中診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)。此外還需排除合并如下疾?。?1)彌漫性肺間質(zhì)性疾??；(2)嚴(yán)重肺大泡、氣胸及縱隔氣腫；(3)神經(jīng)肌肉疾??；(4)血管炎性疾?。?5)結(jié)締組織疾病及腫瘤。所有患者均按要求戒煙，經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定后出院。其中22例患者可以接受HNIPPV治療及其他一般治療，設(shè)為觀察組，另外20例患者因經(jīng)濟原因或無法耐受等其他原因拒絕接受長期HNIPPV治療，但選擇堅持一般常規(guī)治療，設(shè)為對照組。觀察組22例，男14例，女8例，年齡50～72歲，平均(64±8)歲。對照組20例患者，男11例，女9例，年齡52～70歲，平均(62±9)歲。兩組患者入組前基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組患者均采用常規(guī)治療，包括持續(xù)低流量吸氧(2 L/min)，常規(guī)吸入β2受體激動劑、抗膽堿藥物及糖皮質(zhì)激素治療，服用抗氧化劑及祛痰劑。觀察組患者在此治療基礎(chǔ)上加用長期HNIPPV治療，即給予鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣，儀器全部為偉康公司的BiPAP呼吸機。鼻罩或者口鼻罩選擇依據(jù)患者自身鼻型及呼吸機治療的配合情況，保持患者佩戴舒適性及不漏氣，同時防止鼻面部皮膚損傷。呼吸機使用時注意濕化防止口鼻咽部干燥，告知患者間歇主動咳嗽，保持排痰通暢，避免反流誤吸及胃腸脹氣[2]。氧流量為2～4 L/min，通氣模式為自主觸發(fā)/時間切換(S/T)模式，呼吸頻率12～18次/分鐘，吸氣壓力一般為14～18 cm H2O，最高為20 cm H2O，呼氣壓力一般為4 cm H2O。使用過程中，密切觀察患者呼吸困難癥狀、胸腹運動及呼吸機配合情況、血氧飽和度等指標(biāo)，逐步調(diào)節(jié)氧流量，調(diào)整呼吸機相關(guān)參數(shù)直至患者適應(yīng)呼吸機治療，癥狀改善，血氧飽和度大于或等于90%[3]。每天機械通氣時間為8～10 h，治療前及治療早期對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免恐懼，從而更好地配合治療。出院前要保證每位患者及家屬能正確熟練使用呼吸機，完善呼吸機使用的操作培訓(xùn)工作。

表1　兩組患者治療前后各項指標(biāo)比較±s)

續(xù)表1　兩組患者治療前后各項指標(biāo)比較±s)

1.2.2觀察指標(biāo)(1)動脈血氣指標(biāo)：在穩(wěn)定期內(nèi)測定動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及動脈血氧分壓(PaO2)。提前安排檢查時間，對照組停止吸氧，觀察組脫機1 h后安靜狀態(tài)；(2)肺功能指標(biāo)：在穩(wěn)定期內(nèi)測定用力肺活量(FVC)及一秒用力呼氣容積(FEV1)；(3)穩(wěn)定期6 min步行距離(6MWD)：采用《六分鐘步行測驗及其臨床應(yīng)用》中的標(biāo)準(zhǔn)方案[4]；(4)呼吸困難評分：采用呼吸困難量表評分[5]；(5)焦慮評分：采用醫(yī)院內(nèi)焦慮抑郁情緒表進(jìn)行評分；以上檢測指標(biāo)均在入組前及治療1年后復(fù)測1次，復(fù)測時患者均為COPD穩(wěn)定期。(6)住院次數(shù)：統(tǒng)計1年內(nèi)因COPD急性加重住院次數(shù)，若有患者出現(xiàn)死亡，則視為退出病例。兩組患者均于出院后2周進(jìn)行電話隨訪，1月開始門診隨訪，隨訪內(nèi)容主要詢問患者臨床癥狀改善情況、基本體檢、呼吸機使用情況、有無不良反應(yīng)及相關(guān)問題咨詢。每3月1次門診隨訪，復(fù)查評估相關(guān)指標(biāo)。告知患者治療期間隨時電話溝通，及時了解病情變化，解決呼吸機使用相關(guān)問題。

2結(jié)果

觀察組與對照組患者入組前比較，動脈血氣指標(biāo)(PaCO2及PaO2)、肺功能指標(biāo)(FVC及FEV1)、6MWD、呼吸困難評分、焦慮評分、1年內(nèi)病情惡化住院次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療1年后，觀察組PaCO2、呼吸困難評分、焦慮評分、1年內(nèi)病情惡化住院次數(shù)均下降，PaO2、6MWD均增高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組及對照組患者治療1年后肺功能指標(biāo)(FVC及FEV1)均下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.336、7.417、8.320、10.971，P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療1年期間均無死亡病例或其他原因退出病例，見表1。

3討論

HNIPPV已廣泛應(yīng)用于COPD急性加重期合并呼吸衰竭的治療[6]，但對于穩(wěn)定期重度COPD合并慢性呼吸衰竭患者仍存在一些爭議，多項研究表明[7-9]應(yīng)用NIPPV可以改善后者日間血氣分析指標(biāo)、增加氣體交換、糾正肺泡低通氣、改善夜間快動眼睡眠期的低氧血癥及低通氣，增加呼吸中樞對高碳酸血癥的敏感性，這與本研究HNIPPV治療組1年后血氣分析指標(biāo)較前改善結(jié)論一致。但也有研究[10]提示，NIPPV不能改善穩(wěn)定期COPD患者的血氣分析指標(biāo)，考慮可能是通氣壓力水平較低及對疾病的干預(yù)時機不同所致，因此對于穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，建議盡早行NIPPV，且更支持高壓力水平的機械通氣。

COPD患者由于長期反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞導(dǎo)致肺功能呈進(jìn)行性下降[11]。多項研究表明[12]NIPPV治療雖不能逆轉(zhuǎn)肺功能的下降，但可以延緩肺功能下降的速度，還有研究表明,可輕度增高FEV1。本研究兩組患者治療后肺功能均有不同程度下降，未提示NIPPV治療對患者肺功能的明顯影響，考慮可能與通氣壓力及治療時機的選擇有關(guān)；但HNIPPV治療組患者呼吸困難程度評分、焦慮評分、6MWD均明顯改善、隨訪一年患者急性加重住院次數(shù)明顯減少，這與早前的研究結(jié)論一致[13]。

HNIPPV治療在穩(wěn)定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用價值不容低估，因早前應(yīng)用指針不統(tǒng)一，研究標(biāo)準(zhǔn)各異，導(dǎo)致研究結(jié)論不一致。目前專家推薦的適應(yīng)證：(1)PCO2≥55 mm Hg；(2)PCO2≥55 mm Hg，伴夜間低氧血癥，SO2≤88%(吸氧2 L/min，吸氧5 min后)；(3)PCO250～54 mm Hg，因Ⅱ型呼吸衰竭反復(fù)住院(半年內(nèi)住院2次以上)[14]。其次更支持高壓力水平的NIPPV，且建議盡早使用。同時因其使用時間較長，患者的依從性、長期應(yīng)用的并發(fā)癥及防治工作難以保證，這也需要今后進(jìn)一步的研究解決。本研究中也存在樣本量較小，隨訪時間短等不足之處，尚需要進(jìn)一步行大樣本多中心隨機對照研究。

綜上所述，HNIPPV治療可以改善重度COPD患者呼吸衰竭，延緩肺功能下降，提高生活質(zhì)量，減少急性加重次數(shù)，對于重度穩(wěn)定期COPD合并高碳酸血癥患者是一種有效的治療手段。

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The effect of long term home non-invasive positive pressure ventilation in patients with stable severe chronic obstructive pulmonary disease

Yang Jie,Cai Yuanping,Hu Jianwu,Lu Qiaofa△

(DepartmentofRespiratory,theAffiliatedPuaiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430034,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect of long term home non-invasive positive pressure ventilation(HNIPPV) in stable severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD).MethodsForty-two patients with stable severe COPD after hospital discharge were divided into 2 groups:The observation group (conventional treatment+HNIPPV,22 patients) and control group (conventional treatment,20 patients).Parameters before and after one year follow-up observation were compared,which includes arterial bloods gases,lung function test,6-min walking distance(6MWD),dyspnea grade,scoring for emotional disorders,the hospitalization rates.ResultsPaCO2,PaO2,6MWD,dyspnea grade,scoring for emotional disorders,the hospitalization rates improved after one year in the observation group (P<0.05).There were no significance of FVC and FEV1 between the two groups after one year.There were no patients who were dead or exited with other reason after one year in the two groups.ConclusionLong term HNIPPV could decrease exacerbations,respiratory failure and increase life quality,this therapy is effective and safe for patients with stable severe COPD.

[Key words]pulmonary disease,chronic obstructive;home non-invasive positive pressure ventilation;blood gas index

作者簡介：楊婕(1982-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事慢性阻塞性肺疾病、肺部感染性疾病的研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel:13971319965；E-mail:331078687@qq.com。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.025

[中圖分類號]R563.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)17-2377-03

(收稿日期：2015-11-18修回日期：2016-01-26)